Микрогайморотомия с использованием оригинального троакара

90
МИКРОГАЙМОРОТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРИГИНАЛЬНОГО ТРОАКАРА
КАК СОВРЕМЕННАЯ АЛЬТЕРНАТИВА ЭНДОНАЗАЛЬНОМУ ПОДХОДУ ЧЕРЕЗ
СРЕДНИЙ НОСОВОЙ ХОД
С.К.Боенко, Д.С.Боенко
2003 год
Микрогайморотомия выполнена нами у 105 больных с неопухолевыми
поражениями верхнечелюстных пазух (ВЧП) (у 16 – при острых процессах и у 89 –
при хронических). Всего произведено 127 операций: 17 – при острых и 110 – при
хронических заболеваниях. Все микрогайморотомии выполнены с помощью
созданного нами троакара. Методика этих вмешательств не сложна, она изложена в
описании троакара.
Рассмотрим особенности хирургической санации синуса при различных формах
неопухолевых заболеваний ВЧП.
При остром гайморите микрогайморотомия произведена у 14 больных
(выполнено 15 операций). Необходимость в оперативной санации ВЧП возникала
всего в 1,6% случаев острого гайморита.
Максиллярное
соустье
расширяли
у
всех
больных,
перенесших
микрогайморотомию по поводу острого гайморита. Причем, у 6 из 14 пациентов
(42,8%) удалось сохранить крючковидный отросток: соустье у них расширяли со
стороны ВЧП.
У 8 пациентов с острым гайморитом микрогайморотомию выполняли в
сочетании с передней этмоидотомией, у них одновременно с санацией синуса
произведено эндоскопическое устранение образований, суживающих конечный отдел
максиллярного соустья (со стороны полости носа). Таким образованием в 7 случаях
оказался гипертрофированный решетчатый пузырь, в одном – парадоксально
изогнутый
крючковидный
отросток.
Кроме
микрогайморотомии
и
передней
этмоидотомии, у 4 больных выполнили ревизию лобного кармана, а у одного из них –
еще и коррекцию носовой перегородки и вазотомию.
Приводим одно из таких наблюдений.
91
Больной П., 39 лет, поступил в ринологический центр Донецкой дорожной
клинической больницы с жалобами на боли в правой половине лица, гнойное отделяемое из
правой половины носа. Болеет около недели, за помощью к врачу не обращался, лечился
закапыванием в нос сосудосуживающих капель.
Слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна, больше справа. В правом среднем
носовом ходе определяется слизисто-гнойное отделяемое. Дыхание через нос умеренно
затруднено, больше справа. Другие ЛОР-органы – в норме. В анализах крови и мочи – без
особенностей.
При
диафаноскопии
отмечено
тотальное
понижение
свечения
правой
верхнечелюстной пазухи и пристеночное – правых решетчатой и лобной пазух. Произведена
пункция правой верхнечелюстной пазухи – вымыто значительное количество гнойного
отделяемого. Жидкость «идет» с трудом: имеется нарушение проходимости максиллярного
соустья II степени, по Дреттнеру – 45 см вод. ст.
Установлен
диагноз:
правосторонний
острый
гнойный
гайморо-этмоидит,
правосторонний острый катаральный фронто-этмоидит.
Правая верхнечелюстная пазуха дренирована, в нее введено 75 мг раствора зинацефа.
В дальнейшем, кроме ежедневных промываний синуса, консервативное лечение включало
актифед, ИРС–19, назол, солевые души в традиционных режимах. Через 3 дня лечения
отмечено
некоторое
клиническое
улучшение,
верхнечелюстной пазухе стало меньше,
гнойного
отделяемого
в
правой
однако проходимость максиллярного соустья
существенно не улучшилась (41 см вод. ст.).
Произведена эндориноскопия: выявлена резкая гипертрофия левого решетчатого
пузыря. Рекомендовано оперативное лечение.
Под
атаралгезией
с
управляемой
гипотонией
произведены
операции – правосторонняя микрогайморотомия, правосторонняя передняя этмоидотомия,
ревизия лобного кармана (Рис.1)
92
Рис. 1. Резекция крючковидного отростка у больного П.
Удален гипертрофированный решетчатый пузырь (Рис.2). Максиллярное соустье
расширено кзади до размеров 0,7×0,7 см (Рис.3), из лобного кармана удалена резко отечная
слизистая оболочка, лобно-носовое соустье стало хорошо обозримым, оно не расширялось.
Рис. 2. Эвакуация гнойного отделяемого из правой верхнечелюстной пазухи
после удаления решетчатого пузыря
93
Рис. 3. Расширение правого максиллярного соустья кзади с помощью шейвера.
