История болезни Клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет 1типа. Сопутствующая патология: Кетоацидоз.Алкогольная интоксикация. Клинико-патофизиологический диагноз: Полиорганная недостаточность: синдром острого поражения легких , острая дыхательная недостаточность,острая почечная недостаточность.Интоксикационный синдром.Метаболический ацидоз. Паспортные данные. ФИО: ххх-ххх-ххх Возраст: 41 год (23.03.1965) Пол: мужской. Дата и время поступления в отделение: 10.05.06 (13:05). Краткое изложение истории болезни 10.05 был обнаружен сыном дома, лежащим на полу.В 2.30 доставлен бригадой СП в РБ. Со слов жены: в течении трех лет известно об артериальной гипертензии. Обычное АД неизвестно, максимальные числа 220/140 мм рт.ст. Постоянная терапия диротоном. В течение последних 2-х месяцев тяжелое дыхание, жалобы на отдышку, слабость, затрудненное дыхание, подъемы АД, от медицинского обследования отказался. Подъем температуры, кашель с мокротой отрицает. Ухудшение в течении трех дней в виде прогрессирующей слабости, угнетения сознания. Госпитализирован скорой медицинской помощью в связи с прогрессирующим ухудшением. В отделении больной 12.04.06 переведен на ИВЛ. Клинический анализ крови от 09.04.06:Лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, SaO2 89%; Клинический анализ крови от 11.04.06:Лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Рентгенография грудной клетки от 10.04.06: Застой на фоне которого не исключается двухсторонняя нижнедолевая пневмония; Рентгенография грудной клетки от 11.04.06: Двухсторонняя пневмония ухудшение. ФБС: Эндобронхит. Санация. КТ от 11.04.06: Выраженная смешанная гидроцефалия с преобладанием внутренней. ЭКГ: Синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка. Хроническая коронарная недостаточность; Многолетний стаж курения (до 1 пачки в сутки с 20 лет), последние полгода не курит. Туберкулез, гепатит отрицательно. Аллергический анамнез спокойный. Объективно: Состояние тяжелое. Формально в сознании, на вопросы отвечает правильно, заторможен. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожа, слизистые бледные, с сероватым оттенком. Температура тела нормальная. Пульс 74 в мин., ритмичный, асимметричный, слабого наполнения. АД 160/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Дыхание поверхностное, резко ослаблено в средних и нижних отделах с двух сторон, многочисленные разноколибернные хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации. Отеков нет. Клинико-патофизиологический диагноз: Полиорганная недостаточность: острая дыхательная недостаточность, синдром острого поражения легких, поражение центральной нервной системы (отсутствие сознания). Обоснование клинико-патофизиологического диагноза. В основе развития полиорганной недостаточности в данном случае, вероятно, выступил инфекционносептический механизм, к которому присоединились микроциркуляторный и медиаторный. Перегрузка легких по легочно-капиллярному очищению крови и нарушение микроциркуляции в них ухудшило альвеолярный кровоток, вызвало снижение продукции сурфактанта, что ухудшило биоэргономику дыхания и потребовало дополнительных усилий дыхательной мускулатуры, которые ослаблены вследствие ишемии, ишемия альвеолярной ткани способствовала её интерстициальному отёку, что увеличило жёсткость лёгких, нарушение бронхиального кровотока привело к ишемии слизистой дыхательных путей, это нарушило мукоцилиарный механизм очистки дыхательных путей от мокроты, в результате возросло аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. В результате произошло вторичное повреждение альвеоло-капиллярной мембраны эндотоксическими факторами, развился синдром острого лёгочного повреждения, который является основным компонентом полиорганной недостаточности, влекущим за собой нарушения функций других систем: ЦНС, печени и почек. Полиорганная недостаточность обоснована поражением легких (острая дыхательная недостаточность), поражением ЦНС (кома I-II), поражением печени(гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз) и почек (увеличение креатинина и мочевины) Показания для госпитализации в отделение ИТиР: Полиорганная недостаточность: синдром острого поражения легких , острая дыхательная недостаточность. Методы исследования. Клинический анализ крови – оценка наличия анемии (эритроциты, гемоглобин), воспалительного процесса - лейкоциты, лейкоформула, СОЭ. Биохимический анализ крови - определение исходных данных показателей жизненно важных органов электролиты печеночные маркеры (АлАТ, АсАТ), билирубин, общий белок, щелочная фосфатаза – оценка функции печени; креатинин, мочевина, мочевая кислота – оценка функции почек; сахар крови – оценка поджелудочной железы. Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертывания) – оценка опасности тромбообразования, геморрагического синдрома. Общий анализ мочи – оценка функции почек Рентгенограмма грудной полости – выявление состояния легких УЗИ брюшной полости – оценка органов брюшной полости, выявление свободной жидкости в брюшной полости ЭКГ – оценка сердечной деятельности. Лечение. 1. Респираторная терапия: Коррекция гиповолемии Амброгексал 3,0 мл ингаляционно, 2 р/с ( муколитик, увеличивает синтез сурфактанта) Вибромассаж грудной клетки 3 р/с Трентал 2%- 5мл в 500мл изотонического раствора хлорида натрия 2 р/с (миотропный спазмолитик, улучшает микроциркуляцию и реологию крови: снижает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, подавляет тромбообразование, повышает эластичность эритроцитов и доставку кислорода в ткани). Преднизолон 180мг/сут ( глюкокортикостероидный гормон, стабилизация альвеолярно-капиллярной мембраны, десенсибилизирующее действие с целью противошоковой терапии). Дренирование дыхательных путей (каждый час). Аппаратная ИВЛ, оксигенотерапия ( Fi O2=40%) Инфузионная терапия: ПП= сут.диурез + перспирация + отделяемое( дренажи, зонды)= 6350мл ФП= 50мл*67кг= 3350мл Итого: 9700мл Стабизол 1500 мл (препарат гидроксиэтилированного крахмала). Для улучшения реологии крови ( снижают вязкость, восстанавливают кровоток в капиллярах) и дезинтоксикации. Хлорид натрия 0,9%-2600 мл Лактопротеин 200мл ( белково-солевый раствор, гемодинамическое, дезинтоксикационное и ощелачивающее действие, снижает гипопротеинемию.) Мафусол 400мл (препарат янтарной кислоты, оказывает антигипоксическоедействие) Маннитол 15%- 200мл (осмотический диуретик,профилактика развития ОПН.) 3. Парентеральное питание: Глюкоза 5% - 2000 мл (+ инсулин 20 ЕД), в/в, капельно. Аминоплазмаль 5%- 1500мл, в/в, капельно, в 3 приема (препарат для парентерального белкового питания ) Липофундин10% - 1200 мл, в/в, капельно, в 3 приема (жировая эмульсия для парентерального питания, 20мг/кг) 4. Антибактериальная терапия: Цефепим (Максипин) 1,0 мл, в/в, 2 р/с (цефалоспориновый антибиотик 4 поколения(широкий спектр действия, анаэроб., устойчив к большинству Влактамаз.) Метронидазол (Метрогил) 100мл в/в, 3 р/с ( широкий спектр действия в отношении простейших и облигатных анаэроб) 5. Витамины: Sol.Cyancobalamin 0.02%-1ml в/м, 1р/с Sol.Acidi ascorbinici 10%-1ml в/м, 1р/с Sol. L-tocopherol acetatae 30%- 1ml в/м, 1р/с (антигипоксическое действие) 2. Опасности и осложнения. Инфузионная терапия. Перегрузка правых отделов сердца. Левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Аллергичекие реакции. – связаны с сенсебилизацией организма, скоростью переливания. Клинически протекают в виде зуда, сыпи, отека век и лица, удушья, цианоза, болей в пояснице. Осложнения парентерального питания. Аллергичекие реакции Пирогенные реакции. – Проявляются повышением температуры. Они часто сочетаются с аллергическими реакциями, чаще возникают при многократном использовании системы для переливания жидкостей. Токсические реакции.- Преимущественно возникают на введение инфицированных препаратов, что наблюдается при нарушении герметичности укупорки, неправильном хранении (на солнце, в жарком помещении), или нарушении технологии приготовления, и выражающемся клинически анафилактическим шоком с последующей острой почечной и печеночной недостаточностью. Уход. Обтирание лица салфеткой, смоченной теплой водой 1 р/с. Гигиенический уход за полостью рта (обработка 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, изотонического раствора хлорида натрия 3 р/с).Смена постельного белья по необходимости. Контроль за состоянием постели, подкладывание резиновых кругов (покрытых простынью) под области тела подвергающиеся длительному давлению, изменение положения тела 10 р/с, обработка мест давления и опрелостей холодной мыльной водой, затем камфорным спиртом и припудривание тальком 3 р/с. Обтирание тела салфеткой, смоченной водно-спиртовыми растворами 1 раз в 3дня. Исход. Учитывая тяжесть состояния, длительность патологии, отсутствие положительной динамики на терапию и возраст больного прогноз неблагоприятный. Литература. 1. “Медицина критических состояний” (том I), А. П. Зильбер, 1995 год. 2. “Медицина критических состояний” (том II), А. П .Зильбер, 1996 год. 3. Интенсивная терапия в клинике внутренних болезней, Зильбер Петрозаводск 1981 г. А.П.