Идентификационные сведения о физическом лице – БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ* Клиента Банка: _________________________________________________________________________ Наименование (для юридического лица) / Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ИНН / КИО (для юр. лица обязательно)______________ № счета ________________________ 1 2 Фамилия, Имя, Отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) Доля владения в процентах* *Если владение осуществляется косвенно (через третьих лиц) либо имеется возможность контролировать действия клиента, то необходимо указать наименование юридического лица и ИНН либо Фамилию, Имя, Отчество (для физического лица) через которого осуществляется владение (контроль) ___________% (При установлении бенефициарного владельца Клиента Банка – физического лица доля владения в процентах может не проставляться) Дата рождения: «_____»______________ ______г. Место рождения: _____________________________ 3 Дата и место рождения 4 Гражданство 5 Документ, удостоверяющий личность Наименование документа: ________________________ Серия:______ Номер: ________ Дата выдачи: _______ Кем выдан: ____________________________________ Код подразделения (при наличии): ________________ 6 Адрес места жительства (постоянной регистрации) Страна: ____________ Индекс: __________________ Город:________________________________________ Улица:________________________________________ Дом №: ____ Кор.№ ____Стр. №:____ Кв.№: _______ 7 Адрес пребывания совпадает с адресом места жительства не совпадает с адресом места жительства Страна: ____________ Индекс: ________________ Город: ______________ Улица:_________________ Дом №: ___ Кор.№ _____Стр. №:____ Кв.№: _____ 8 Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 9 Заполняется иностранным гражданином, лицом с двойным гражданством или лицом без гражданства 10 11 Данные миграционной карты Серия и номер карты:_________________________ Дата начала срока пребывания: ________________ Дата окончания срока пребывания: _____________ Вид документа:______________________________ Серия (если имеется): ______Номер: ____________ Дата начала срока действия права пребывания (проживания):_______________ Дата окончания срока действия права пребывания (проживания): _______________ Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) на территории России Адрес пребывания на территории России указан: со слов Клиента; Клиентом; согласно документам. Да Пожалуйста, укажите: Имеете ли Вы статус гражданина США нет Вид документа: ____________________ (паспорт green card, свидетельство о рождении, Номер:____________________________ удостоверение личности или долгосрочную визу Кем выдан:_________________________ США): Период действия: Номера контактных телефонов и факсов (если имеются), электронный адрес (E-mail) * не представлен ИНН № _______________ Телефон: _____________ Факс: __________________ E-mail: _____________________________________ физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента; 12 Сведения о принадлежности Бенефициарного владельца к некоторым категориям лиц Настоящим подтверждаем, что указанное лицо/его родственники к категории: - иностранное публичное относится родственник ИПДЛ должностное лиц (ИПДЛ) не относится Просьба указать: Страна: ___________ Занимаемая должность: _______________; Наименование учреждения:____________; Источник дохода:_____________________. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) родственника: _______________________; Степень родства:______________________ - должности членов Совета директоров Банка не занимает России, должности в законодательном, исполнительном, административном, судебном органе России или других стран; должности в Банке России, должности в законодательном, исполнительном, административном, судебном органе России или других стран; должности в Банке России, международных организациях занимает родственник Просьба указать: Страна:_____________________________; Занимаемая должность: _______________; Наименование учреждения:____________; Источник дохода:_____________________. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) родственника: _______________________; Степень родства:______________________. Сведениями о принадлежности бенефициарного владельца к указанным категориям лиц не располагаем Идентификационными сведениями бенефициарного владельца не располагаем. Подтверждаю, что настоящая информация является полной и достоверной. "_____"_________201___ г. __________________ ________________________________ (подпись) Отметки Банка: (Фамилия, Имя, Отчество (полностью))