паспортная часть - Медицинский портал KingMed.info

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Майборода Светлана Федоровна
Пол: женский
Возраст: 51 лет (20.11.1957)
Место работы: домохозяйка
Домашний адрес: кв. Якира 9/82
Дата поступления в стационар: 16.06.2009
Направлена врачом ж/к № 10
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент поступления предъявляла жалобы на незначительные мажущие
выделения из половых путей в течение недели после самопроизвольной
экпульсии левонор гестрел выделяющей системы «МИРЕНА».
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Левонор гестрел выделяющей системы «МИРЕНА» была введена 4,5 года
назад по поводу аденомиоза. В течение всего времени использования
«МИРЕНЫ»
наблюдалась
регулярно,
при
исследовании
анализа
содержимого цервикального канала на флору периодически отмечались
лабораторные проявления бактериального вагиноза. Лечение получала в
объеме местной санационной терапии (нео-пенотран форте). В течение
последних 1,5 лет отмечает отсутствие менструальноподобных выделений.
При лабораторном обследовании методом ИФА в сыворотке крови
обнаружены концентрации ФСГ, характерные для постменопаузеального
периода Клинических проявлений климакса нет, ЗГТ не получала. На фоне
использования системы «МИРЕНА» клинические проявления аденомиоза
купированы. После экспульсии ВМС проведено УЗИ. Выявлено эхо-
позетивные квлючения в полости матки, наличие фолликулов в яичниках. В
связи с чем была направлена для ФДВ полости матки и пункции брюшной
полости через задний свод.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в благополучной семье, 2й ребенок. Вес при рождении 3200 г., в
физическом и психическом развитии от сверстников не отставала, училась
хорошо.
Получила среднее образование, затем средне специальное. Работала швеёй на
фабрике. Профессиональных и экологических вредностей не отмечает.
С 2004 года находится на «Д» учете по ГБ. Рабочее давление 150/100,
максимально поднималось до 180/110. Гипотензивные лекарственные
средства принимает регулярно. С 2005 года на учете у эндокринолога по
поводу сахарного диабета. Аллергических реакций на продукты питания и
медикаменты нет.
С 1993 года хронический двусторонний аднексит.
Гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет. Болезнью Боткина не
болела, контактов с больными не было. Туберкулёз, венерические
заболевания, малярию
Менструальная функция: менархе с 14 лет, менструации по 5-6 дней через
21-23 дня, безболезненные. Кровопотеря до 120 мл. С началом половой
жизни менструальная функция не изменилась. Последняя менструация 12.08.
2006 – безболезненная, выделения скудные.
Половая
функция:
половая
жизнь
с
20
лет.
Брак
первый,
зарегистрированный. С лечебной и контрацептивной целью использовала
левонор гестрел выделяющую систему «МИРЕНА» в течении 4,5 лет.
Половая жизнь не регулярная в последние годы, во время половых контактов
болезненности не испытывает.
Детородная функция: Беременность наступила через 9 лет после начала
половой жизни. Количество беременностей - 5. Первая беременность
протекала без осложнений. В 1980 году родила живую доношенную девочку
весов 3.400г по Апгар 7-8 баллов, послеродовый период протекал гладно.
Последующие беременности завершились медицинскими абортами в сроках
до 12 недель.
Секреторная функция: характер вагинальных выделений – прозрачные, без
запаха, незначительное количество, умеренно жидкие.
НЫНЕШНЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ.
(status objectivus)
Общее состояние
удовлетворительное
Положение больной
активное.
Сознание ясное, реакция на окружение сдержанная.
Рост - 163, вес – 84, телосложение нормостеническое, умеренного питания.
Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Кожа чистая,
пигментных и врожденных пятен нет. Ногтевые пластинки ровные. Кожа
сухая, тургор снижен. Шрамов и рубцов нет.
Состояние ротовой полости удовлетворительное. Запаха изо рта нет, язык
обычной величины, розового цвета, сухой, обложен, сосочки на языке
выражены. Десна и миндалины без видимых патологических изменений.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.
Лимфатические узлы округлой формы, не увеличены, безболезненные,
плотные не спаянные с окружающей тканью.
Мышечная система развита умеренно. Мышцы находятся в тонусе. Атрофий,
гипертрофий, грыж, патологических новообразований не выявлено.
Костная система развита правильно, нормально. Деформаций, костных
мозолей, искривлений позвоночника не выявлено. Суставы без изменений,
деформаций не обнаружено, подвижность сохранена. Болезненности и хруста
в суставах при их движении нет.
Молочные железы средних размеров, округлой формы, соски выпуклые,
пигментация равномерная, характер секрета – серозный.
Голова и шея. Форма головы округлая, преобладает мозговой отдел черепа.
Нос правильной формы, дыхание через нос свободное. Глазные щели
правильной формы, правая и левая равны между собой. Западения или
выступания глазных яблок нет.
Система органов дыхания.
При осмотре грудная клетка больной конусообразной формы, симметрична,
не деформирована, обе половины грудной клетки активно участвуют в акте
дыхания. Тип дыхания грудной, ЧДД – 18, дыхание спокойное.
При пальпации: грудная клетка эластична, болезненности при пальпации
ребер, межреберных промежутков, мечевидного отростка не выявлено.
Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.
Перкуссия: характер перкуторного звука ясный.
При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, Побочные
дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения.
При
осмотре:
область
сердца
не
изменена.
Верхушечный
толчок
локализирован в V межреберье по левой среднеключичной линии,
ограниченный, ширина – 1 см, резистентный. При осмотре периферических
сосудов набухания шейных вен нет, их пульсация не обнаружена. Извитых
сосудов нет. Венный пульс отрицательный, варикозного расширения вен,
«пляски» каротид нет.
При пальпации систолического и пресистолического дрожания не выявлено.
Артериальный пульс одинаково хорошо прощупывается на обеих руках.
Пульс
ритмичный,
регулярный,
умеренно
наполненный,
умеренно
напряженный, скорый, полный, совпадает с сердечными сокращениями.
ЧСС = 170 уд/мин
Капиллярный пульс отсутствует, АД = 160/100 мм рт ст.
Печеночной пульсации не обнаружено.
Перкуссия: ширина сосудистого пучка – 6 см.
Определение границ сердца:
Место определения
Правая граница
Левая граница
Верхняя граница
Относительная тупость
Правый край грудины.
Абсолютная тупость
Левый край грудины по
IV межреберью.
На
левой На 1 см кнаружи от
среднеключичной
границы относительной
линии.
тупости
III межреберье слева
IV межреберье слева
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм сердца правильный,
выслушиваются
единичные экстрасистолы, патологические шумы
не
выслушиваются.
Система органов пищеварения.
Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, средней
величины. Грыж нет. Видимой перистальтики нет. В акте дыхания обе
половины живота учавствуют симметрично. Расширения подкожных вен,
рубцов на коже живота нет. Печень у края реберной дуги.
При поверхностной и глубокой пальпации патологии не выявлено
При аускультации слышны перистальтические движения, единичные
урчания.
Моче-половая система.
При осмотре область почек не изменена. Почки не пальпируются.
При перкуссии симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Количество
мочеиспусканий
6-7
раз
в
сутки.
безболезненное. Суточный диурез до 1500,0
Мочеиспускание
мл. Верхние и нижние
мочеточниковые точки безболезненны.
Перкуторно над мочевым пузырём определяется тупой звук. Он расположен
на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненный.
Наружные половые органы развиты соответственно возрасту, яички
находятся в мошонке. Наружные половые органы безболезненны.
Специальное гинекологическое обследование.
Осмотр: оволосение по женскому типы, наружные половые органы развиты
правильно, слизистая малых половых губ и преддверия влагалища бледнорозовая, чистая, истонченная.
Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища без выраженной складчатости,
бледно-розового цвета, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, без
дефектов эпителия, наружный маточный зев щелевидный. Выделения
слизистые, умеренные
Бимануальное
влагалищное
исследование:
Шейка
матки
умеренной
плотности, легко смещаема. Тело матки чуть меньшенормы. Anteversio,
anteflexio, шаровидной формы, безболезненная, предатки с обеих сторон
тяжистые, безболезненные. Правые расположены у ребра матки. Своды
глубокие, безболезненные.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
- жалоб больной при поступлении (незначительные мажущие выделения из
половых путей в течение недели после самопроизвольной экпульсии левонор
гестрел выделяющей системы «МИРЕНА».);
- данных анамнеза заболевания (в течение последних 1,5 лет отмечает
отсутствие менструальноподобных выделений; использование левонор
гестрел выделяющей системы «МИРЕНА» всвязи с аденомиозом );
- данных объективного обследования (слизистая малых половых губ и
преддверия влагалища бледно-розовая, чистая, истонченная, слизистая
влагалища без выраженной складчатости, тело матки чуть меньше нормы,
шаровидной формы, безболезненная, предатки с обеих сторон тяжистые,
безболезненные, правые расположены у ребра матки).
Можно поставить предварительный диагноз:
Кровомазание в постменопаузе.
ОГА (аденомиоз, хронический двусторонний аднексит в стадии ремиссии),
ОСА (сахарный диабет 2 типа легкая форма, ГБ IIA мягкая форма)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. клинический анализ крови и мочи.
2. сахар крови
3. RW, HBs, ВИЧ
4. группа крови, Rh.
5. анализ выделений на флору из цервикального канала, заднего свода,
уретры.
6. анализ из цервикального канала на атипические клетки.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Определение концентрации ФСГ в сыворотке крови.
9. Фракционное диагностическое выскабливание матки и пункция
брюшной полости через задний свод.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. клинический анализ крови и мочи.
кровь
моча
РОЭ 3 мм/ч
количество 50
Лейкоциты 5,5 * 109 / л
цвет: светлый
Нб 162
прозрачность: мутная
Эритроциты 6,60 * 1012 / л
осадок: нет
ЦП 1,05
реакция: слабокислая
Эозинофилы 1%
белки: 0,033
Палочки 4%
удельный вес: 1012
Сегментоядерные 63%
Лимфоциты 29%
Моноциты 3%
2. сахар крови
содержание сахара в крови больной составляет 12,5
3. RW, HBs, ВИЧ – отрицательно (-)
4. группа крови, Rh. - III B Rh (+)
5. анализ выделений на флору из цервикального канала, заднего свода,
уретры.
Ц/К - лейкоциты – 6-8 п/з, эпителий – единичный, слизь – немного,
флора – палочки Дадерлейна в умеренном количестве. Задний свод лейкоциты – 2-4 п/з, эпителий – единичный, слизь – умеренно, флора –
палочки Дадерлейна в умеренном количестве. Уретра - лейкоциты – 2-5
п/з, эпителий – единичный, слизь – умеренное количество, флора –
палочки Дадерлейна в умеренном количестве.
6. анализ из цервикального канала на атипические клетки – не выявлены.
7. Заключение УЗИ ОМТ
–
аденомиоз, полип полости матки?,
хронический двусторонний аднексит.
8. ФСГ в сыворотке крови – 146 нг/мл (соответствует постменопаузе)
9. Протокол операции Фракционного диагностического выскабливания
матки и пункции брюшной полости через задний свод.
Под внутривенной диссоциативной анастезий в асептических условиях
шейка
матки
обнажена
зеркалом
Симпсона
с
подъемником,
фиксирована пулевыми щипцами. Пункционной иглой выполнена
пункция брюшной полости через задний свод. Получено 1мл
прозрачной
серозной
стеклопрепарат.
расширения
жидкости
из
которой
приготовлен
Длина полости матки по зонду 6 см. После
цервикального
канала
расширителями
Гегара
без
затруднения до № 9, кюреткой №2 выполнен раздельный кюретаж
цервикального канала (форма правельная, стенки шероховатые, соскоб
скудный) и полости матки (полость правельной формы, стенки гладкие,
соскоб скудный), кровопотеря 10 мл. В удовлетворительном состоянии
переведена
в
палату.
Полученный
материал
отправлен
на
патогистологическое и цитологическое исследование.
Результаты: мазок пунктата из брюшной полости – лейкоцитов 5-6 п/з,
флора – кокковая, палочковая, атипических клеток не найдено.
Мазок содержимого цервикального канала – атипических клеток не
найдено.
ПГ заключение соскоба из полости матки – обрывки атрофичного
эндометрия и фиброзного полипа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Рак тела матки - протекает в виде диффузного поражения внутренней
оболочки матки (эндометрия) или отдельных полипозных разрастаний.
Прорастая в слои матки, раковая опухоль распространяется на придатки и
брюшину. Отдаленные метастазы появляются поздно.
Симптомы и течение. Прогрессирует медленно, характеризуется серознокровянистыми
или
гнойно-кровянистыми
зловонными
белями
или
ациклическими кровотечениями у пожилых женщин или кровотечениями в
менопаузе. При появлении указанных симптомов необходимо произвести
выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба.
Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. Нередко женщина
воспринимает
появившиеся
симптомы,
как
проявления
аднексита
-
воспаления яичников. Поэтому первым симптомом, которые заставляет
обратиться к врачу является увеличенный живот. Обусловлен этот симптом
распространением опухоли яичника по брюшной полости, поражением
сальника (жировая ткань, располагающаяся внутри брюшной полости) и
скоплением в связи с этим жидкости (асцит).
Ранние симптомы включают появление болей в нижних отделах живота.
Боли часто носят невыраженный, тянущий характер. Похожи эти боли на те,
что возникают при хроническом воспалении яичников.
Диагностика рака яичника, также как и других онкологических заболеваний
складывается из осмотра и выявления симптомов, а также обследования с
помощью
инструментальных
методов
исследования.
Проводится
гинекологический осмотр. При подозрении на рак яичника может
выполняться пункция, при которой получают жидкость из брюшной полости.
При ее цитологическом исследовании может быть установлено, что в
брюшной полости имеются клетки рака.
Инструментальные
методы
исследования
включают
ультразвуковое
исследование, при котором может быть выявлена опухоль яичниках, а также
оценена распространенность процесса (поражение печени, накопление
жидкости
в
брюшной
ультразвуковое исследование.
полости).
Выполняется
трансвагинальное
С целью уточнение распространенности процесса могут проводиться
рентгенография легких, компьютерная и магнитно-резонансная томография
органов брюшной полости. Существуют лабораторные методы исследования,
которые могут давать дополнительные сведения. Так обнаружение в крови
высокого уровня маркера СА125 при прочных положительных результатах
исследования дает основания говорить о наличии опухолевого процесса.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза, а так же:
- УЗИ ОМТ (аденомиоз, полип полости матки?, хронический двусторонний
аднексит)
- Результатов фракционного диагностического выскабливания матки и
пункции брюшной полости через задний свод (обрывки атрофичного
эндометрия и фиброзного полипа)
Можно поставить клинический диагноз: Фиброзный полип полости матки.
ПРИНЦЫПЫ ЛЕЧЕНИЯ
1. Комбинированная противовоспалительная терапия.
Абоктал – 400мг 2 раза в сутки № 5
Мовалис – по 1 свече 1 раз в сутки в прямую кишку № 6
Нео-пенотран форте - по 1 свече 1 раз в сутки во влагалище № 6
2. Иммунокорегирующая терапия.
Ихиноцея композитум – по 1 мл вн/м 1 р/д через день № 10
3. Профилактика кандидоза .
Лактив ратиофарм по 1 флакону 1 раз в день per os № 14
ДНЕВНИК
16.06.2009 – общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Т –
36,6., Ps – 78 уд.мин., АД – 130/90. Соматический статус без особенностей.
Живот мягкий безболезненный, выделения из половых путей слизистые.
Лечение согласно листу назначения.
ЭПИКРИЗ
Больная Майборода Светлана Федоровна, 1957 года рождения поступила в
гинекологическое отделение ЛГ РД № 2 с жалобами на незначительные
мажущие
выделения
самопроизвольной
из
половых
экпульсии
путей
левонор
в
гестрел
течение
недели
выделяющей
после
системы
«МИРЕНА». Из анамнеза заболевания: левонор гестрел выделяющей
системы «МИРЕНА» была введена 4,5 года назад по поводу аденомиоза. В
течение всего времени использования «МИРЕНЫ» наблюдалась регулярно,
при исследовании анализа содержимого цервикального канала на флору
периодически
отмечались
лабораторные
проявления
бактериального
вагиноза. Лечение получала в объеме местной санационной терапии (неопенотран форте). В течение последних 1,5 лет отмечает отсутствие
менструальноподобных
выделений.
При
лабораторном
обследовании
методом ИФА в сыворотке крови обнаружены концентрации ФСГ,
характерные для постменопаузеального периода Клинических проявлений
климакса нет, ЗГТ не получала. На фоне использования системы «МИРЕНА»
клинические проявления аденомиоза купированы. После экспульсии ВМС
проведено УЗИ. Выявлено эхо-позетивные квлючения в полости матки,
наличие фолликулов в яичниках. В связи с чем была направлена для ФДВ
полости матки и пункции брюшной полости через задний свод.
Находясь в отелении были выполнены следующие лабораторные и
инструментальные исследования: клинический анализ крови и мочи,
определен сахар крови , RW, HBs, ВИЧ,
группа крови, Rh., анализ
выделений на флору из цервикального канала, заднего свода, уретры, анализ
из цервикального канала на атипические клетки, УЗИ органов малого таза.,
определение
концентрации
ФСГ
в
сыворотке
крови,
фракционное
диагностическое выскабливание матки и пункция брюшной полости через
задний
свод.
Основываясь
на
полученных
данный
был
выставлен
клинический диагноз: Фиброзный полип полости матки. Было назначено
лечение: комбинированная противовоспалительная терапия (Абоктал –
400мг,
Мовалис ректальные свечи,
Нео-пенотран форте – вагинальные
таблетки), иммунокорегирующая терапия (ихиноцея композитум – 1 мл),
профилактика кандидоза. (лактив ратиофарм ). Выписывается из отделения в
удовлетворительном состоянии.
Рекомендации:
1. ЗГТ в объеме левонор гестрел выделяющей системы «МИРЕНА»,
эстрожель.
2. Наблюдение у гинеколога по месту жительства.
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРАККУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Симрок В.В.
Преподаватель: к.м.н. асс. Белкина О. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Майбороды Светланы Федоровны
Поступила 16.06.2009
Диагноз основной: Фиброзный полип полости матки
ОГА: (аденомиоз, хронический двусторонний аднексит в стадии ремиссии)
ОСА: (сахарный диабет 2 типа легкая форма, ГБ IIA мягкая форма)
Куратор Олешко В.Ф.
Группа 8 курс 5
Луганск 2009
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРАККУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Симрок В.В.
Преподаватель: к.м.н. асс. Белкина О. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной
Поступила 14.06.2009
Диагноз основной: Острый двусторонний аднексит
Куратор Чуприкова О.И.
Группа 8 курс 5
Луганск 2009