Синдром и болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм)

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм)
Синдром Иценко-Кушинга или гиперкортицизм – состояние, вызванное
длительным воздействием на организм высокого уровня гормонов
глюкокортикоидов, важнейшим из которых является кортизол.
Кортизол вырабатывается в корковом слое надпочечников. Главным
стимулятором выработки кортизола является адренокортикотропныйгормон
(АКТГ). АКТГ продуцируется в гипофизе - эндокринной железе,
располагающейся в основании головного мозга. Выработка АКТГ
стимулируется кортикотропин-рилизинг-гормоном, который вырабатывается
в гипоталамусе - отделе мозга, контролирующем эндокринную систему
организма.
Кортизол выполняет жизненно важные задачи в организме. Он помогает
поддерживать артериальное давление в сердечно-сосудистой системе,
уменьшает воспалительную реакцию иммунной системы, уравновешивает
эффект инсулина, увеличивая уровень глюкозы в крови, регулирует обмен
белков, углеводов и жиров. Одна из важнейших задач кортизола в том, чтобы
помочь организму реагировать на стресс. По этой причине женщины в
последние 3 месяца беременности и профессиональные спортсмены, как
правило, имеют высокие уровни кортизола. У людей, страдающих от
депрессии, алкоголизма, недоедания и панических расстройств также
увеличивается уровень кортизола.
В норме, когда количество кортизола в крови является адекватным, гипофиз
вырабатывает меньше АКТГ. А при снижении кортизола в крови содержание
АКТГ увеличивается, чтобы сильнее стимулировать выработку
глюкокортикоидов надпочечниками. Это гарантирует, что количество
кортизола, продуцируемое в надпочечниках, достаточно для удовлетворения
суточной потребности организма.
Причины гиперкортицизма
Избыточное содержание кортизола возможно в следующих случаях:
1. Длительный прием глюкокортикоидных гормонов, таких как преднизолон,
дексаметазон, для лечения бронхиальной астмы, ревматоидного артрита,
системной красной волчанки и других воспалительных заболеваний, или для
подавления иммунитета после трансплантации органов – экзогенный
(вызванный внешним воздействием) гиперкортизизм.
2. Аденома (доброкачественная опухоль) гипофиза - основная причина
синдрома Кушинга. Гиперкортицизм, вызванный аденомой гипофиза,
отечественные врачи называют болезнью Иценко-Кушинга, все остальные
случаи гиперкортицизма - собственно синдромом Иценко-Кушинга. Аденома
гипофиза выделяет повышенное количество АКТГ, а АКТГ, в свою очередь,
стимулирует избыточную продукцию кортизола. Эта форма синдрома
поражает женщин в пять раз чаще, чем мужчин.
3. Синдром эктопической продукции АКТГ – состояние, при котором
доброкачественные или злокачественные (раковые) опухоли за пределами
гипофиза производят АКТГ. Опухоли легких вызывают более 50% этих
случаев. Наиболее распространенными формами АКТГ-продуцирующие
опухолей легких являются овсяноклеточный или мелкоклеточный рак
икарциноидные опухоли. Мужчины страдают в 3 раза чаще, чем женщины.
Другими, менее распространенными типами опухолей, которые могут
производить АКТГ, являются тимомы (опухоли вилочковой железы),
опухоли поджелудочной железы, и рак щитовидной железы.
4. Опухоли надпочечников. Иногда синдром Кушинга обусловлен
патологией, чаще всего опухолью, надпочечников, которые выделяют
избыточное количество кортизола. В большинстве случаев опухоли
надпочечников доброкачественны (аденомы). Адренокортикальная
карцинома, или рак надпочечников, является наименее распространенной
причиной синдрома Кушинга. Карциномы коры надпочечников обычно
вызывают очень высокое повышение уровня гормонов и быстрое развитие
симптомов. Очень редкой причиной надпочечникового синдрома Кушинга
является гиперплазия коры надпочечников, т.е. патологическое увеличение
числа клеток коры. При всех надпочечниковых формах синдрома ИценкоКушинга уровень АКТГ в крови понижен.
5. Семейная форма синдрома Кушинга. Большинство случаев синдрома
Кушинга не наследуются. Однако очень редко причиной данного синдрома
является наследственное заболевание - синдром множественной эндокринной
неоплазии, т.е. склонность к развитию опухолей из одной или нескольких
эндокринных желез. При данном заболевании наряду с опухолью
надпочечников могут присутствовать опухоли паращитовидных желез,
поджелудочной железы и гипофиза, вырабатывающие соответствующие
гормоны.
Симптомы синдрома Иценко-Кушинга
Большинство пациентов с гиперкортицизмом имеют ожирение. Прибавка в
весе – один из ранних признаков болезни. Отложение жировой клетчатки
происходит в основном туловище, лице, шее. А конечности, наоборот,
истончаются.
Синдром Иценко-Кушинга
В детском и подростковом возрасте, как правило, наряду с ожирением
отмечается замедление темпа роста.
Очень характерными для гиперкортицизма являются кожные изменения.
Кожа становится тонкой, отмечаются синяки, кровоподтеки, которые очень
долго проходят. Могут появляться широкие пурпурно-розовые, багровые
растяжки на животе, бедрах, ягодицах, руках и груди.
Стрии при синдроме Иценко-Кушинга
Иногда пациенты жалуются на боли спине, ребрах, руках и ногах при
движении. Это объясняется тем, что синдром Кушинга часто приводит к
остеопорозу. Остеопороз означает снижение плотности костей, нарушение их
строения, усиление хрупкости и снижение прочности, что может приводить к
переломам даже при малейших травмах.
