Надпочечниковая недостаточность Надпочечниковая недостаточность (НН; недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Классификация I. Первичная НН (1-НН) 1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников: 1.1 Изолированная 1-НН аутоиммунного генеза; 1.2 1-НН в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС). 2. Туберкулезное поражение надпочечников. 3. Адренолейкодистрофия. 4. Метастатическое поражение коры надпочечников. 5. Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях. 6. ВИЧ-ассоциированный комплекс. 7. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами). II. Центральные формы НН (гипоталамо-гипофизарные заболевания: пангипопитуитаризм, опухоли гипофиза, оперативные вмешательства на гипофизе и проч.). Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС-1; APECED-Autoimmune polyendocrinopathycandidiasis-ectodermal-dystrophy, MEDAC-Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, кандидополиэндокринный синдром) - редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования или еще реже встречающееся спорадически, для которого характерна классическая триада, описанная Уайткером: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, 1-НН. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа (АПС-2) - наиболее распространенный, но менее изученный вариант АПС. Его самым частым вариантом является синдром Шмидта, представляющий собой сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммуный тиреоидит или болезнь Грейвса). Реже встречается сочетание 1-НН с сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера). Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно). Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом. Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии). При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации. Первичная ХНН Заболевание обычно манифестирует в возрасте 2050 лет. Гиперпигментация кожи и слизистых наиболее известный и типичный симптом болезни Аддисона. Она патогенетически обусловлена тем, что при 1-НН происходит гиперсекреция не только АКТГ, но и его предшественника пропиомеланокортина (ПОМК), из которого помимо АКТГ в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон. Гиперпигментация наиболее заметна на открытых частях тела (лицо, руки, шея), местах трения (кожные складки, места соприкосновения с одеждой) и естественного скопления меланина, а также на слизистых (полость рта, десны, слизистая щек на уровне зубов, места трения зубных протезов). Похудение - еще один типичный симптом НН, прогрессирующее увеличение массы тела пациента практически исключает этот диагноз. Потеря массы тела, как правило, бывает значительной, достигая 5-20 кг. Общая и мышечная слабость в начале заболевания может быть выражена умеренно (снижение работоспособности) и достигает значительной степени при декомпенсации заболевания (вплоть до адинамии). Кардинальный симптом 1-НН - артериальная гипотензия. Диспепсические расстройства той или иной выраженности при 1-НН наблюдаются практически всегда. Чаще - это плохой аппетит и тошнота; периодически возникают разлитые боли в животе; реже - рвота, расстройство стула. Характерный симптом 1-НН, патогенетически связанный с выраженной потерей натрия, - пристрастие к соленой пище. Вторичная ХНН Дефицит АКТГ приводит к недостаточности кортизола и андрогенов, но не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрийкалий. В этой связи симптоматика 2-НН достаточно бедна. Менее выражены такие симптомы, как артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище. Важным отличием 2-НН от 1-НН является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. На первый план в клинической картине 2-НН выступают общая слабость, похудение, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операциях на гипофизе, длительном приеме кортикостероидов. Диагностика выраженное кортизола - уровень кортизола < 3 мкг/дл (83 нмоль/л) - считается абсолютным диагностическим признаком НН. «Золотым стандартом» в диагностике 1-НН является проба с 1-24 АКТГ. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется только один препарат 1-24 АКТГ - Синактен депо (тетракозактид), предназначенный для внутримышечного введения и обладающий длительным действием, что затрудняет интерпретацию результатов пробы. В 8-9 часов утра 1-го дня у пациента определяют уровень кортизола крови; в 21-22 часа пациенту внутримышечно вводится Синактен депо (250-1000 мкг препарата). На 2-й день в 8-9 часов утра определяется уровень кортизола плазмы, и если он превышает 500550 нмоль/л, хроническая 1-НН может быть исключена. Указанная модификация теста должна рассматриваться лишь как практический выход из положения, при котором отсутствует 1-24 АКТГ для внутривенного введения, поскольку приведенный протокол теста не является общепринятым. Калий повышен , натрий снижен Активность ренина плазмы КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ!!!!! заместительная терапия 1-НН Современная заместительная терапия 1-НН минералокортикоидами подразумевает использование только одного препарата - 9альфа-фторкортизола (флудрокортизон, Кортинефф). Кортинефф назначается один раз в сутки в дозе 0,05-0,1 мг (как правило, ежедневно утром). В клинической практике рекомендуется использовать следующие критерии адекватности терапии 9альфа-фторкортизолом: нормальные уровни калия и натрия плазмы; нормальный или умеренно повышенный уровень активности ренина плазмы; нормальное (комфортное) артериальное давление; отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки передозировки препарата). Период полувыведения Кортинеффа составляет 18-36 часов, что позволяет имитировать практически не имеющую циркадного ритма секрецию альдостерона ежедневным однократным приемом 0,05-0,2 мг препарата. Заместительная терапия глюкокортикоидами. СХЕМЫ: с применением препаратов короткого действия (гидрокортизон - 10-20 мг утром и 5-10 мг после обеда); с применением препаратов средней продолжительности действия (преднизолон - 5 мг утром и 2,5 мг после обеда). Среднесуточная доза 7,5 -10 мг Препаратом выбора у детей и подростков считается именно гидрокортизон, поскольку на фоне терапии синтетическими препаратами в ряде исследований была отмечена задержка роста детей с НН. В этой связи при использовании синтетических глюкокортикоидов можно предполагать большую частоту развития синдрома остеопении, чем при терапии гидрокортизоном. Критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии НН: минимально выраженные жалобы на слабость и низкую работоспособность; отсутствие выраженной гиперпигментации кожи и ее постепенный регресс; поддержание нормальной массы тела, отсутствие жалоб на постоянное чувство голода и признаков передозировки (ожирение, кушингоидизация, остеопения, остеопороз). нормальные уровни калия и натрия Нормотония (или комфортный уровень АД) Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Клинические проявления криза, как правило, проходят три последовательные стадии: 1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и минералокортикоидов. 2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, ги-пертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД. 3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия. • Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона натрия сукцината (СОЛУ-КОРТЕФ) внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту. • Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений. • В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. и продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая с назначением КОРТЕФА 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25-50 мг в сутки. • Наряду с введением глюкокортикоидов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием и явлениями шока. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в первые сутки составляет 2.5-3.5 литра. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. После купирования симптомов желудочнокишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь.