Утверждена постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2012 года № 1655 Форма Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии В _ГУ «Управление здравоохранения Северо-Казахстанской области»_________________ (полное наименование лицензиара) от _КГУ «Покровская средняя школа №1»_Есильского района__БИН - 360400521897_____ (полное наименование юридического лица, бизнес-идентификационный номер) Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление ________ медицинской деятельности по оказанию первичной медико-санитарной помощи: доврачебная __________________________________________________________________ (указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности) на бумажном носителе _______ (поставить знак X в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес юридического лица _150000, СКО, Есильский район, с.Покровка, ул.Школьная, 12 _____________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта ____pokrovka @mail.ru________________________________________ Телефоны ____________8-715-43-4-13-13________________________________________ Факс ________________ 8-715-43-4-13-12_________________________________________ Банковский счет __KZ36145203KT №753846 ГУ «Департамент казначейства по СКО Комитета Казначейства Министерства финансов РК», г.Петропавловск, ул.Мира, 112-а (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес (а) осуществления деятельности__150000, СКО, Есильский район, с.Покровка, ул.Школьная, 12_______________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается _____14_______ листов Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. Руководитель Место печати ______________ _____Иванов Иван Иванович__________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия) Дата заполнения: « __ » ___________ 20 13 года Утверждена постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2012 года № 1655 Форма Заявление физического лица для получения лицензии и приложения к лицензии В _ ГУ «Управление здравоохранения Северо-Казахстанской области»________________ (полное наименование лицензиара) от __ИП Иванов Иван Иванович_________________ИИН - 673928546321______________ (фамилия, имя, отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный идентификационный номер) Прошу выдать лицензию и приложение к лицензии на осуществление ________ медицинской деятельности по оказанию консультативно-диагностической медицинской помощи взрослому населению по специальности: стоматология_____________________ (указать вид деятельности и (или) подвид (ы) деятельности) на бумажном носителе ________________________________________________________ (поставить знак X в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес местожительства физического лица _150000, г.Петропавловск, ул.Фурманова, 13 (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания) Электронная почта ______Ivanov@mail.ru________________________________________ Телефоны ______________8-715-2-46-36-36_______________________________________ Факс __________________8-715-2-46-36-37_______________________________________ Банковский счет _____ KZ36145203KT №753846 АО «Нурбанк», г.Петропавловск, ул.Конституции Казахстана, 48_________________________________________________ (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес (а) осуществления деятельности 150000, СКО, г.Петропавловск, ул.Пархоменко, 20___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается ____12______ листов Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. Физическое лицо _________________ (подпись) Место печати (в случае наличия) Дата заполнения: « ____ » _________ 20 13 года _______Иванов Иван Иванович____ (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)