Патофизиология и мониторинг отека легких Др. В.В. Кузьков, PhD Северный государственный медицинский университет, Архангельск Зачем это нужно? • • • • • Зачем тратить время на обсуждение синдрома? Широко распространен Иногда развивается непредсказуемо Имеет физикальные признаки Ассоциируется с угрозой для жизни больного Частый компонент ОПЛ и ОРДС Отек и летальность % 100 Летальность 90 n=81 80 70 60 50 40 30 20 4-6 6-8 8-10 10-12 12-16 16-20 >20 ВСВЛ (мл/кг МТ) Возрастание сосудистой проницаести один из ведущих патофизиологических механизмов критических состояний? % 100 Так же и с другими показателями… Летальность 90 80 70 60 50 40 30 20 4-6 6-8 8-10 10-12 12-16 16-20 >20 Лактат (ммоль/кг) Пока мы не можем влиять на проницаемость… Лактат образуется в легких при ОПЛ Не можем контролировать пусковой фактор, но можем мониторировать эффективность терапии??? Мониторинг отека? Eisenberg PR et al. Am Rev Resp Dis 1987;136:662-668 Mitchell et al. Am Rev Resp Dis 1992;145:990-998 Дней ИВЛ Дней в ОИТ * * n=101 22 сут 15 сут КСГ 9 сут ВСВЛ КСГ 7 сут ВСВЛ Значение • Нередко – частное отражение синдрома глобальной капиллярной утечки (шок) • Может быть рассмотрен наряду с другими современными прогностическими маркерами (огромное количество) • Может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии • Измерение (квантизация) отека – влияние на выживаемость? НО: Влияет ли измерение и/или раннее выявление отека на выживаемость? Что может мешать нам, реализовать это? ПАТОФИЗИОЛОГИЯ (1) Часто слышим про альвеолы и эндотелиоциты… Структурно организованы проще чем интерстиций? ПАТОФИЗИОЛОГИЯ (2) Фильтрация жидкости: свободная и клеточная (?) Должна происходить происходит в норме!!! ПАТОЛОГИЯ: • Увеличение поступления • Уменьшение отвода (лимфатический дренаж) • Нарушение распределения в интерстиции (разлив полноводной реки) На ранней стадии накопление жидкости в интерстиции может не оказывать влияния на оксигенацию: Жидкость накапливается в «негазообменной» зоне или изменяется легочной кровоток? ПАТОФИЗИОЛОГИЯ (4) ЖИДКОСТНЫЙ БАЛАНС ЛЕГКИХ = Qтот. – Qлимф. + клеточная инфильтрация КЛАССИФИКАЦИЯ (псевдоэтиологическая): • Кардиогенный (гидростатический, гемодинамичекий…) • Некардиогенный (permeability-edema, синоним ОПЛ и ОРДС?) • Смешанный (гемодинамическое повреждение легких?) • Неясная этиология (гепатопульмональный синдром, после пневмонэктомии) КЛАССИФИКАЦИЯ? Дифференциальная диагностика кардиогенного (гемодинамического!) и некардиогенного отека? ВСЕ ЛИ ТАК ПРОСТО? Тонус легочных вен Легочная гипертензия? Персистирующая легочная вазодилатация Реперфузия Причины некардиогенного отека • Шок любой этиологии (реперфузия) • Токсическое воздействие – агрессивные вещества или токсины вызывают (некроз / апоптоз) – Прямое – со стороны альвеол – Непрямое – со стороны сосудов • Эндогенные факторы агрессии: – – – – трансфузии или тяжелая травма, что первично? аутоимунная агрессия (сепсис?) ферментная агрессия (панкреатит) ТЭЛА (массивный фибринолиз)? • Резкое сокращение или увеличение объема (площади легочного сосудистого русла – абсолютное, относительное) ДИАГНОСТИКА • Анамнез и физикальные признаки • Лабораторные тесты (BNP, осмолярность, альбумин, тромбоциты(?), что защищает?) • Рентгенография • Эхокардиография и УЗИ • Катетеризация легочной артерии? • Методы количественной и полуколичественной оценки внесосудистой воды легких (ВСВЛ / EVLW) Диагностика / измерение Методы полуколичественной оценки: • Рентген? (сколько там у нас квадрантов?) • УЗИ (феномен хвоста кометы – кардиогенный отек, ранняя стадия некардиогенного?) • РКТ, МРТ, ПЭТ (D2O), импедансная плетизмография (томография?) Рентгенография Диагностика / измерение Методы количественной оценки: • Метод смешанных газов (MIGET) • Дилюционные инвазивные методы (наиболее популярны в клинике) • Гравиметрия post-mortem (японцы и сомневающиеся…). Валидация остальных методов. • Точность и ограничения? Инвазивное измерение • Два индикатора • Один индикатор Разведение индикаторов мг/л 20 Кривая разведение красителя 0 -0,2 ◦C Кривая разведения термоиндикатора 0 Время (с) 60 120 180 240 Дилюционные методы Разведение индикатора Термодилюция Лабораторные модели отека Как и лабораторные модели ОПЛ / ОРДС: • Кардиогенный (повышения давления в левом предсердии) • Токсический (дизельное топливо!) • Химический (инстилляция HCl, олеиновая кислота) • Олеиновая кислота • Сепсис-индуцированный (эндотоксин, LPS, живые м/о) • Детергенты (сурфактант!) • Вентилятор индуцированный (???) • Разряжение (высотный) • Постпневмонэктомический • Травматический (контузия легкого) Методы лабораторного моделирования Липополисахарид E. coli Олеиновая кислота Точность термодилюции: валидация Slutsky RA et al. Crit Care Med 1987;13:432-435 Sturm JA. Practical applications of fiberoptics in critical care monitoring. 1990, pp. 129-139 Kirov MY et al. Intensive Care Med 2003;29:S167 Люди – после СГМ ОПЛ у овец EVLW in vivo (ml) 2000 1600 r = 0.95 R² = 0.80 16 1200 12 800 8 y = 149 + 0,89x n = 14 400 EVLWTDD (ml/kg) 20 0 y = 1,14x + 2.45 n = 18 4 0 800 1600 EVLW-Grav. (Ery-Cr51) 2400 ml 0 4 8 12 EVLWIG (g/kg) 16 20 Пневмонэктомия (животные) Пневмонэктомия и резекция легких(пациенты) ТОЧНОСТЬ? Внутрисердечный или внутрилегочной шунт Перфузионное «обкрадывание» Теплоперенос Изменения ЛОК ТОЧНОСТЬ ДИЛЮЦИОННЫХ МЕТОДОВ Соотношение ВГОК: ГКДО Изменения ГКДО Проницаемость - перспективы • Ускорение фильтрации (BALTI)??? • Воздействие на аквапорины, фильтрацию • Прерывание эндотелиально-клеточных взаимодействий (тромбоциты и нейтрофилы) • Дегидратация и ограничение инфузионной терапии? • ИВЛ? ОТЕК ЛЕГКИХ снизился – значит ли это что уменьшилась системная проницаемость?