Глюкокортикоидные гормоны в лечении больных бронхиальной

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Б.И.Шмушкович
Согласно современным представлениям, морфологические
изменения дыхательных путей у больных бронхиальной
астмой (БА), лежащие в основе этого заболевания —
неспецифической гиперактивности бронхов, являются
следствием хронического воспаления, индуцируемого и
поддерживаемого
контактом
с
аллергеном
или
аллергенами, специфичными для каждого больного.
Свидетельством этого является наблюдаемая при
воздействии аллергена, главным образом в период развития
аллергической реакции замедленного типа, аккумуляция
воспалительных клеток, в том числе тучных клеток,
лимфоцитов, эозинофилов, в стенке и просвете бронхов, а
также их активизация, сопровождаемая увеличением
продукции
и
освобождением
многочисленных
провоспалительных медиаторов, вызывающих как острые
изменения (бронхоспазм), отек слизистой бронхов,
гиперсекрецию слизи, так и персистенцию воспаления —
привлечение в дыхательные пути новых воспалительных
клеток из кровеносного русла.
Характерна аналогичность морфологических изменений
бронхов, наблюдаемых при различных формах БА, что
является показателем близости механизмов патогенеза при
различных инициирующих факторах развития заболевания
—
атопии,
вирусно-бактериальном
воздействии,
загрязнении поллютантами окружающей среды и
обосновывает
целесообразность
и
оправданность
проведения аналогичной противовоспалительной терапии,
независимо от формы астмы.
Необходимость
раннего
начала
использования
противовоспалительной
терапии
диктуется
тем
обстоятельством, что характерные морфологические
изменения бронхиального дерева, в том числе необратимые
— утолщение базальной мембраны эпителия, гиперплазия
гладкой мускулатуры, выявляются не только у больных с
тяжелым и среднетяжелым течение БА, но и у больных с
легким течением заболевания.
Лечение и профилактика воспалительных изменений
бронхов у больных БА осуществляется двумя видами
лекарственных
средств
—
нестероидными
противовоспалительными препаратами, созданными на
основе субстанций хромогликата натрия (интал) и
недокромила натрия (тайлед), и стероидными гормонами
(глюкокортикоидами)
как
пероральными,
так
и
ингаляционными. Первые эффективны в терапии больных с
легким и среднетяжелым течением БА. В терапии больных
с тяжелым течением астмы (и даже среднетяжелым)
должный эффект может быть достигнут только при
использовании стероидных препаратов, блокирующих все
этапы воспаления.
Проведение противовоспалительной нестероидной и
стероидной терапии позволяет стабилизировать течение
БА, уменьшит частоту и тяжесть обострений заболевания,
потребность в госпитализации, снизить потребность в
ингаляционных β2-агонистах, что значительно улучшает
качество жизни больных БА.
Вместе с тем бесконтрольное использование гормональных
препаратов, главным образом пероральных, а также
пролонгированных внутримышечных, особенно длительное
э течение многих лет и в больших подавляющих (10 мг и
более в пересчете на преднизолон) дозах, может
сопровождаться развитием системных побочных эффектов.
В целях профилактики этих осложнений необходимо
придерживаться ряда принципов противовоспалительной
гормональной терапии, основу которой составляют
некоторые положения.
Базисной терапией больных БА со средним и тяжелым
течением заболевания должны быть ингаляционные
стероиды. При отсутствии должного контроля на фоне
использования ингаляционных гормонов необходимо
проведение коротких курсов (КК) терапии оральными
(таблетки) стероидами (10—15 дней). Начальная доза
стероида должна определяться выраженность клинических
проявлений обструкции дыхательных путей и составлять от
20 до 60 мг (в пересчете на преднизолон). При
необходимости проведения КК стероидной терапии более
трех раз в год целесообразен перевод на поддерживающую
терапию оральными стероидами по интермиттирующей
схеме (через день), при недостаточной эффективности
такой схемы необходим перевод на ежедневный прием.
Поддерживающая терапия оральными стероидами должна
проводиться с учетом циркадного ритма секреции
эндогенного кортизола. При этом вся суточная доза должна
приниматься однократно утром после завтрака. В случае
недостаточной эффективности однократного приема всей
суточной дозы целесообразен прием 2/3 дозы после
завтрака и 1/3 после обеда. Приема оральных стероидов в
качестве поддерживающей терапии в вечерние часы
следует избегать.
Необходимо стремиться к максимальному снижению
поддерживающих доз оральных стероидов. Этого можно
достигнуть их сочетанным приемом с ингаляционными
стероидами и пролонгированными препаратами эуфиллина.
Интенсивная глюкокортикоидная терапия оральными и
внутривенными препаратами абсолютно показана при
развитии тяжелых приступов удушья, не купирующихся β2агонистами и внутривенным введением эуфиллина
(астматического статуса). Случаи смерти больных БА от
астматического статуса связываются с не использованием
глюкокортикоидные гормонов, задержкой начала их
применения и недостаточностью используемой дозы этих
лекарственных средств, для которых в этой ситуации нет
альтернативы. Кортикозависимые больные БА, т.е.
больные, получающие поддерживающие дозы оральных
стероидов, нуждаются в регулярном диспансерном
наблюдении, что предупреждает рецидивы обострений,
способствует стабилизации клинической ремиссии на
минимальных поддерживающих дозах оральных стероидов
(до 5 мг в пересчете на преднизолон), не вызывающих
клинически значимых побочных эффектов даже при весьма
длительном (десятилетия) применении.