предоперационная анкета - Sport

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ АНКЕТА
Пожалуйста, внимательно прочитайте нижеследующую информацию и заполните
анкету, находящуюся на другой странице.
ДАТА1: Как минимум за 2 недели перед запланированной операцией просим Пациента
сконтактироваться с нами по телефону или лично с целью подтверждения прибытия на
операцию. Телефон: 32 475 93 10-12. Отсутствие подтверждения будет
свидетельствовать об отказе Пациента от операции.
ДАТА2: за 2 недели перед запланированной операцией просим Пациента
сконтактироваться по телефону с анестезиологом с целью назначения даты
анестезиологической консультации. Контакт возможен с понедельника по пятницу с
9.00 до 17.00.
Врачи анестезиологи:
доктор Эва Хаберска моб. тел. 604 521 949
доктор Михал Кольны моб. тел. 608 630 176
доктор Марек Зубер моб.тел. 603 093 701
ДАТА3: за день перед запланированной операцией просим Пациента:
 не есть и не пить минимум 6 часов перед запланированной операцией;
 смыть с лица макияж, а также лак с ногтей;
 прибыть в Клинику в назначенное в Приёмном Покое время.
ДАТА4: в день прибытия на запланированную операцию просим Пациента доставить
следующие документы:
 направление из Клиники Эндоскопической Хирургии, Районного Центра,
Специализированной Поликлиники;
 результаты лабораторных анализов:
группа крови, морфология, время АЧТВ и ПТВ;
 ЭКГ
 страховое удостоверение, удостоверение пенсионера, инвалида, семейная
медицинская карта;
 выписки предыдущих госпитализаций;
 результаты диагностических исследований;
 предметы личного пользования (пижама, косметика, сменная обувь);
 свидетельство о введении вакцины против гепатита.
Важные примечания для Пациента:
1. В случае отказа от операции или перенесения даты операции, просим Вас в срочном
порядке сконтактироваться с нами по телефону: 32 475 93 10-12
2. Рекомендуем Вам визит у специалиста отдела реабилитации в Спорт-Клинике, чтобы
быстро восстановить здоровье и физическую форму после операции. Специалист по
реабилитации: Катажина Мендрек: 32 475 93 41-42
Просьба внимательно заполнить данный бланк. Данные в нём помогут врачу анестезиологу
выбрать правильный метод анестезии или— в случае необходимости-провести
соответствующую подготовку Пациента к операции. Если у Вас возникают сомнения во
время ответа на вопросы при заполнении бланка, врач анестезиолог поможет Вам ответить на
них во время предоперационного визита. Внимание! Взрослые заполняют все пункты
анкеты, дети-только обозначенные звёздочкой *.
Имя и фамилия
Дата рождения
г. Возраст
лет Рост
см Вес
кг
Да Нет
1. Есть ли у Вас кашель?*
2. Наблюдаются ли у Вас гнойные или слизистые выделения во время отхаркивания?*
3. Есть ли у Вас насморк?*
4. Болит ли у Вас горло?*
5. Наблюдается ли у Вас чувство удушья (чувство нехватки воздуха)?
6. Наблюдается ли у Вас боль в области сердца?
7. Наблюдается ли у Вас чувство неровного ритма сердца?
8. Пухнут ли у Вас ноги?
9. Случались ли у Вас обмороки , чувство слабости организма?
10. Наблюдаются ли у Вас нарушения в процессе свёртывания крови — например,
затянувшееся кровотечение после травм или удаления зубов?*
11. На сегодняшний день принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства?
Если да, просим указать какие:
12. Принимали ли Вы в течение последнего месяца какие-нибудь лекарства?
Если да, просим указать какие:*
13. Проходили ли Вы лечение в больнице?
Если да, по какой причине, когда:*
14. Были ли у Вас операции?
Если да, какие и сколько:*
15. Наблюдались ли у Вас какие-нибудь осложнения, связанные с наркозом или
анестезией?
Если да, просим указать:*
16. Наблюдается ли у Вас аллергия на лекарства, пищевые продукты?
