Сеанс/сеттинг (Sitting/Seting) между переносом и контрпереносом
реклама
Сеанс*/сеттинг (Sitting/Setting) между переносом и контрпереносом Эик Хинц Четыре примера 70-летняя миссис А. начала свой анализ в связи с тяжелой депрессией. Будучи еврейкой, она пережила холокост в Германии. После войны она создала семью и преуспела профессионально. Началу депрессии предшествовали тяжелые личные потери. С самого начала существовали некоторые трудности в установлении устойчивого аналитического сеттинга. Она отказывалась от четырех сессий в неделю и не хотела ложиться на кушетку. Причиной, лежащей в основе этих разногласий, была тревога, связанная с зависимостью. С этого мы начали. Но потом особая комбинация переноса/контрпереноса сделала для меня аналитическую работу все более сложной и мучительной. Разыгрывая садистическое суперэго, она осуждала меня за все, что я делал или говорил. Этот паттерн доходил до жестокости. В своем контрпереносе я чувствовал себя все более и более опороченным (очерненным) и ничего не стоящим и начинал сомневаться в своей аналитической компетенции. Моя интерпретация ее проекций не имела никакого эффекта. Приблизительно через полгода я больше не мог выносить эту ситуацию. Очень эмоционально я сказал ей, что она истязает (мучит) меня так, будто я заключенный в концентрационном лагере, а она – одна из охранников, и что я вряд ли смогу и дальше переносить эту ситуацию. Несомненно, я разрушил контейнирующую функцию аналитического сеттинга и принялся за серьезное контрпереносное отыгрывание (acting out). Но так случилось, что она смогла как-то посочувствовать мне. Впервые она реально восприняла меня как чувствующее и воспринимающее человеческое существо. До сих пор она рассматривала меня скорее как безжизненного исполнителя (executioner – от execution – исполнять, но само слово означает «палач») аналитического метода. После этого инцидента аналитический процесс интенсифицировался, и после двух лет анализ подошел к удовлетворяющему завершению. В отношении своего расположения на кушетке, миссис А. нашла компромиссный вариант – полулежа на кушетке с лежащими на стуле ногами. Анализ молодой женщины, мисс В., с депрессивным и булимическим симптомами, продемонстрировал весьма гетерогенное протекание, колеблющееся между продуктивной аналитической проработкой и фазами совершенно злокачественной регрессии. У нее даже развился временный бред о том, что ее травят плохими запахами и сигаретным дымом. На завершающей стадии своего обучения она начала стажировку, значительно сокращающую ее свободное время в течение недели. Иногда она очень агрессивно требовала сокращения [частоты] своих еженедельных сессий. Любая интерпретация отвергалась, а аналитик временами рассматривался как ортодоксальный ограниченный старый аналитик. В конце концов, мы условились о трех сессиях в неделю вместо четырех, что оставило меня слегка неудовлетворенным, поскольку для этого изменения существовала смесь внешних и внутренних причин. Затем я на несколько недель уехал в длительный отпуск, частично из-за семинара для кандидатов и членов PIEE. По возвращении, я обнаружил письмо, где мне сообщалось, что она прекратила свой анализ, поскольку она нашла работу в другом городе (я знаю о трудностях в нахождении работы по ее специальности). Затем она позвонила мне по телефону. Вопреки всем ожиданиям она нашла стажировку в Берлине и хотела бы возобновить свой анализ. Она разыграла (had enacted) свою проблему зависимости и отверженности посредством борьбы с аналитическим сеттингом. И я вынужден был спросить себя, не поддался ли я слишком быстро ее требованиям сокращения частоты сессий, и не превысило ли мое отсутствие в течение такого продолжительного времени ее способность находиться в одиночестве. Поездки на службе обучающего психоанализа могли стать губительными для этого анализа. * Sitting – находящийся, сидящий Я начал анализ с мужчиной средних лет, мистером С., с трех сессий в неделю. Я принял решение о сокращенной частоте, поскольку у самого пациента не было денег, и его анализ на определенный период времени зависел от финансирования государственной (общественной) системой страхования здоровья. Я предпочел более продолжительный анализ с тремя сессиями в неделю более короткому анализу с четырьмя сессиями. Но всегда существовали некоторые сомнения, не находился ли я в тайном сговоре с тревогой мистера С., связанной с зависимостью и близкими отношениями. С другой стороны, я однажды представил этот случай на группе во время летней школы, и мой французский модератор отметил, что мои размышления относительно правильного количества сессий не имели бы смысла во Франции, где три сессии в неделю являются нормальным аналитическим сеттингом. Этот пример показывает, что местные правила и нормы могут существенно влиять на мнение о хорошем аналитическом сеттинге. Четвертый пример из моей повседневной практики. У пациента средних лет, мистера D, развился в ходе его анализа тяжелый депрессивный бред (delusional depression). Это ухудшение было вызвано частично изменением профессиональных обстоятельств, а частично углублением аналитического процесса. В своем бреде вины он был убежден в том, что он – садистичный перверт, от которого надо защищать других людей. Интерпретация лежащих в основе [бреда] интроективных и проективных механизмов частично помогла, но реально не облегчила его непереносимое страдание, сопровождаемое суицидальными идеями. В этой ситуации я сменил аналитическую позицию на более поддерживающую и психиатрическую. Я перенаправил его коллеге, который начал [лечение] антидепрессантами и антипсихотическими лекарственными препаратами. И в конце концов я отправил его в психиатрическую больницу. Оглядываясь назад, я бы рассматривал мое изменение сеттинга как, в результате, необходимое и полезное. Но в таких ситуациях всегда необходимо тщательно продумывать, надо ли предпринимать такие меры и когда. Вот четыре примера, взятые из моей повседневной практики. Они не выглядят экстраординарными или драматичными. Любой аналитик смог бы привести подобные случаи подвергшегося опасности сеттинга. Но если вы поближе к ним приглядитесь, в них откроются переплетения (intricacies - запутанности, лабиринты) переноса и контрпереноса в их взаимодействии, создающие опасность для поддержания функционального аналитического сеттинга. Вот случай миссис А. Она идентифицируется со своим жестким и карающим супер-эго, и в результате аналитик чувствует [себя] обесцененным, ничего не стоящим, находящимся под [воздействием] постоянных пересекуторных атак. Он доходит до своего предела переносимости этого состояния души, созданного массивной проективной идентификацией, и предъявляет (конфронтирует) своей пациентке эту почти непереносимую ситуацию. На первый взгляд это кажется незрелым отреагированием его контрпереноса. Но, внимательно изучив свое восприятие в момент самой интервенции, я ощутил смесь [желания] пустить все на самотек (letting things just go) и решения сделать это преднамеренно. Это было настоящей эмоциональной вспышкой, и, в то же самое время, тщательно спланированным действием. В этом контексте мне нравится сравнение психоаналитической ситуации с театром: «В обоих случаях переживаемые аффекты являются ‘реальными’, но аффективное переживание совершается (происходит) в реальности, отмежеванной от повседневной жизни» (Modell, 1989, 80). В случае миссис А. сеттинг и пара, исследующая параллельными усилиями динамику в аналитической ситуации, могли быть восстановлены на одной и той же сессии. Но подобный охват может быть рискованном, если действует более деструктивный процесс. В анализе мисс В. мы видим динамику, с которой можно столкнуться во многих анализах тяжело нарушенных пациентов. Напряжения зависимости и ранних амбивалентных отношений с матерью отыгрывались в отношении к сеттингу. Она неистово сражалась за меньшее количество сессий в неделю, и в конце концов аналитик согласился сократить частоту, поскольку он принял во внимание внешний мир с его требованиями относительно ее работы. Но как аналитику в таких случаях вам надо оценить соотношение между внутренней и внешней реальностью. Может быть, 2 пациентка восприняла мою уступку ее требованиям как отказ [от нее], оставление ее одной. Затем она преждевременно завершила свой анализ, когда я сделал длительный перерыв, частично из-за моей занятости в PIEE. Такой длительный перерыв мог быть для мисс В. непереносимой ситуацией. Мотивировано ли это профессионально или нет, очень длительные перерывы в ходе анализа с сильно или ранне нарушенными пациентами могут подвергать опасности холдинговую функцию сеттинга. С мистером D. серьезное ухудшение его психического состояния заставило меня перейти от психоаналитического сеттинга к более психиатрическому поддерживающему фрейму (рамке). Рассматривая теперь весь анализ, я думаю, что этот шаг был необходимым и полезным. Но в похожих ситуациях с менее угрожающим развитием на вопрос о прописывании психиатрических лекарственных препаратов ответить не так просто. Будучи аналитиком, нужно обдумывать возможность того, что хочется избежать трудной ситуации переноса/контрпереноса с помощью лекарственных препаратов или лечения в стационаре. В случае мистера D. для него, имея нарушенные ранние отношения со своей матерью, было важно воспринимать меня как кого-то, кто не мог бы его отвергнуть ни при каких обстоятельствах. Пример мистера С. показывает воздействие местных традиций или теорий на контрперенос аналитика. Мне необходимо было справиться с чувствами вины и неадекватности, касающимися частоты только три сессии в неделю, тогда как аналитик другой традиции расценил бы это как нормальный сеттинг. Сеттинг и область (field – также поле боя, театр военных действий) переноса и контрперноса Во время этой летней школы будет много сказано о психоаналитическом