Синдром Иценко-Кушинга сопровождается усталостью, мышечной
слабостью, раздражительностью, беспокойством, редко изменениями
психики.
Одним из ранних симптомов синдрома является повышение артериального
давления. Поскольку глюкокортикоиды подавляют эффект инсулина,
нередко при гиперкортицизме повышается содержание сахара в крови, и
появляются симптомы сахарного диабета (жажда, частое, обильное
мочеиспускание ит.д.).
Женщины обычно имеют избыточный рост волос на лице, шее, груди, коже
живота и бедер. Менструации могут стать нерегулярными или прекратиться.
Мужчины отмечают снижение либидо.
При возникновении любого их симптомов гиперкортицизма, а тем более
их сочетания, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской
помощью.
Диагностика синдрома Иценко-Кушинга
Задача первого этапа диагностики - установить, имеется ли повышение
уровня кортизола. Для этого используют специальный тест - определение
кортизола в суточной моче.
В моче пациента, собранной за 24-часовой период, определяется уровень
кортизола. Уровни выше, чем 50-100 мкг в день для взрослых, подтверждают
синдром Кушинга. Верхний предел нормальных значений варьируется в
разных лабораториях, в зависимости от используемой методики измерений.
После выявления увеличения уровня кортизола необходимо обнаружить
точное местоположение процесса, который приводит к избыточной
продукции кортизола.
Проба с дексаметазоном помогает отличить пациентов с избыточной
продукции АКТГ из-за аденомы гипофиза от пациентов с эктопической
АКТГ-продуцирующей опухолью. Пациент принимает дексаметазон
(синтетический глюкокортикоид) внутрь каждые 6 часов в течение 4 дней. За
первые 2 дня даются более низкие дозы дексаметазона, в последние 2 дня более высокие. Производится суточный сбор мочи до введения
дексаметазона и далее каждый день теста. При аденоме гипофиза уровень
кортизола в моче снижается, а при эктопической опухоли вне гипофиза
уровень кортизола не изменяется. Для проведения теста необходимо за одну
неделю прекратить прием таких препаратов, как фенитоин и фенобарбитал.
Депрессия, злоупотребление алкоголем, высокий уровень эстрогенов, острое
заболевание и стресс могут привести к неправильному результату. Поэтому
подготовка к тесту должна быть тщательной.
Стимуляционная проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном. Этот тест
помогает различать пациентов с аденомой гипофиза от пациентов синдромом
эктопической продукции АКТГ и кортизол-секретирующей опухолью
надпочечников. Пациенту вводится инъекция с кортикотропин-рилизинггормоном, который заставляет гипофиз вырабатывать АКТГ. При аденоме
гипофиза уровня АКТГ и кортизола в крови увеличиваются. Такой ответ
очень редко наблюдается у пациентов с синдромом эктопической продукции
АКТГ и практически никогда у пациентов с кортизола-секретирующей
опухолью надпочечников.
Следующим этапом диагностики является прямая визуализация
эндокринных желез. Наиболее часто используются ультразвуковое
исследование надпочечников, компьютерная томография или магнитнорезонансная томография гипофиза, надпочечников. Для установления
эктопического очага продукции АКТГ применяют ультразвуковое
исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию
соответствующего органа (чаще грудной клетки, щитовидной,
поджелудочной желез).
Лечение синдрома Иценко-Кушинга
Лечение зависит от конкретной причины избытка кортизола и может
включать хирургический, лучевой методы или медикаментозную терапию.
Если причиной синдрома является длительное применение
глюкокортикоидных гормонов для лечения другого заболевания, необходимо
постепенное снижение дозы до минимальной дозы достаточной для контроля
этого заболевания.
Для лечения аденомы гипофиза наиболее широко используется
хирургическое удаление опухоли, известное как транссфеноидальная
аденомэктомия. Используя специальный микроскоп и очень тонкие
эндоскопические инструменты, хирург приближается к гипофизу через
ноздрю или отверстие, сделанное под верхней губой, и удаляет аденому.
Успешность операции зависит от квалификации хирурга, составляет более 80
процентов, когда выполняется хирургом с большим опытом работы. После
операции продукция АКТГ гипофизом резко уменьшается, и пациенты
получают заместительную терапию глюкокортикоидами (например,
гидрокортизон или преднизолон), обычно это требуется в течение года, далее
продукция АКТГ и глюкокортикоидов восстанавливается.
Для пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому
вмешательству возможно проведение лучевой терапии. Этот метод
занимает 6 недель, эффективность составляет 40-50%. Недостатком этого
метода является отсроченность улучшения, эффект может наступить через
несколько месяцев или даже лет после проведения облучения. Однако,
сочетание лучевой и лекарственной терапии митотаном (Лизодрен) может
помочь ускорить выздоровление. Митотан подавляет выработку кортизола.
Лечение только митотаном может быть успешным в 30- 40% случаев.
Существуют и другие препараты, используемые при гиперкортицизме
отдельно или в комбинации: аминоглютетимид, метирапон и кетоконазол.
Каждый из них имеет свои побочные эффекты, которые врачи учитываю при
назначении терапии для каждого пациента индивидуально.
При синдроме эктопической продукции АКТГ наиболее предпочтительна
хирургическая операция по удалению АКТГ-секретирующей опухоли. В
случаях, когда опухоль обнаруживается на неоперабельной стадии,
применяют адреналэктомию - удаление надпочечников. Эта операция в
некоторой степени облегчает симптомы у данной категории пациентов.
Иногда используется и медикаментозное лечение (Метирапон,
Аминоглутетимид, Митотан, Кетоконазол).
При опухоли надпочечников хирургический метод является основой лечения
как доброкачественных, так и злокачественных опухолей надпочечников.