Если да, укажите на что:
17. Курите ли Вы табачные изделия?
18. Носите ли Вы зубной протез?
19. Назовите дату последней менструации?
20. Беременны ли Вы?
21. Наблюдается ли у вас боль в области позвоночника?
22. Укажите пройденные диагностированные болезни:
а/ гипертония
с года
б/ ишемическая болезнь сердца
с года
в/ инфаркт миокарда
с года
г/ другие сердечные заболевания, какие и когда:*
д/ туберкулёз *
с года
е/ хронический бронхит*
с года
ё/ другие лёгочные заболевания, болезни плевры и бронхов *
с года
Если да, укажите когда и какие
ж/ желтуха, вид желтухи, когда*
з/ другие болезни печени, когда и какие*
и/ заболевания почек, какие и когда *
й/ заболевания щитовидной железы, какие и когда *
к/ заболевания нервной системы, мозга*
Если да, укажите когда и какие:
л/ случались ли у Вас судороги *
м/ были ли у Вас психические заболевания, какие и когда *
н/ порфирия
о/ глаукома
п/ миастения*
р/ другие болезни мышц, какие и когда*
с/ сахарный диабет*
т/ СПИД *
у/ серьёзные травмы *
Если да, укажите какие и когда
ф/ другие болезни, опасные для жизни *
Если да, укажите какие и когда
х/ случалась ли у Вас мигрень?
Выражаю согласие на переработку персональных данных Клиникой Эндоскопической Хирургии ООО в
Жорах согласно Закону от 29 августа 1997г. об охране персональных данных ( Ж. З. Номер 101 поз. 926 с
2002г. с дальнейшими изменениями, связанными с медицинской профилактикой и лечением ).
Проинформировано меня также относительно моих прав проверки и изменений моих личных данных.
Дата
г.
Подпись пациента
Подписи опекунов
Информация для пациентов о видах анестезии. Просим внимательно прочитать.
Операции и другая врачебная деятельность, связанная со значительной болью или же с
неприятными болевыми ощущениями, могут быть проведены под действием общей
анестезии (наркоза) или проводниковой анестезии. Анестезию выполняет врач анестезиолог,
который отвечает за правильную подготовку пациента к операции, а также за правильное
проведение анестезии. Перед операцией анестезиолог должен провести предоперационное
собеседование, а также опрос относительно состояния здоровья пациента, пройденных
заболеваний. Во время наркоза анестезиолог следит за жизненно важными системами
организма: сердечно-сосудистой и дыхательной.
Общая анестезия
Общая анестезия, называемая наркозом, заключается в введение пациента в состояние сна,
выключении болевых ощущений и нежелательных рефлексов. Если операция длится
недолго- несколько минут, чтобы провести общую анестезию достаточно ввести препараты
внутривенно. Во время длительных операций, и не только, используют интубацию трахеи.
Это значит, что в трахею вводят специальную трубку, охраняющую дыхательные пути
пациента, позволяющую искусственное дыхание пациента, а также введение
анестезирующих газов и кислорода. Перед тем, как ввести интубационную трубку, пациенту
подаются снотворные препараты и миорелаксанты с целью безболезненного проведения
операции. Во время операции пациент вентилируется кислородом, получает снотворные и
обезболивающие препараты, чтобы получить благоприятные условия для проведения
операции.
Проводниковая анестезия
Данная анестезия заключается в отключении болевых ощущений на выбранных участках
тела путём введения анестезирующих препаратов в области проводящих боль нервов.
Проводниковая анестезия в большинстве случаев является наименее отягощающей для
организма анестезией. Возможно проведение нескольких видов проводниковой анестезии.
Чаще всего используется спинномозговая анестезия, эпидуральная анестезия, блокада
плечевого сплетения, блокада определённых периферических нервов. Спинномозговая и
эпидуральная анестезия имеют место в области нижних конечностей, в области промежности
и нижней части живота. Данная анестезия заключается в введении местного анестетика в
область позвоночника. Боль, сопровождающая укол, невелика, т.к. в данном случае
используется очень тонкая игла. Если же приходится использовать более толстую иглу, то в
место укола дополнительно используется местная анестезия.