сеттинге. Мне не хотелось бы быть многословным (излишним) и повторять то, что говорят другие. Мне хочется сделать акцент на той роли, которую играют перенос и контрперенос в поддержке сеттинга или в подвергании его опасности. Bleger (1967) делает различие между психоаналитическим процессом и сеттигом или фреймом (рамкой). Он описывает фрейм как созданный из констант, в пределах которых имеет место психоаналитический процесс. «Процесс может быть проанализирован только тогда, когда придерживаются одинаковых (тех же самых) констант». Это напоминает мне одно [из правил] организации эксперимента в естественных науках. Эти постоянные (константные) экспериментальные условия нужны также, чтобы наблюдать за результатами, когда изменяются некоторые переменные. Другие аналитики сделали акцент на более активной роли сеттинга, который является контейнером (Бион) или представляет ранние отношения с первичным заботящимся лицом (Винникотт). Почти все аналитики согласны со следующими предположениями: Оба - и аналитик, и анализанд нуждаются в стабильном фрейме или сеттинге. Только в этом сеттинге психоаналитический процесс может развиваться и может быть исследован. Он предоставляет пациенту базовое ощущение стабильности и безопасности и [служит] ориентиром для внутренней и внешней реальности. Чем более нарушенным является пациент, или чем более слабым является его эго, тем более его отношение к сеттингу, часто весьма непосредственным образом, играет роль в аналитическом процессе. Исходя из всего сказанного выше, [можно сделать вывод, что] пациенты нуждаются в стабильном сеттинге. А как аналитик? На первый взгляд кажется, что на этот вопрос легко ответить. Просто следовать установленным для сеттинга правилам. Тихая консультационная комната, постоянная продолжительность сессий в 45-50 минут, регулярные сессии с достаточной частотой, правила относительно оплаты, отпуска и перерывов, поддержание психоаналитической позиции. Но даже эти кажущиеся простыми и не обсуждаемыми требования дают много оснований для обсуждения и полемики. Существенна ли разница, когда сессия длится 45 или 50 минут? Более короткие сессии и более короткие перерывы между ними могут приводить к большей финансовой выгоде. То же верно в отношении меньшего количества сессий в неделю, 3 что позволяет вам брать более высокую плату за одну сессию. Это не имеет отношения к контрпереносу как таковому, но это может отражать привычные позиции аналитика, которые окрашивают аналитическую атмосферу в консультационной комнате. Можете ли вы реально представить себе осуществление психоанализа без перерывов между сессиями? Но, кроме этих более формальных аспектов, упомянутые выше примеры показывают трудности в области переноса/контрпереноса или, другими словами, в аналитическом процессе, проявляясь в проблемах, [связанных] с сохранением функционального сеттинга. Можно даже сказать, что внезапное прекращение анализа является анализом, где сеттингу был безвозвратно нанесен ущерб, или он был разрушен. Детальное наблюдение за сеттингом и его превратностями является важным средством для аналитика, с помощью которого он может понять динамику области [взаимодействия] двух людей (bi-personal field). В следующих виньетках клинических случаев я попытаюсь показать эту взаимосвязь между сеттингом и развитием психоаналитического процесса относительно области (field – также поле боя, театр военных действий) переноса/контрпереноса. Цитатой из Modell (1991, 25) можно подчеркнуть огромную эмоциональную силу, с которой аналитический сеттинг может влиять на анализанда: «Где в повседневной жизни вы можете найти людей, которые на согласованный период времени будут откладывать в сторону свои собственные потребности и желания и быть здесь только для того, чтобы слушать вас, и которые являются более обычного пунктуальными и надежными, и могут, в большинстве случаев, считаться [такими], которые не мстят и свободны от вспышек гнева?» Именно в этой атмосфере анализанды развивают сильные переносы и посредством этого часто вызывают мощные контрпереносные реакции. Будучи в этих условиях - «под обстрелом» - не просто поддерживать стабильный сеттинг и, в особенности, сбалансированную аналитическую позицию. Готовя эту статью, я в воображении нарисовал несколько карикатур, показывающих с одной стороны пациента на кушетке с излучаемыми им демонами эротического или агрессивного переноса, а с другой стороны – аналитика с его соответствующими контрпереносными демонами. Аналитик очень реально находится между этими могущественными демонами и пытается сохранить свою аналитическую позицию и способность думать. Перенос и контрперенос часто ощущаются телесно. И как аналитик вы можете чувствовать [себя] буквально застрявшим между этими эмоциональными силами, неистово пытаясь сохранить сеттинг. Материалы клинических случаев Мой первый пример взят из психоаналитической литературы. В связи с этим нет никаких препятствий, связанных с осторожностью [использования], и можно свободно использовать этот опубликованный материал клинического случая. Кроме того, эта статья серьезно обсуждалась на семинаре в ходе весенней конференции Немецкой психоаналитической ассоциации, проходившей в этом году. В своей статье «Фальшивая любовь – почему нет?» Ruth Stein (2000) описывает анализ Джозефа, мужчины средних лет, который был сильно травмирован в детстве. Когда ему было 8 лет, умер его брат, и мать более года находилась в глубокой депрессии. «Он практически жил в доме соседей, его мать была неспособна о нем заботиться. Несмотря на это, считая себя человеком без предрассудков и придерживающимся широких взглядов, она могла разговаривать с Джозефом очень детально о сексе, в том числе и о своих сексуальных привычках [в отношениях] с его отцом. Вскоре после смерти его брата Джозеф начал сексуальные отношения со своей маленькой сестрой – переживание, которое он всегда считал изысканно нежным и доставлявшим наслаждение. Когда он рассказал об этом своей матери, она нашла, что для детей это было позитивным и полезным опытом». В анализе у него сразу же после начала развился чрезмерный эротизированный перенос, который иногда заставлял аналитика опасаться, что Джозеф становится психотиком. Джозеф отказывался ложиться на кушетку. С вызывающей и страстной ухмылкой он постоянно декларировал, что он хотел бы заняться со своим аналитиком любовью, и что она не уступает потому, что она слишком боится и стыдится. Однажды во время сессии он сказал ей, что он отчетливо чувствует, со всеми связанными с этим ощущениями, будто его пенис находится в ее вагине. Он продолжал подробно 4 останавливаться на деталях своих сексуальных фантазий об аналитике. Чувствуя себя расстроенной, попавшей в западню и [чувствуя] отвращение, она попросила его прекратить. Вскоре после этого он начал пользоваться кушеткой. Хотя этот эротизированный перенос продолжал доминировать годами, аналитик воздерживалась от конфронтирования ему, делая различие между его фантазиями и реальностью своего аналитического отношения. Она понимала, что «он был слишком идентифицирован с ‘ложным селф’, старательно поощряемым (воспитанным) его матерью и им самим [для того], чтобы смочь принять такую реальность». Она пребывала скорее в зеркальной позиции селф-психологии, делая акцент на уязвимости (беззащитности) таких случаев перверсии. И в самом деле, он медленно становился способным перейти в более депрессивную позицию. В начале аналитик согласилась установить более либеральный сеттинг с пациентом, находящимся [с ней] лицом к лицу, и с его очень конкретным и провоцирующим сексуальным влиянием на нее, [существовавшим] до тех пор, пока она не изменила сеттинг, попросив его прекратить и лечь на кушетку. Даже после этого стиль ее интервенций оставался более отражающим (зеркальным), чем конфронтирующим. В обсуждении этого случая было признано (осознано), что в этом особом случае описанная аналитическая техника оказалась удачной. Но было также добавлено, что в других подобных ситуациях переверсного переноса была бы рекомендована более конфронтирующая техника, тогда как лежание на кушетке иногда может провоцировать злокачественную регрессию с психотическими эпизодами. Сама Ruth Stein описала, как она была так очарована этим очень одаренным пациентом, что она часто чувствовала, что это создает постоянную угрозу вступить с ним в сговор. С другой стороны, она считала этот позитивный контрперенос плодотворной почвой для развития пациента. Интересно посмотреть, как вопросы сеттинга доминировали в этой дискуссии и как они переплетены с контрпереносом. Никакие жесткие, подчиняющие или фиксированные правила не могут помочь в ситуациях, таких как эта, но только постоянный мониторинг аналитического пространства (analytic field) и своих собственных реакций. Следующие два примера взяты из моей практики. Из-за требований конфиденциальности они не могут быть опубликованы на web-сайте. Заключительные замечания Я не знаю, нужно ли заканчивать длинным заключением или общими замечаниями. Я надеюсь, что в результате дискуссии возникнут дополнительные вопросы. И я надеюсь, что показал, что превратности переноса и контрпереноса являются важными составляющими аналитического сеттинга. Там, где мы сидим позади кушетки, перенос и контрперенос сливаются, чтобы создать аналитическое пространство. Перевод Никонова Ирина Литература Bleger, J (1967): Psycho-analysis of the psycho-analytic frame. Int J Psychoanal, 48, 511519. Modell, A H (1989): The Psychoanalytic Setting as a Container of Multiple Levels of Reality: A Perspective on the Theory of Psychoanalytic Treatment. Psychoanal Inq, 09: 67-87. Modell, A H (1991): The Therapeutic Relationship as a Paradoxical Experience. Psychoanal Dial, 01: 13-28. 5 Stein, R (2000): “False Love” – “ Why Not?”. Fragments of an Analysis. Studies in Gender and Sexuality. 1(2): 167-190. 6
