Заявление предприятия.

В ООО «РусАвтоКарт»
от ___________________________
должность, Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу карты предприятия
Прошу выдать карту(ы) предприятия для использования в контрольном устройстве, отвечающем
требованиям:
□
Европейского соглашения, касающегося
производящих
международные
автомобильные
_______(______________) штук;
работы экипажей транспортных средств,
перевозки
(ЕСТР)
в
количестве
□
технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств» в количестве
_______(____________) штук.
Для выдачи карт предоставляю следующую информацию:
на русском языке
По предприятию:
Полное
или
сокращенное
наименование
предприятия (юр. лица
или индивидуального
предпринимателя)
согласно
рег.
документам
Полное
или Не более 35 символов
сокращенное
наименование
предприятия (юр. лица
или индивидуального
предпринимателя) для
нанесения на карту не более 35 символов
Номер
ИНН
предприятия (юр. лица
или индивидуального
предпринимателя)
Номер ОГРН юр. лица
или
ОГРНИП
индивидуального
предпринимателя
Место
нахождения
предприятия
(юридический адрес)
согласно
регистрационным
документам
Почтовый
адрес улица________________________
дом (литера, корп.)____________
предприятия
кв.(оф.)______ населенный пункт
(город, поселок и т.п.)
_______________________________
район__________________________
республика, край, область,
автономный
округ(области)__________________
_______________________________
страна (для международных
почтовых
отправлений)___________________
почтовый индекс_______________
По каждому лицу(ам), на которое оформляются карты
Первое лицо: кол-во карт__________
латинскими буквами
Не заполняется
Не более 35 символов
Не заполняется
Не заполняется
Не заполняется
улица________________________
дом (литера, корп.)____________
кв.(оф.)______ населенный пункт
(город, поселок и т.п.)
_________________________________
район____________________________
республика, край, область,
автономный
округ(области)_____________________
_______________________________
страна (для международных почтовых
отправлений)______________________
почтовый индекс________________
Достоверность указанных на листе данных подтверждаю _______________________
подпись заявителя
Должность
не заполняется
Фамилия
Имя
Отчество
(при
наличии)
Дата рождения
Сведения о документе,
удостоверяющем
личность
Приказ о назначении
лица, ответственного
за
получение,
хранение
и
использования карт
не заполняется
(дд/мм/гггг)
Наименование:
не заполняется
не заполняется
Серия/номер:
№ приказа:
Дата приказа (дд/мм/гггг):
не заполняется
Обязуюсь:
- не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование;
- возвратить карту в организацию, выдавшую карту в случае возникновения обстоятельств, делающих
невозможным применение карты в соответствие с ее назначением (прекращение профессиональной
деятельности, смена места работы).
С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении при
изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.
подпись заявителя
_______________________
дата составления заявления
____________________________
расшифровка подписи
Заполнение данных для второго и последующих лиц аналогчино заполнению для первого
Контактные данные:
Телефон _______________________________E-mail: ___________________
Информация о способе доставки карт:
□ самовывоз из пункта подачи заявки
□ Почта России: по адресу указанному в заявлении.
□ Почта России: по следующему почтовому адресу:__________________________________
□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем) по адресу
указанному в заявлении.
□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по
следующему почтовому адресу:_________________________________________________________
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю следующими, надлежащим
образом заверенными копиями документов, прилагаемыми к заявлению :
1.Копия свидетельства о государственно регистрации юридического лица (ОГРН). Для
индивидуальных предпринимателей - копия свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
2.Копия (и) документа, удостоверяющего личность руководителя предприятия
или
ответственного лица, назначенного приказом по предприятию, на которое оформляются карты;
3. Копия Приказа о назначении лица(лиц), ответственного за применение карт.
4.Копия свидетельства о постановке на учет российской организации в налоговом органе по
месту нахождения на территории Российской Федерации (ИНН).
_______________________
подпись руководителя
_______________________
расшифровка подписи
_____________________
дата составления заявления
М.П.
Достоверность указанных на листе данных подтверждаю _______________________
подпись заявителя