Блокада плечевого сплетения
Данная блокада используется во время операций в области верхних конечностей. В
зависимости от того, какая часть верхней конечности будет оперирована, блокада проводится
в разных местах доступа. Это означает, что укол и введение местного анестетика может
иметь место в области шеи, локтя или подмышки. Одновременно с помощью той же иглы
прикрепляется пластиковый катетер, который применяется во время операции для
увеличения времени анестезии методом введения анестетиков. Также после операции
катетер служит для обезболивания послеоперационной боли.
Выбор анестезии
Каждый из методов анестезии имеет свои плюсы и минусы. Анестезиолог выберет такой
метод, который будет наименее вреден для организма и наиболее подходящий к
запланированной операции.
Риск
Осложнения, связанные с анестезией у пациентов со здоровой дыхательной и сердечнососудистой системами встречаются чрезвычайно редко. Однако каждая медицинская
процедура связана с риском осложнений. Возможными, крайне редкими осложнениями в
связи с применением наркоза, могут быть: аспирация желудочного содержимого с
дальнейшей аспирационной пневмонией (поэтому пациент должен быть на голодный
желудок), отёк гортани, нарушения дыхания непосредственно после анестезии. Во время
проведения каждого вида анестезии возможны нарушения в работе сердечно-сосудистой
системы, поэтому перед проведением каждого вида анестезии необходимо введение в вену
катетера, чтобы в случае необходимости можно было ввести необходимые препараты.
Перед операцией и анестезией необходимо соблюдать следующие рекомендации:
1. Чтобы избежать аспирации желудочного содержимого, не пейте и не ешьте в течение
как минимум 6 часов до операции.
2. Следует избегать курения так долго перед операцией, как это возможно.
3. Следует прибыть в клинику в назначенное время со взрослым опекуном, который
займётся Вами после возвращения домой.
4. После операции необходимо вернуться домой на машине.
5. В день операции не следует управлять транспортными средствами, обслуживать
сложное оборудование, принимать жизненно важные решения.
6. В случае возникновения каких-нибудь осложнений, следует позвонить по указанному
номеру телефона.
Соблюдение вышеуказанных рекомендаций необходимо для безопасности Пациента во
время проведения анестезии и операции.
Замечания лечащего врача:
Дата
года.
Подпись лечащего врача
СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИЮ
Свидетельствую, что врач
провёл со мной пояснительную беседу на
тему соответствующей данной операции анестезии. Во время этой беседы я мог/могла
задавать все интересующие меня вопросы относительно вида анестезии, связанного с
ней риска и различных обстоятельств перед и после операции. Больше вопросов не
имею. Мне понятно всё, с чем связана анестезия, которая будет использована в моём
случае. Свидетельствую также, что прочитал/прочитала содержание данного документа
и мне всё понятно.
Соглашаюсь на применение анестезии (нужное обозначить крестиком):
1. Седация
2. Общий эндотрахеальный наркоз
3. Общий внутривенный наркоз
4. Спинномозговая анестезия
5. Эпидуральная анестезия
6. Блокада плечевого сплетения
7. Сегментарная анестезия
8. Внутривенная блокада периферических нервов
Соглашаюсь также на сопровождающие анестезию процессы (инфузия, трансфузия,
сердечно-сосудистое лечение, сбор крови для анализов) во время операции и после неё.
Выражаю согласие на изменение обоснованных медицинских решений или их
расширение в анестезиологическом процессе-также на изменение вида анестезии.
Выражаю согласие на переработку персональных данных Клиникой Эндоскопической Хирургии ООО в
Жорах согласно Закону от 29 августа 1997г. об охране персональных данных ( Ж. З. Номер 101 поз. 926 с
2002г. с дальнейшими изменениями, связанными с медицинской профилактикой и лечением ).
Проинформировано меня также относительно моих прав проверки и изменений моих личных данных.
Дата
г.
Подпись пациента
Подписи опекунов