Послеоперационное течение гладкое: на третьи сутки после операции промывная
жидкость чистая, проходимость максиллярного соустья 6 см вод. ст. Носовое дыхание
свободное. Выздоровление.
Таким образом, микрогайморотомия и устранение блокады максиллярного
соустья, вызванной гипертрофией решетчатого пузыря, а также ревизия лобного
кармана привели к излечению заболевания.
У 3 больных острым гайморитом одновременно с микрогайморотомией и
расширением соустья выполнена коррекция внутриносовых структур: у 2 –
септопластика и вазотомия, у 1 – вазотомия.
Итак, необходимость в хирургической санации ВЧП при остром гайморите
возникала всего в 1,6% случаев. У всех этих больных производилось расширение
максиллярного соустья, причем у 6 пациентов удалось сохранить крючковидный
отросток.
В острых случаях микрогайморотомию выполнили еще у 2 больных – по поводу
инородного тела ВЧП. Максиллярное соустье у этих пациентов не расширяли.
При хронических процессах микрогайморотомия произведена у 89 больных,
выполнено 110 операций. Таким образом, каждый четвертый пациент нуждался в
двусторонней санации пазух.
Максиллярное соустье расширяли у 77 (86,5%) больных, перенесших
микрогайморотомию по поводу хронических поражений ВЧП. Необходимости в
94
остиопластике не возникало у 11 пациентов с кистами ВЧП и у 1 – с инородным
телом ВЧП.
Максиллярное соустье корригировали при передней этмоидотомии (т.е. со
стороны среднего носового хода) у 52 (67,5%) больных, а у 25 (32,5%) – со стороны
его начального отрезка в ВЧП. Таким образом, почти у трети больных перенесщих
микрогайморотомию по поводу хронических процессов (чаще одонтогенных), удалось
сохранить крючковидный отросток.
Внутриносовые структуры корригировали у пациентов этой группы в 56
случаях: носовую перегородку – в 9, носовую перегородку и носовые раковины – в 17,
носовые раковины – в 30.
Итак, необходимость в хирургической санации ВЧП при хронических процессах
имела место в 30,1% случаев (у 89 из 296 больных с хроническими поражениями
ВЧП). У 77 (26,0%) пациентов наряду с микрогайморотомией производили
остиопластику, а у 56 (18,9%) – коррекцию внутриносовых структур. Таким образом,
объем оперативного лечения при хронических заболеваниях ВЧП, значительно
больше, чем при острых процессах.
Рассмотрим особенности выполнения микрогайморотомий при различных
формах хронических поражений ВЧП.
При
полипозных
и
гнойно-полипозных
синуситах
микрогайморотомия
произведена у 22 больных (у 15 – односторонняя, у 7 – двусторонняя). Выполнено 29
операций. Окончательное решение о необходимости этого вмешательства мы
принимали после оценки данных синусоскопии, выполняемой через расширенное
максиллярное соустье. Если полипы крупные, закрывали стенки пазухи и заполняли
ее просвет больше, чем на треть, мы оканчивали эндоназальный этап операции и
производили микрогайморотомию. Полипы из пазухи удаляли, используя шейверную
систему фирмы Karl Storz, которую вводили через воронку троакара. Расширенное
естественное соустье для удаления полипов из ВЧП, в отличие от В.И. Шербула,
В.Б.Олейникова (2000), мы никогда не использовали, так как при этой методике
крайне сложно удалить полипы из передних отделов синуса, а естественное соустье
приходится расширять до чрезмерной величины.
95
При гнойно-полипозных процессах перед операцией мы проводили санацию
ВЧП.
Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больная П., 52 лет, поступила в ринологический центр с жалобами на головную боль,
слизисто-гнойное отделяемое из правой половины носа, затруднение носового дыхания.
Считает себя больной больше месяца, лечилась «домашними средствами».
Слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна, в правом среднем носовом ходе –
полипы, слизисто-гнойное отделяемое. Дыхание через нос умеренно затруднено. Другие
ЛОР-органы – в норме. В анализах крови и мочи – без особенностей.
При
диафаноскопии
отмечено
тотальное
понижение
свечения
правой
верхнечелюстной и решетчатых пазух, а на рентгенограмме – тотальное затемнение этих же
пазух.
В день поступления в стационар больной произведена пункция верхнечелюстных
пазух. Справа вымыто два гнойных сгустка, слева промывная жидкость чистая. Через правое
максиллярное соустье жидкость «идет» с трудом: имеется нарушение проходимости
максиллярного соустья II степени, по Дреттнеру – 56 см вод. ст. Слева проходимость соустья
значительно лучше: I степени, а по Дреттнеру – 31 см. вод. ст. В пазухи введено по 50 мг
раствора зинацефа. Произведена эндориноскопия: правый средний носовой ход заполнен
полипами, свисающими до нижней носовой раковины (Рис 4). В левом среднем носовом ходе
– мелкие полипы (Рис. 5).
Рис 4. Полипы в правом среднем носовом ходе у больной П.
96
Рис 5. Мелкие полипы среднем носовом ходе у больной П.
Установлен диагноз: двусторонний хронический
гаймороэтмоидит (слева –
полипозный, справа – гнойно-полипозный). Назначено лечение: солевые души, промывание
ОНП растворами антисептиков по Проэтцу, аугментин, семпрекс, назол в традиционных
режимах.
При пункции правой верхнечелюстной пазухи промывная жидкость чистая. В этот же
день под атаралгезией с управляемой гипотонией произведена операция. Вначале выполнена
двусторонняя полипоэтмоидотомия. Удалены полипы, расширены кзади до размеров 0,8×0,8
см максиллярные соустья, произведена ревизия правого лобного кармана. При синусоскопии
обнаружено, что в левой верхнечелюстной пазухе полипы мелкие, немногочисленные, а в
правой – большие, почти полностью заполняют просвет пазухи. Передняя стенка правой
верхнечелюстной пазухи пунктирована троакаром, полипы удалены шейвером через воронку.
Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.
Таким образом, оперативное лечение больной произведено после санации
гнойного процесса. При синусоскопии окончательно установлены показания к
правосторонней микрогайморотомии, полипы из пазухи удалены шейвером через
воронку троакара. Естественные соустья расширены кзади до размеров 0,8×0,8 см. В
послеоперационном периоде больная на протяжение 6 месяцев принимала фликсоназе
в традиционном режиме.
Микрогайморотомия при полипозных синуситах во всех 22 случаях сочеталась
с полипоэтмоидотомией и расширением максиллярного соустья. Кроме того, у 12
больных выполнена ревизия лобного кармана, а у двух – ревизия клиновиднорешетчатого углубления. Внутриносовые структуры корригировали у 10 из 22
97
пациентов: носовые раковины – у 7, носовую перегородку – у 2 , носовую
перегородку и раковины – у 1.
При кистах ВЧП микрогайморотомия выполнена у всех больных, причем у 30 из
34 пациентов она сочеталась с иными вмешательствами: с вазотомией – у 8, с
коррекцией носовой перегородки и вазотомией – у 6 , с передней этмоидотомией,
остиопластикой и вазотомией – у 4 , с передней этмоидотомией, остиопластикой,
коррекцией носовой перегородки и ревизией лобного кармана – у 4, с передней
этмоидотомией и остиопластикой – у 3. Сочетания микрогайморотомии с другими
операциями встречались по одному разу.
Максиллярное соустье при микрогайморотомиях, выполненных по поводу кист
ВЧП, расширяли у 23 из 34 больных, причем у 7 из них удалось сохранить
крючковидный отросток.
При
микрогайморотомиях,
выполненных
по
поводу
инородного
тела
верхнечелюстной пазухи, в 10 случаях из 11, когда была необходима остиопластика,
мы расширяли максиллярное состье кзади, сохраняя таким образом крючковидный
отросток.
Итак, по нашему мнению, подобная хирургическая тактика является весьма
перспективной. Даже А.С.Лопатин и В.С.Нефедов (2000), являющиеся убежденными
сторонниками эндоскопического подхода к ВЧП через средний носовой ход,
признают, что «широкое вскрытие ВЧП через средний носовой ход путем удаления
краев ее естественного соустья на довольно продолжительный срок нарушает
механизм самоочищения пазухи за счет ухудшения мукоцилиарного клиренса».
Таким образом, по сравнению с эндоскопическим подходом через средний
носовой ход, подход через переднюю стенку ВЧП с использованием оригинального
троакара имеет следующие преимущества:
1.
выполняется через менее ценную в функциональном отношении
стенку пазухи и поэтому не влияет на естественный механизм самоочищения
синуса;
2.
обеспечивает доступность для санации всех отделов ВЧП, в том
числе переднего и передне-медиального;
98
3.
позволяет оценить состояние начального отдела максиллярного
соустья;
4.
позволяет
произвести
коррекцию
максиллярного
соустья
по
физиологическому пути – по пути мукоцилиарного транспорта – снаружи
внутрь (из ВЧП в средний носовой ход);
5.
позволяет сохранить крючковидный отросток у трети больных,
перенесших микрогайморотомию;
6.
технически довольно прост;
7.
может быть выполнен без дорогостоящих оптики и инструментария.
Литература: