1 ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ - Центр Компьютерной Томографии
реклама
ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им.Н.Н.БУРДЕНКО РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Под редакцией академика РАМН А.Н.Коновалова профессора Л.Б.Лихтермана профессора А.А.Потапова Том II Острый период черепно-мозговой травмы: хирургия, анестезия, интенсивная терапия, клинические формы ИД «ЭНЦИКЛОПЕДИЯ» ИНТЕРНЕШНЛ» 2001 Москва «АНТИДОР» 2001 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ABM — артерио-венозная мальформация АГ — ангиография АДГ — антидиуретический гормон АД — артериальное давление АК — автомат Калашникова AM — акинетический мутизм АОА — антиоксидантная активность АСВП — акустические стволовые вызванные потенциалы ВЖК — внутрижелудочковая гематома ВМГ — внутримозговая гематома ВМК — внутримозговое кровоизлияние ВН — вестибулярный нистагм ВП — вызванные потенциалы ВПГЛР — военно-полевой госпиталь для легко раненых ВПП — временно пульсирующая полость ВС — вегетативный статус ВСА — внутренняя сонная артерия ВЧД — внутричерепное давление ВЭБ — водно-электролитный баланс ГА — глазничная артерия ГИЭ — гипоксически ишемическая энцефалопатия ГМ — гиперкинетический мутизм ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДАП — диффузное аксональное повреждение ДВСсиндром — синдром диссеминированного внутри сосудистого свертывания ДСГ — длительное сдавление головы ДТП — дорожно-транспортное происшествие ДТЗ — диффузный токсический зоб ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗМА — задняя мозговая артерия ЗЧЯ — задняя черепная ямка ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — инфракрасный ИНХ — Институт нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко ККС — каротидно-кавернозное соустье КС — корсаковский синдром КТ — компьютерная томография КТФК — кислородно-транспортная функция крови КТЦГ — компьютерно-томографическая цистернография КФК — креатинфосфокиназа ЛП — люмбальная пункция ЛПА — левосторонняя пространственная агнозия ЛСК — линейная скорость кровотока МК — мозговой кровоток МКП — минимальная концентрация препарата МРТ — магнитно-резонансная томография М-эхо — срединное эхо НЛА — нейролептаналгезия НСА — наружная сонная артерия ОА — основная артерия ОКМ — объем крови в мозге ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОСА — общая сонная артерия ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОЦК — объем циркулирующей крови ОЧМР — огнестрельное черепно-мозговое ранение ПА — позвоночная артерия ПВК — перивентрикулярное кровоизлияние ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция ПГГ — постгеморрагическая гидроцефалия Г1ДКВ — положительное давление в конце выдоха ПМА — передняя мозговая артерия ПНГ — поднадкостничная гематома ПОЛ — перекисное окисление липидов ПОН — полиорганная недостаточность ПЧМТ — проникающая черепно-мозговая травма РОМК — регионарный объемный мозговой кровоток РТГ — родовая травма головы САК — субарахноидальное кровоизлияние СВ — сердечный выброс СВПНхГ — стационарный военно-полевой нейрохирургический госпиталь СГД — субгалеальнос дренирование СДГ — субдуральная гематома СДС — синдром длительного сдавления СГМ — сотрясение головного мозга СМА — средняя мозговая артерия СНГ — содружество независимых государств ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы ССС — сердечно-сосудистая система СЧМТ — сочетанная черепно-мозговая травма ТБГМ — травматическая болезнь головного мозга ТГБ — тыловая госпитальная база ТМО — твердая мозговая оболочка ТСАК — травматическое субарахноидальное кровоизлияние ТУС — транскраниальная ультрасонография УЗИ — ультразвуковое исследование УЗС — ультразвуковое сканирование УЗТКДГ — ультразвуковая транскраниальная допплерография УС — ультрасонография ФО — фрезевое отверстие ХСГ — хроническая субдуральная гематома ЦВИ — церсбро-вентрикулярный индекс ЦПД — церебральное перфузионное давление ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЧМОР — черепно-мозговые огнестрельные ранения ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ШБЖ — ширина бокового желудочка ШИГ — шкала исходов Глазго ШКГ — шкала комы Глазго ЭДГ — эпидуральная гематома ЭКГ — электрокардиография ЭКС — эндокраниоскопия ЭСМ — экпериментальное сотрясение мозга ЭхоЭС — эхоэнцефалоскопия ЭЭГ — электроэнцефалография AIS — сокращенная шкала тяжести повреждений ISS — шкала тяжести повреждений 9 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие редакторов ......................................................................................................................................................23 ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. АЛ. Потапов, Э.И. Гайтур .................................................................................................................. 25 1.1. Современное оборудование и оснащение операционной................................................................. 25 1.2. Повреждения скальпа ...................................................................................................................... 26 1.2.1. Анатомия мягких покровов головы ..................................................................................... 26 1.2.2. Виды повреждений скальпа................................................................................................... 27 1.2.3. Принципы первичной хирургической обработки ран скальпа ........................................ 27 1.2.4. Принципы хирургии при травматических дефектах скальпа ........................................... 28 1.3. Виды трепанаций при черепно-мозговой травме............................................................................. 29 1.3.1. Основы краниоцеребральной топографии........................................................................... 30 1.3.2. Общие принципы трепанации черепа ................................................................................ 31 1.3.3. Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия ....................................................... 32 1.3.4. К остн о-пластическая трепанация в лобной области .......................................................... 32 1.3.4.1. Односторонняя костно-пластическая трепанация в лобной области ................ 32 1.3.4.2. Двусторонняя костнопластическая трепанация в лобной области .................... 33 1.3.5. Костно-пластическая трепанапия в височной области ..................................................... 34 1.3.6. Костно-пластическая трепанация в лобно-височной области ......................................... 35 КЗ.7. Костно-пластическая трепанация в теменной области .................................................... 36 1.3.8. Костно-пластическая трепанация в затылочной области ................................................. 36 1.3.9. Трепанация задней черепной ямки ..................................................................................... 37 1.3.9.1. Медианная субокципитальная трепанация ............................................................ 37 1.3.9.2. Парамедианная субокципитальная резекционная трепанация ......................... 37 1.3.10. Стандартная костно-пластическая трепанация в лобно-теменно-височной области ................................................................................................................................... 38 1.3.11. Двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа при диффузном отеке и набухании мозга ................................................................................................................ 39 1.4. Внутричерепные гематомы ............................................................................................................... 39 1.4.1. Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами......................................... 39 1.4.2. Эпидуральные гематомы ....................................................................................................... 39 1.4.3. Субдуральные гематомы ....................................................................................................... 40 1.4.4. Внутримозговые гематомы/очаги размозжения ................................................................. 40 1.4.5. Гематомы задней черепной ямки .........................................................................................40 1.5. Повреждения свода черепа .............................................................................................................. 41 1.5.1. Твердая мозговая оболочка.................................................................................................... 41 1.5.2. Кровоснабжение твердой мозговой оболочки..................................................................... 41 1.5.3. Принципы хирургии при оскольчатых и вдавленных переломах черепа........................41 1.5.4. Повреждения венозных синусов .......................................................................................... 42 10 1.6. Повреждения основания черепа ....................................................................................................... 42 1.6.1. Анатомия основания черепа с учетом локализации парабазальных синусов, магистральных сосудов и краниобазальных нервов.......................................................... 43 1.6.2. Базальные фистулы ................................................................................................................. 44 1.6.3. Повреждения черепных нервов ........................................................................................... 46 1.6.3.1. Декомпрессивныс операции при непрямом повреждении зрительного нерва .......................................................................................................................... 46 1.6.3.2. Декомпрессивные операции при непрямом повреждении лицевого нерва .......................................................................................................................... 47 1.7. Нарушения ликвороциркуляции в остром периоде черепно-мозговой травмы ............................ 47 1.8. Заключение ........................................................................................................................................ 47 Литература ................................................................................................................................................................ 48 ГЛАВА 2. МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. В.А. Охлопков, Л.Д. Кравчук ................................................................................................................ 54 2.1. Дренирование..................................................................................................................................... 54 2.1.1. Наружное дренирование боковых желудочков мозга ......................................................... 54 2.1.2. Наружное дренирование люмбального ликвора ................................................................. 56 2.1.3. Наружное дренирование хронических субдуральных гематом ......................................... 58 2.1.4. Дренирование абсцессов головного мозга .......................................................................... 60 2.2. Шунтирование ................................................................................................................................... 60 2.2.1. Восстановление ликворооттока из желудочков в субарахноидальное пространство мозга ........................................................................................................................................ 60 2.2.1.1. Классическая вентрикулостомия бокового желудочка.......................................... 61 2.2.1.2. Вентрикулостомия 3 желудочка .............................................................................. 61 2.2.1.3. Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену ....................................................... 61 2.2.2. Методы выведения ЦСЖ за пределы л и кворо содержащих пространств....................... 62 2.2.2.1. Вентрикулосубдуральный и вентрикулоподапоневротический анастомозы ............................................................................................................... 62 2.2.2.2. Люмбоперитонеостомия ........................................................................................... 62 2.2.2.3. Ликворошунтирующие операции с использованием специальных клапанных устройств ................................................................................................................... 62 2.2.2.3.1. Вентрикулоперитонеостомия ................................................................. 65 2.2.2.3.2. Вснтрикулоатриостомия ......................................................................... 65 2.2.2.3.3. Кистоперитонеостомия и кистоатриостомия ...................................... 66 2.2.3. Противопоказания к шунтирующим операциям ................................................................ 66 2.2.4. Осложнения ............................................................................................................................ 66 2.2.5. Профилактика осложнений .................................................................................................. 67 2.3. Стереотаксис. А.Г. Меликян.............................................................................................................. 68 Литература ............................................................................................................................................................... 69 ГЛАВА 3. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИИ ЧЕРЕПНО -МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. Ф.А. Сербиненко, А.Г. Лысачев ....................................................................................................................... 77 3.1. Краткая история ............................................................................................................................................ 77 3.2. Основные принципы эндоваскулярной нейрохирургии .......................................................................... 79 3.3. Клиническая и ангиографическая диагностика последствий ЧМТ, подлежащих эндоваскулярному хирургическому лечению ................................................................... 79 3.4. Методы эндоваскулярного лечения последствий ЧМТ ........................................................................ 87 3.4.1. Эндоваскулярное лечение травматических ККС .....................................................................87 11 3.4.2. Эндоваскулярное лечение артериовенозных фистул вертебральной и сонной артерий ................................................................................................................................... 90 3.4.3. Эндоваскулярное лечение посттравматических ложных аневризм ................................. 92 Литература ............................................................................................................................................................... 95 ГЛАВА 4. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ И ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. В.Б. Карахан ............................................................... 97 4.1. Техническое оснащение................................................................................................................... 98 4.2. Приемы эндоскопической хирургии внутричерепных кровоизлияний ......................................... 99 4.3. Эндоскопическая семиотика внутричерепных повреждений и кровоизлияний........................... 100 4.4. Особенности эндоскопической хирургической тактики ...............................................................102 4.4.1. Эпидуральные гематомы ...................................................................................................... 102 4.4.2. Субдуральные гематомы....................................................................................................... 105 4.4.3. Внутримозговые гематомы ................................................................................................... 109 4.4.4. Другая травматическая патология головного мозга ........................................................... ПО 4.4.5. Результаты эндонейрохирургических вмешательств .......................................................... ПО 4.5. Перспективы использования внутричерепной эндоскопии ............................................................111 4.6. Принципы эндоскопической коррекции острой дислокации головного мозга............................ 113 Литература ............................................................................................................................................................... 115 ГЛАВА 5. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ. А. Г. Николаев, А.С. Сарибекян............................................................................................................ 116 5.1. Методика исследования .................................................................................................................. 116 5.2. Компьютерное моделирование метода УЗ-сканирования головного мозга................................. 117 5.3. УЗ-семиотика очаговой патологии головного мозга ...................................................................... 121 5.4. УЗ-семиотика черепно-мозговой травмы ...................................................................................... 122 Литература ............................................................................................................................................... 127 ГЛАВА 6. АНЕСТЕЗИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ. А. Ю. Лубнин, В.И. Салалыкип ............................................................................................................ 129 6.1. Введение............................................................................................................................................ 129 6.2. Патофизиология черепно-мозговой травмы ................................................................................... 129 6.2Л. Центральная нервная система ............................................................................................. 129 6.2.1.1. Основные виды повреждения ЦНС при ЧМТ ...................................................... 129 6.2.1.2. Важнейшие показатели интракраниальной системы при ЧМТ ........................ 130 6.2.2. Экстракраниальная патофизиология при ЧМТ ................................................................ 132 6.2.2.1. Сердечно-сосудистая система.................................................................................. 132 6.2.2.2. Система дыхания ..................................................................................................... 133 6.2.2.3. Почки и водно-электролитный баланс ................................................................. 134 6.2.2.4. Желудочно-кишечный тракт .................................................................................. 134 6.2.2.5. Метаболические нарушения ................................................................................... 135 6.2.2.6. Черепно-мозговая травма и система гемостаза .................................................... 135 6.2.2.7. Иммунная система ................................................................................................... 135 6.3. Анестезиологическое обеспечение .................................................................................................. 136 6.3.1. Предоперационная оценка и премедикация ...................................................................... 136 6.3.2. Индукция анестезии и интубация трахеи ........................................................................... 137 6.3.3. Поддержание анестезии ....................................................................................................... 138 6.4. Мониторинг ...................................................................................................................................... 141 6.5. Инфузионная терапия у пострадавших с ЧМТ .............................................................................. 145 12 6.6. Анестезия у пострадавших с сочетанной ЧМТ ............................................................................. 148 6.7. Детская травма................................................................................................................................. 150 6.8. Черепно-мозговая травма и «уличные медикаменты».................................................................... 151 6.9. Анестезия у пострадавших с последствиями ЧМТ........................................................................ 151 6.Т0. Заключение ..................................................................................................................................... 152 Литература............................................................................................................................................................... 152 ГЛАВА 7. ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. В.Г. Лмчеславский, А.А. Потапов, А.Л. Парфенов, Э.И. Гаптур ..................................................... 158 7.1. Введение............................................................................................................................................ 158 7.2. Оказание помощи на месте происшествия ..................................................................................... 159 7.2.1. Рекомендации ........................................................................................................................ 160 7.3. Транспортировка (совы, с В.К. Емельяновым) ............................................................................ 161 7.3.1. Способы транспортировки .................................................................................................. 16 I 7.3.2. Поддержание жизненно-важных функций при транспортировке .................................. 161 7.4. Лечебно-диагностические мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар (совм. с Н.Н. Брагиной, А.С. Горячевым, В.П. Куликовским) .................................................... 162 7.4.1. Оценка жизненно важных функций и реанимационные мероприятия ........................ 162 7.4.2. Оценка характера и тяжести сочетанных повреждений ................................................... 164 7.4.3. Оценка неврологического статуса ...................................................................................... 165 7.4.4. Оценка основных лабораторных показателей .................................................................... 166 7.4.5. Инструментальная диагностика черепно-мозговой травмы .............................................166 7.4.5.1. Рентгенологическое исследование ..........................................................................166 7.4.5.2. Компьютерная томография .................................................................................... 166 7.4.5.3. Магнитно-резонансная томография ...................................................................... 166 7.4.5.4. Церебральная ангиография и краниография ....................................................... 166 7.4.5.5. Ультразвуковые методы .......................................................................................... 166 7.4.6. Показания к госпитализации больного в отделение интенсивней терапии и реанимации ........................................................................................................................166 7.5. Интенсивная терапия (совм. с А.Ю. Островским, И.А. Савиным, Б.Р. Шатворяном) ............ 167 7.5.1. Цель, составляющие и компоненты интенсивной терапии в остром периоде ЧМТ ...................................................................................................................................... 167 7.5.2. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей ............................................ 168 7.5.3. Интубация — назотрахеальная, оротрахеальная.................................................................168 7.5.4. Трахеостомия ......................................................................................................................... 169 7.5.5. Санация трахеобронхиального дерева ................................................................................ 170 7.6. Искусственная вентиляция легких ..................................................................................................171 7.6.1. Показания к ИВЛ ..................................................................................................................173 7.6.2. Режимы ИВЛ ..........................................................................................................................172 7.6.3. Типы ИВЛ ...............................................................................................................................172 7.6.4. Экстубация, деканюляция ................................................................................................... 1 74 7.6.5. Осложнения ИВЛ, их диагностика, профилактика и лечение ....................................... 174 7.7. Артериальное давление .................................................................................................................... 175 7.7.1. Значение гемодинамического мониторинга .......................................................................175 7.7.2. Методы и способы мониторинга артериального давления ..............................................175 7.7.3. Методы восстановления и поддержания АД ...................................................................... 176 7.8. Внутричерепное давление (совм. с Г.И. Тома) .............................................................................. 177 7.8.1. Представление о внутричерепных объемах и давлениях .................................................. 177 7.8.2. Патогенез внутричерепной гипертензии ........................................................................... \Ti 13 7.8.3. Показания к мониторингу ВЧД ........................................................................................... 178 7.8.4. Методы измерения ВЧД ....................................................................................................... 179 7.8.5. Длительность контроля ВЧД ............................................................................................... 182 7.8.6. Осложнения при проведении мониторинга ВЧД .............................................................. 182 7.9. Церебральное перфузионное давление (совы, с СВ. Мадорским, А.К. Молдоташевой) ......... 183 7.9.1. Критерии адекватности перфузии мозга в остром периоде ЧМТ .................................. 183 7.9.2. Критические уровни ............................................................................................................. 183 7.10. Методы борьбы с ВЧГ и снижением ЦПД (совм. с A.M. Сафиным) ..................................... 184 7.10.1. Положение больного ........................................................................................................... 184 7.10.2. Ссдативная и релаксирующая терапия .............................................................................. 185 7.10.3. Дренирование вентрикулярного ликвора ........................................................................ 186 7.10.4. Гипервентиляция ............... ' ................................................................................................ 186 7.10.5. Осмотические препараты .................................................................................................... 187 7.10.6. Диуретики ............................................................................................................................. 188 7.10.7. Барбитураты ......................................................................................................................... 188 7.10.8. Глюкокортикостероиды ....................................................................................................... 189 7.10.9. Противосудорожные средства ........................................................................................... 190 7.10.10. Нормо- и гипотермия ....................................................................................................... 190 7.10.11. Последовательность применения методов интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ ............................................................................................................190 7.11. Обеспечение метаболических потребностей организма............................................................... 191 7.11.1. Методы оценки ................................................................................................................... 191 7.11.2. Метаболический ответ на травму .......................................................................................191 7.11.3. Коррекция нарушений основного обмена в остром периоде ЧМТ ............................. 192 7.12. Водно-электролитный обмен и его нарушения в остром периоде тяжелой ЧМТ ................. 192 7.12.1. Гиповолемия в остром периоде тяжелой ЧМТ ............................................................... 193 7.12.2. Гипонатриемия в остром периоде тяжелой ЧМТ ........................................................... 193 7.12.3. Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона .......................193 7.12.4. Церебральный синдром солевого истощения ...................................................................195 7.12.5. Синдромы осмотической демиелинизации ..................................................................... 196 7.12.6. Гипсрнатриемический гиперосмолярный синдром ......................................................... 197 7.12.7. Гипернатриемия и гиперосмолярноетъ при недостаточном потреблении воды .......198 7.12.8. Гипернатриемия и гиперосмолярность при посттравматическом несахарном диабете ................................................................................................................................. 198 7.12.9. Нефрогенный врожденный (приобретенный) несахарный диабет ............................. 199 7.12.10. Интенсивная терапия при гиперосмолярном гипернатриемическом синдроме ........................................................................................................................... 199 Литература .............................................................................................................................................................. 200 ГЛАВА 8. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. В.Г. Амчеславский, СВ. Мадорсшй, Г.И. Тома, А.К. Молдоташева, A.M. Сафин ....................................................................................................... 211 8.1. Методы ............................................................................................................................................. 211 8.1.1. Радиоизотопные исследования мозгового кровотока ....................................................... 214 8.1.2. Ультразвуковые исследования мозгового кровотока......................................................... 216 8.1.3. Лазерная допплеровская флоуметрия .................................................................................. 220 8.1.4. Инфракрасная спектроскопия ............................................................................................ 221 8.1.5. Югулярная венозная оксиметрия ........................................................................................ 222 8.1.6. Нейрофизиологические методы .......................................................................................... 224 14 8.2. Основные направления развития мультимодального физиологического мониторинга .................................................................................................................................... 225 Литература ............................................................................................................................................................... 227 ГЛАВА 9. ОЧАГОВЫЕ УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Л.Б. Лихтерман, АЛ Потапов, СЮ. Касумова, Э.И. Таптур .............................................................................................................. 230 9.1. Классификация................................................................................................................................. 230 9.1 . 1 . Ушиб головного мозга легкой степени............................................................................... 230 9.1.2. Ушиб головного мозга средней степени ............................................................................ 230 9.1.3. Ушиб головного мозга тяжелой степени ........................................................................... 231 9.2. Механизмы образования и патоморфология .................................................................................. 232 9.3. Экспериментальные данные............................................................................................................ 237 9.4. Клиника............................................................................................................................................. 239 9.4.1. Повреждения лобной доли (совм. с М. Cnupy) .................................................................. 239 9.4.2. Повреждения височной доли ............................................................................................... 245 9.4.3. Повреждения теменной доли .............................................................................................. 248 9.4.4. Повреждения затылочной доли ........................................................................................... 249 9.4.5. Повреждения подкорковых узлов ....................................................................................... 250 9.4.6. Повреждения мозжечка ........................................................................................................ 250 9.4.7. Повреждения ствола мозга .................................................................................................. 251 9.5. Диагностика...................................................................................................................................... 252 9.6. КТ и МРТ динамика (совм. с В.В. Корниенко, Т.В. Беловой и A.M. Туркиным) ..................... 253 9.6.1. КТ-динамика ......................................................................................................................... 253 9.6.1.1. Ушибы мозга легкой степени .................................................................................253 9.6.1.2. Ушибы мозга средней степени .............................................................................. 253 9.6.1.3. Ушибы мозга тяжелой степени ...............................................................................255 9.6.2. МРТ-динамика ...................................................................................................................... 256 9.7. Лечение (совм. с Ф.В. Олешкевинем и В.В. Могилой) .................................................................. 257 9.8. Прогноз и исходы ........................................................................................................................... 269 Литература .............................................................................................................................................................. 271 ГЛАВА 10. ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ. АЛ Потапов, Л. Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, Э.И. Гайтур .................................................................................................................................... 276 10.1. Эпидемиология ...............................................................................................................................276 10.2. Механизмы образования .............................................................................................................. 276 10.3. Патоморфология (совм. с СЮ. Касумовой) ................................................................................277 10.4. Клиника........................................................................................................................................... 278 10.5. Формы течения (совм. с Л.Х. Хитриным) .................................................................................... 279 10.5.1. Острые эпидуральные гематомы ....................................................................................... 279 10.5.2. Подострые эпидуральные гематомы ................................................................................. 281 10.5.3. Хронические эпидуральные гематомы ............................................................................. 282 10.5.4. Отсроченные эпидуральные гематомы .............................................................................. 282 10.6. Топографо-клинические варианты ............................................................................................... 282 10.6.1. Латеральные эпидуральные гематомы ............................................................................... 282 10.6.2. Эпидуральные гематомы «атипичной» локализации ....................................................... 282 10.6.2.1. Эпидуральные гематомы полюса лобной доли .................................................. 283 10.6.2.2. Эпидуральные гематомы полюса затылочной доли ........................................... 283 10.6.2.3. Эпидуральные сагиттально-парасагиттальные гематомы.................................. 283 10.6.2.4. Эпидуральные гематомы базально-височной локализации .............................. 283 10.6.2.5. Эпидуральные гематомы задней черепной ямки ................................................ 284 15 10.7. Диагностика (совм. с A.M. Туркиным) ................................................................................................ 285 10.8. Хирургическое лечение ............................................................................................................................ 295 10.9. Консервативное лечение .......................................................................................................................... 296 10.10. Прогностические факторы и исходы ................................................................................................. 297 Литература ............................................................................................................................................................................. 298 ГЛАВА 11. СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ. АЛ. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, Э.И. Гайтур .................................................................................................................................................... 301 11.1. Эпидемиология .......................................................................................................................................... 301 11.2. Механизмы образования ......................................................................................................................... 301 11.3. Патоморфология (совм. с СЮ. Касумовой) ..................................................................................... 302 11.4. Клиника ....................................................................................................................................................... 303 11.5. Формы течения .......................................................................................................................................... 305 11.5.1. Острые субдуральные гематомы ................................................................................................. 305 11.5.2. Подострыс субдуральные гематомы ........................................................................................... 306 11.6. Диагностика (совм. с A.M. Туркиным) ................................................................................................. 308 11.7. Хирургическое лечение .............................................................................................................................316 11.8. Консервативное лечение ..........................................................................................................................316 11.9. Прогноз и исходы ...................................................................................................................................... 317 11.10. Субдуральные гигромы ...........................................................................................................................318 11.10.1. Механизмы образования ............................................................................................................ 318 11.10.2. Клиника ........................................................................................................................................... 318 11.10.3. Диагностика ................................................................................................................................... 319 11.10.4. Лечение ............................................................................................................................................ 321 Литература .............................................................................................................................................................................. 321 ГЛАВА 12. ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ. А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, СЮ. Касумова, А.В. Лантух, Э.И. Гайтур ........................................................................................................................... 327 12.1. Эпидемиология ........................................................................................................................................... 327 12.2. Механизмы образования .......................................................................................................................... 327 12.3. Патоморфология ........................................................................................................................................ 329 12.4. Классификация........................................................................................................................................... 332 12.5. Клиника ........................................................................................................................................................ 332 12.6. Формы течения ........................................................................................................................................... 333 12.6.1. Острые внутри мозговые гематомы ........................................................................................... 333 12.6.2. Подострые внутримозговые гематомы .................................................................................... 334 12.6.3. Отсроченные внутримозговые гематомы ................................................................................ 334 12.7. Диагностика (совм. с A.M. Туркиным) ................................................................................................. 334 12.8. Лечение ........................................................................................................................................................ 346 12.9. Прогноз и исходы ...................................................................................................................................... 348 Литература ............................................................................................................................................................................. 353 ГЛАВА 13. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ. Л.Х. Хитрим, Л.Б. Лихтерман, Э.И. Гайтур .................................................................................................................................................... 362 13.1. Статистические данные ........................................................................................................................... 362 13.2. Механизмы образования ......................................................................................................................... 362 13.3. Клиника........................................................................................................................................................ 363 13.4. Формы течения .......................................................................................................................................... 364 13.5. Диагностика ............................................................................................................................................... 365 16 13.6. Лечение (совм. с М.Х. Карцевым) ................................................................................................ 365 13.7. Прогноз и исходы .......................................................................................................................... 365 Литература .............................................................................................................................................................. 366 ГЛАВА 14. СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ. АД. Кравчук, Г.Ф. Добровольский .............. 369 14.1. Эпидемиология ............................................................................................................................... 369 14.2. Механизмы образования ............................................................................................................... 369 14.3. Патогенез и патоморфология ........................................................................................................ 369 14.4. Клиника........................................................................................................................................... 371 14.5. Диагностика ................................................................................................................................... 371 14.6. Лечение ........................................................................................................................................... 373 14.7. Прогноз и исходы .......................................................................................................................... 373 Литература .............................................................................................................................................................. 373 ГЛАВА 15. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ГЕМАТОМЫ. Е.Г. Педаченко, Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин, Э.И. Гаптур ..................................................................................................................................... 376 15.1. Клиника .......................................................................................................................................... 376 15.2. Формы течения .............................................................................................................................. 377 15.2.1. Острые множественные гематомы .....................................................................................377 15.2.2. Подострые множественные гематомы ...............................................................................378 15.3. Диагностика (совм. с A.M. Туркиным) .........................................................................................378 15.4. Лечение ........................................................................................................................................... 381 15.5. Прогноз и исходы .......................................................................................................................... 381 Литература ...............................................................................................................................................................381 ГЛАВА 16. ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА. В.Б. Карахан, СВ. Еропкин .....................................386 16.1. Классификация ............................................................................................................................... 386 16.2. Механизмы формирования ............................................................................................................386 16.2.1. Условия и последствия формирования импрессионных переломов ............................ 386 16.2.2. Условия и последствия формирования депрессионных переломов ............................. 387 16.2.3. Особенности формирования вдавленных переломов в зависимости от длительности удара, топографии приложения силы и возраста пострадавших ............................... 389 16.3. Клиника и диагностика ................................................................................................................. 390 16.4. Лечение ........................................................................................................................................... 392 16.4.1. Особенности доступа к месту вдавления ......................................................................... 392 16.4.2. Особенности хирургической тактики при вдавленных переломах, сопровождающихся повреждением синусов .................................................................. 393 16.4.3. Технология краниореконструкпии при вдавленных переломах с исполвзованием спиральной компьютерной томографии ........................................................................ 395 16.5. Осложнения и их предупреждение ............................................................................................... 399 16.6. Прогноз и исходы .......................................................................................................................... 399 Литература .............................................................................................................................................................. 400 ГЛАВА 17. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВЫ. А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, В.Ж. Костанян ................................ 401 17.1. Биомеханика и патогенез ............................................................................................................. 401 17.2. Клиника .......................................................................................................................................... 403 17.3. Диагностика ................................................................................................................................... 406 17.4. Лечение ........................................................................................................................................... 406 17.5. Прогноз и исходы .......................................................................................................................... 407 Литература .............................................................................................................................................................. 407 17 ГЛАВА 18. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.С Иоффе, И. С. Куксова ................................................................. 408 18.1. Формы патологии........................................................................................................................... 408 18.2. Клиника.......................................................................................... :,.,............................................. 409 18.3. Диагностика ...........................................................................................;..:.................................... 411 18.3.1. Рентгенодиагностика .......................................................................................................... 411 18.3.2. Компьютерная томография ............................................................................................... 412 18.3.3. Магнитно-резонансная томография ................................................................................. 415 18.3.4. Вызванные потенциалы ..................................................................................................... 415 18.4. Хирургическое лечение.................................................................................................................. 415 18.5. Исходы............................................................................................................................................ 416 Литература .............................................................................................................................................................. 417 ГЛАВА 19. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Л.Б. Лихтерман, СЮ. Касумова ............................... 419 19.1. Патогенез........................................................................................................................................ 419 19.2. Эпидемиология............................................................................................................................... 420 19.3. Клиника .......................................................................................................................................... 420 19.4. Диагностика ................................................................................................................................... 421 19.5. Лечение........................................................................................................................................... 421 19.6. Судебно-медицинская экспертиза ................................................................................................ 423 19.7. Прогностические факторы и исходы ........................................................................................... 423 Литература .............................................................................................................................................................. 424 ГЛАВА 20. ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ. А.А. Потапов, Л, Б. Лихтерман, СЮ. Касумова, А. Чабулов, Э.И. Гаптур ........................................................................................426 20.1. Биомеханика и патогенез ..............................................................................................................426 20.2. Патоморфология............................................................................................................................. 427 20.3. Неврологическая семиотика ..........................................................................................................429 20.4. Варианты клинического течения ...................................................................................................430 20.5. Диагностика (совм. с А.М.Туркиным) ..........................................................................................434 20.6. Лечение ...........................................................................................................................................445 20.7. Прогноз и исходы........................................................................................................................... 446 Литература............................................................................................................................................................... 447 ГЛАВА 21. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА. Б.В. Гайдар, Ю.А. Шулев .................................................................................................................. 451 21.1. Классификация .............................................................................................................................. 451 21.2. Клиника и диагностика................................................................................................................. 454 21.2.1. Ранения мягких тканей ....................................................................................................... 454 21.2.2. Непроникающие ранения .................................................................................................. 455 21.2.3. Проникающие ранения ...................................................................................................... 455 21.2.4. Диагностика ......................................................................................................................... 456 21.3. Лечение боевых повреждений черепа и головного мозга. Общие принципы........................... 459 21.4. Организация специализированной нейрохирургической помощи в военное время.................. 463 21.4.1. Организация лечения на этапах эвакуации ..................................................................... 464 21.4.2. Особенности организации специализированной помощи легкораненым ................. 465 21.4.3. Хирургическое лечение ...................................................................................................... 467 Литература .............................................................................................................................................................. 474 18 ГЛАВА 22. ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ОРУЖЕЙНЫХ РАНЕНИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ. В.В. Лебедев, В.В. Крылов ........................................................................................... 475 22.1. Огнестрельные ранения ................................................................................................................ 475 22.1.1. Ранения из охотничьего оружия ........................................................................................476 22.1.1.1. Ранения дробью ..................................................................................................... 476 22.1.1.2. Пулевые ранения ................................................................................................... 479 22.1.2. Ранения из самопалов ........................................................................................................ 481 22.2. Ранения из газового оружия ..........................................................................................................482 22.3. Ранения из ракетницы ...................................................................................................................483 22.4. Ранения взрывными устройствами ............................................................................................... 483 22.5. Ранения из пневматического оружия ............................................................................................ 484 22.6. Пружинно-арбалетно-лучковые ранения ......................................................................................486 22.7. Медико-баллистическая характеристика ....................................................................................487 22.8. Сравнительная статистика огнестрельных ранений военного и мирного времени ................... 491 22.9. Диагностика ....................................................................................................................................492 22.10. Принципы и тактика хирургического лечения ........................................................................... 496 Литература............................................................................................................................................................... 497 ГЛАВА 23. ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ. М. Лайкер, М. Леей, В. Зельман, Дж.Г. МакКомб, М. Лпуззо .......................................................................................... 499 23.1. Эпидемиология ............................................................................................................................... 499 23.2. Симптомы, ранняя диагностика и тактика ведения ................................................................... 504 23.3. Радиологическое исследование..................................................................................................... 506 23.4. Хирургическое лечение .................................................................................................................. 508 23.5. Выживание и факторы прогноза .................................................................................................. 510 Литература .............................................................................................................................................................. 512 ГЛАВА 24. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Г. Г. Шагинян, Л.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман ....................... 515 24Л. Лечение огнестрельных ранений головы в XIV—XVIII веках.................................................... 515 24.2. Хирургия огнестрельных черепно-мозговых ранений в XIX веке .............................................. 515 24.3. Этапы развития хирургии огнестрельных ранений черепа и головного мозга в XX веке ........................................................................................................................................ 516 Литература .............................................................................................................................................................. 521 ГЛАВА 25. СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.А. Соколов, Н.В. Лебедев ............................................................................................................... 523 25Л. Статистические данные ................................................................................................................ 523 25.2. Особенности патологии ................................................................................................................ 524 25.3. Классификация сочетанной черепно-мозговой травмы .............................................................. 524 25.4. Догоспитальный этап .................................................................................................................... 528 25.5. Прием пострадавшего с сочетанной ЧМТ в стационар ............................................................ 530 25.5.1. Принципы сортировки ....................................................................................................... 530 25.5.2. Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы ........................... 530 25.6. Диагностика сочетанных повреждений. Общие положения....................................................... 531 25.7. Диагностика сочетанных повреждений органов брюшной полости .......................................... 532 25.8. Диагностика сочетанных повреждений органов забрюшинного пространства ..........................536 25.8.1. Повреждения почек .............................................................................................................536 25.8.2. Повреждение мочеточников .............................................................................................. 537 19 25.8.3. Повреждения брюшного отдела аорты и ее ветвей ........................................................ 538 25.9. Диагностика сочетанных повреждений органов грудной полости ............................................ 538 25.9.1. Множественные переломы ребер ....................................................................................... 538 25.9.2. Гемоторакс ............................................................................................................................539 25.9.3. Пневмоторакс ................................................................. , ....................................................539 25.9.4. Диагностика повреждений груди, сочетающихся с ЧМТ ............................................. 539 25.9.5. Неотложные лечебные мероприятия ................................................................................. 540 25.10. Шок и кровопотеря при сочетанной ЧМТ ................................................................................. 541 25.11. Острая внутричерепная патология при сочетанной ЧМТ .........................................................544 2 5 . 1 1 . 1 . Диагностика черепно-мозговых повреждений при сочетанной травме .................. 544 25.12. Диагностика и лечение черепно-липевых повреждений ............................................................ 545 25.13. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы, сочетающейся с переломами конечностей и таза....................................................................................................................... 548 25.13.1. Общие положения ............................................................................................................. 548 25.13.2. Выбор способа фиксации переломов конечностей ........................................................ 549 25.14. Краниовертебральная травма (А. П. Фраерман, О.А. Перльмуттер) ..................................... 550 25.14.1. Классификация ................................................................................................................. 551 25.14.2. Симптоматика и диагностика .......................................................................................... 551 25.14.3. Лечение .............................................................................................................................. 553 25.15. Заключение ................................................................................................................................... 556 Литература .............................................................................................................................................................. 558 ГЛАВА 26. РОДОВАЯ ТРАВМА ГОЛОВЫ. А. С. Иова, А.А. Артарян, Ю.С. Бродский, Ю.А. Гармашов ................................................................................................................................... 560 26.1. Голова плода и новорожденного (анатомо-физиологические особенности и их клиническое значение) ........................................................................................................ 562 26.2. Биомеханика................................................................................................................................... 565 26.3. Терминология и классификация.................................................................................................... 567 26.4. Принципы диагностики и особенности неврологического осмотра новорожденного .............. 572 26.5. Инструментальные методы диагностики ..................................................................................... 576 26.5.1. Оценка структурны-х изменений черепа и мозга ............................................................. 576 26.5.2. Оценка функционального состояния головного мозга .................................................. 581 26.5.3. Инвазивные методы уточнения диагноза ....................................................................... 582 26.6. Хирургические аспекты ................................................................................................................. 583 26.6.1. Травма мягких тканей головы ........................................................................................... 583 26.6.2. Повреждения черепа ........................................................................................................... 585 26.6.3. Внутричерепные кровоизлияния ..................................................................................... 585 26.7. Гипоксически-ишемические повреждения мозга ......................................................................... 596 26.8. Принципы консервативного лечения ........................................................................................... 598 26.9. Заключение .................................................................................................................................... 599 Литература ..............................................................................................................................................................601 ГЛАВА 27. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ. А.А. Артарян, А. С. Иова, Ю.А. Гармашов, А. В. Банин .......................................................................................................................................... 603 27.1. Особенности черепно-мозговой травмы у детей ......................................................................... 603 27.2. Модели оказания медицинской помощи детям с .......................................................................605 27.2.1. Классическая модель ..........................................................................................................606 27.2.2. Современная модель............................................................................................................607 27.2.3. Педиатрическая модель ......................................................................................................609 20 27.3. Травма мягких тканей головы ................................................................................................................ 613 27.4. Повреждения черепа................................................................................................................................. 615 27АЛ. Линейные переломы свода черепа ..............................................................................................615 27.4.2. Вдавленные переломы черепа .................................................................................................... 617 27.4.3. Переломы основания черепа ...................................................................................................... 620 27.5. Травма головного мозга ............................................................................................................................622 27.5.1. Диффузные повреждения ............................................................................................................ 622 27.5.2. Очаговые повреждения ................................................................................................................ 624 27.6. Внутричерепные кровоизлияния .............................................................................................................626 27.6.1. Субарахноидальные кровоизлияния ........................................................................................ 627 27.6.2. Эпидуральные гематомы ............................................................................................................. 629 27.6.3. Субдуральные гематомы и гигромы ......................................................................................... 630 27.6.4. Внутримозговые кровоизлияния ................................................................................................ 632 27.6.5. Отсроченные внутричерепные гематомы ................................................................................. 635 27.6.6. Неинвазивные и минимально инвазивные методы лечения ............................................. 635 27.7. Проникающая черепно-мозговая травма............................................................................................... 639 27.8. Принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы у детей ..................................... 639 Литература .............................................................................................................................................................................. 647 ГЛАВА 28. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА И СОПУТСТВУЮЩАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. Е.Г. Педаченко .................................................................................................................. 649 28.1. Черепно-мозговая травма у больных артериальной гипертензией ................................................. 649 28.2. Черепно-мозговая травма у больных ишемической болезнью сердца .......................................... 654 28.3. Черепно-мозговая травма у больных сахарным диабетом............................................................... 655 28.4. Черепно-мозговая травма у больных диффузным токсическим зобом ......................................... 656 Литература .............................................................................................................................................................................. 657 ГЛАВА 29. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. Н.Е. Полищук .................................................................................................................................................. 659 29.1. Влияние алкоголя на центральную нервную систему ........................................................................ 659 29.2. Патоморфологические и экспериментальные данные .................................................................... 661 29.3. Особенности течения ЧМТ при алкогольной интоксикации ......................................................... 662 29.4. Особенности последствий ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации ....................................... 666 29.5. Диагностика ЧМТ при алкогольной интоксикации ........................................................................... 667 29.6. Лечение больных с ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации ..................................................... 668 Литература ............................................................................................................................................................................. 669 Предметный указатель ........................................................................................................................................................ 670 21
