Развитие фокально-сегментарного гломерулосклероза после злоупотребления анаболическими стероидами

C-01: фокальный и сегментарный гиалиноз
Развитие фокально-сегментарного гломерулосклероза после
злоупотребления анаболическими стероидами
Leal C. Herlitz, Glen S. Markowitz, Alton B. Farris, Joshua A. Schwimmer, Michael B. Stokes,
Cheryl Kunis, Robert B. Colvin и Vivette D. D'Agati
JASN January 1, 2010 vol. 21 no. 1 163-172
+ Сведения о принадлежности авторов
1. Departments of *Pathology and
2.
‡
3.
§
4.
†
Medicine, Columbia University, College of Physicians and Surgeons, New York, New
York;
Department of Medicine, Lenox Hill Hospital, New York, New York;
Department of Pathology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts
Адрес для переписки:
Dr. Vivette D. D'Agati, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Department of
Pathology, VC14-224, 630 West 168th Street, New York, NY 10032. Phone: 212-305-7460; Fax:
212-342-5380; E-mail: vdd1@columbia.edu

Получено: 28 апреля 2009 года.

Принято к публикации: 17 сентября 2009 года.
РЕЗЮМЕ
Злоупотребление анаболическими стероидами неблагоприятно влияет на эндокринную
систему, уровни липидов в крови и состояние печени, однако о поражении почек ранее не
сообщалось. Мы обнаружили связь фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) и
протеинурии с длительным злоупотреблением анаболическими стероидами в когорте из 10
бодибилдеров (шестеро – представители европеоидной расы и четверо –
латиноамериканцы, средний индекс массы тела 34,7). Клинические проявления включали
протеинурию (среднее значение = 10,1 г/сут, диапазон от 1,3 до 26,3 г/сут) и почечную
недостаточность (средний уровень креатинина в сыворотке крови = 3,0 мг/дл, диапазон от
1,3 до 7,8 мг/дл); у 3 пациентов (30%) наблюдался нефротический синдром. Биопсия почек
выявила наличие ФСГС у 9 больных, из них у четверых также наблюдалась
гломеруломегалия, у 1 пациента была только гломеруломегалия. В 3 биоптатах
присутствовали признаки коллапсирующего ФСГС, в 4 – перихилярного варианта, в 7 –
выраженность атрофии канальцев и интерстициального фиброза составила ≥40%. Из 8
пациентов, у которых период наблюдения составил в среднем 2,2 года, в одном случае
развилась терминальная почечная недостаточность (ТПН), семеро других получали
блокаторы
ренин-ангиотензиновой
системы
(один
из
них
также
получал
глюкокортикостероиды). Все семеро пациентов прекратили прием анаболических
стероидов, что привело к снижению массы тела, стабилизации или понижению уровня
креатинина и снижению протеинурии. Один пациент возобновил прием анаболических
стероидов и перенес рецидив протеинурии с нарушением функции почек. Мы
предположили, что развитие вторичного ФСГС обусловлено сочетанием постадаптивных
гломерулярных изменений, вызванных повышением тощей массы тела, и потенциальным
прямым нефротоксическим действием анаболических стероидов. Из-за ожидаемого
повышения уровня креатинина в крови в результате увеличения у бодибилдеров
мышечной массы — это осложнение, вероятно, не диагностируется в должной степени.
КОММЕНТАРИИ
К повреждению почек могут привести многие препараты (как разрешенные, так и
запрещенные). За прошедшие несколько лет описаны новые взаимодействия и
нефротоксические эффекты злоупотребления существующими и новыми лекарственными
средствами. Анаболические андрогенные стероиды, незаконно используемые атлетами и
другими лицами в течение многих десятилетий для увеличения мышечной массы и
снижения содержания жира в организме, оказывают на подоцит токсическое действие, как
следует из недавних сообщений о развитии тяжелых форм ФСГС при длительном
злоупотреблении этими препаратами.
Чувствительность почек к таким повреждениям обусловлена в первую очередь тем, что эти
препараты в значительной степени фильтруются и метаболизируются почками с
образованием потенциально токсичных побочных продуктов.
Анаболические андрогенные стероиды (ААС) – семейство гормонов, включающее
тестостерон (как натурального происхождения, так и его синтетические производные),
которые незаконно употребляются атлетами и другими лицами, стремящимися увеличить
мышечную массу и снизить количество жировой ткани, начиная с 1950-х годов. Поражение,
вызванное многолетним избытком андрогенов (часто в 50-100 раз превышающим
физиологические значения), может стать все более и более важной причиной ХБП.
Неандрогенные анаболические гормоны, такие как гормон роста человека (соматотропный
гормон) и инсулин, используются с умеренной частотой лицами, применяющими ААС, для
дальнейшего наращивания мышечной массы. Среди лиц, употребляющих ААС,
распространено злоупотребление опиоидами; в формирование зависимости от опиоидов и
андрогенов могут быть вовлечены общие процессы в головном мозге.
В данном наблюдении описана группа, состоящая из 10 пациентов, длительно
злоупотребляющих ААС, с различной степенью повышения креатинина в сыворотке крови
(в среднем до 3,0 мг/дл) и значительной протеинурией (в среднем до 10,1 г/сут, диапазон
1,3-26,3 г/сут). У трех из десяти пациентов отмечался нефротический синдром, еще у двух
пациентов наблюдалась протеинурия нефротического уровня и гипоальбуминемия при
отсутствии отеков. При биопсии почки у этих пациентов был диагностирован ФСГС. У 4
пациентов из 10 был выявлен перихилярный вариант ФСГС – классический вариант,
развивающийся при формах ФСГС, обусловленных гиперфильтрацией. Однако у 3
пациентов был обнаружен коллапсирующий вариант, который редко наблюдается при
вторичных формах ФСГС.
Выраженное улучшение показателей со стороны почек (в том числе полное исчезновение
протеинурии), достигнутое после прекращения приема ААС, уменьшения физической
нагрузки, снижения массы тела и начала терапии препаратами, блокирующими ренинангиотензиновую систему (РАС), при отсутствии иммуносупрессивной терапии, с
развитием рецидива протеинурии и ухудшением функции почек после возобновления
занятий бодибилдингом в полном объеме в значительной степени свидетельствует в
пользу вторичного характера ФСГС. Авторы предполагают, что злоупотребление ААС
привело к развитию вторичного ФСГС в результате как увеличения тощей массы тела, так
и потенциального прямого токсического воздействия на клубочки.
Прекращение употребления ААС – основа терапии при токсическом повреждении,
ассоциированном с ААС. Как показано, дополнительные меры, направленные на снижение
гиперфильтрации, например, блокада РАС в сочетании с изменением образа жизни (в том
числе ограничением интенсивной физической нагрузки и снижением массы тела),
помогают снизить протеинурию и стабилизировать функцию почек. Данные в поддержку
проведения иммуносупрессивной терапии (в том числе глюкокортикостероидами)
отсутствуют.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии