ретрепанация у больных с тяжелой черепно

М.А. Дерин, С.А. Калинин, В.Д. Шипунов
РЕТРЕПАНАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Городская больница № 1 г. Балаково
Ретрепанация черепа – серьезное оперативное вмешательство, значительно
усугубляющее течение послеоперационного периода, и в целом травматической болезни
мозга, увеличивающее летальность до 25-45 %, сроки выздоровления и тяжесть
посттравматических и послеоперационных неврологических расстройств.
Цель исследования. Провести анализ операций на черепе, выполненных в
экстренном порядке по поводу ушиба головного мозга средней и тяжелой степени со
сдавлением, различными внутричерепными гематомами, а также повторные операции за
период с января 1997 г. по январь 2007 г.
Материалы исследования. С 1997 г. по 2007 г. в нейрохирургическом отделении
городской больницы № 1 г. Балаково всего выполнено по неотложным показаниям 970
операций на черепе. Ретрепанаций – 61 (6,2 %), в различные годы процент изменялся – от
3,8 до 7,6. Мужчин было 57 чел., женщин – 4. Возраст пациентов – от 16 до 65 лет. При
общей послеоперационной летальности при ЧМТ в отделении – 8,5 % - 11,2 %, у больных
после ретрепанации летальность возрастает до 25 % - 44,4 % (в среднем – 38,8 %). Сроки
повторных вмешательств различны: от 11-15 часов – до первых-третьих суток, реже – 5-е
– 8-е сутки, в единичных случаях – 16-18 сутки.
Результаты и их обсуждение.
Причины повторных операций:
1.
Повторное образование внутричерепной гематомы в 45 случаях (73,7 %),
причем

В 19 случаях выполнена декомпрессивная трепанация с удалением
субдуральной или внутримозговой гематомы, которые вновь образовались на фоне
нестабильной гемодинамики и неудовлетворительного гемостаза;

В 21 случаях выполнялась костно-пластическая трепанация черепе с
удалением эпидуральной гематомы и дренирования эпидурального пространства из-за
западения (экскавации) мозгового вещества; с повторным образованием эпидуральной
гематомы;

В 5 случаях неудовлетворительное наружное дренирование хронической
субдуральной гематомы через трефинационное отверстие осложнилось образованием
субдуральной гематомы.
2.
Несвоевременное
диагностирование
сдавления
головного
противоположной (от выполненной операции) стороны в 5 случаях (8,1 %).
мозга
с
3.
Локальный отек головного мозга и недостаточное трепанационное окно в 6
случаях (9,8 %) потребовали расширения костного дефекта.
4.
Гнойно-септические осложнения у пациентов с открытой проникающей
тяжелой ЧМТ – в 5 случаях (8,1 %) привели к образованию внутримозгового абсцесса и
повторной операции.
Выводы. Сокращение числа ретрепанаций и улучшение их результатов возможны
при тщательном гемостазе в ране с использованием эффективных гемостатических
средств внутривенно (аминокапроновая кислота, дицинон) и местных гемостатических
средств (гемостатическая губка, фибриновая пленка, тахокомб, Surgicel) на фоне
удовлетворительных, стабильных показателей гемодинамики.
У
больных в фазе клинической
декомпенсации и
субкомпенсации
при
сохраняющейся экскавации мозга предпочтение отдавать декомпрессивной трепанации с
удалением костного лоскута и консервации его.
При открытых ЧМТ, при ушибленных ранах кожных покровов головы – тщательно
выполнять первичную хирургическую обработку ран с иссечением краев раны, ее
туалетом и использованием антибиотиков.
При костно-пластической трепанации целесообразно тщательно обрабатывать
внутреннюю поверхность костного лоскута воском и отслоить мышечные волокна
височной мышцы от кости, до надкостницы.
С большой осторожностью подходить к длительному наружному дренированию
хронических субдуральных гематом через трефинационное отверстие.