33 - eSSUIR

УДК: 616.7-002-071-036.22-053.2
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ СУМСКОЙ
ОБЛАСТИ
Д.В. Овечкин; И.Э. Зайцев, канд. мед. наук, доц.
Сумская областная детская клиническая больница
В статье проведен анализ 261 больного в возрасте от 2 недель
до 14 лет, находившихся на лечении по поводу острого гематогенного остеомиелита с
1990 по 2004 год. Преобладали мальчики – 58,6 %, чаще болели дети после 6 лет – 56,1 %.
В основном поражались длинные трубчатые кости нижних конечностей. Локальная
форма
(по Т.П. Краснобаеву) составила 88,5 %. Снижение числа заболевших ОГО за последние
15 лет в Сумской области не отмечается.
ВСТУПЛЕНИЕ
Гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и
смертности. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) до настоящего времени остается довольно частым и
тяжелым заболеванием детского возраста, требующим длительного лечения [1-4]. Он представляет собой
гнойно-воспалительный процесс, охватывающий на том или ином протяжении кость, окружающие ее ткани,
и протекает на фоне функциональных и морфологических изменений в других органах и системах.
Неуправляемое использование антибиотиков, напряженная экологическая ситуация в
Украине значительно изменили сопротивляемость детского организма, свойства
возбудителей гнойно-септических заболеваний. Возросла антибиотикорезистентность
возбудителей, в частности, золотистого стафилококка, в результате изменилось
клиническое течение этой патологии [5].
Несмотря на то, что количество больных, у которых процесс принял хроническую
форму, в последние годы уменьшилось, большие деструктивные изменения костной
ткани, осложнения, которые приводят к инвалидности, а также значительные финансовоэкономические затраты на длительное лечение и пенсионное обеспечение требуют
определенных усилий и времени для достижения успеха [1,2].
Вышесказанное обуславливает необходимость комплексного исследования
распространенности острого гематогенного остеомиелита в различных районах и областях
Украины. Данные эпидемиологического контроля позволяют оценить действие
окружающей среды на детский организм, корригировать методы диагностики и лечения
данного заболевания на всех этапах медицинской помощи детям.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Цель нашей работы - изучения особенностей эпидемиологии и клинического течения
ОГО у детей, которые лечились в хирургическом отделении Сумской областной детской
клинической больницы с 1990 по 2004 год.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находился 261 ребенок от 2 недель до 14 лет с
подтвержденным клинико-лабораторным диагнозом „острый гематогенный остеомиелит”.
Анализировались истории болезни, результаты остеопункционной биопсии и
операционных вмешательств. Из дополнительных методов исследования применялись
рентгенологический и ультразвуковой. Материалом лабораторных исследований были
кровь, моча, содержание пунктатов флегмон и суставов. В 64,8% окончательный диагноз
был установлен после остеопункции или пункции суставов, в 6,4% - по данным
ультразвукового исследования, в 28,7% - на основании клинических проявлений.
По возрастному составу больные распределялись следующим образом: до 1 месяца 31
ребенок (11,9%), с 2 мес. до 1 года – 33 (12,6%), от 1 года до 3 лет – 15 (5,7%) – младшая
возрастная группа (79 человек). Остальных детей мы отнесли к старшей возрастной
группе – 182 (69,7%). Из общего количества больных преобладали мальчики – 153
(58,6%), 63,6% детей были жители сельской местности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ случаев ОГО с 1990 по 2004 год показал, что снижения частоты заболевания в
этот период не отмечается. Наибольшее количество больных поступило из Сумского,
Путивльского, Белополького и Бурыньского районов. Учитывая географическое
расположение этих районов, показатели радиационного фона и содержание солей
тяжелых металлов, которые не превышают допустимые границы нормы (по данным
областной СЭС), четкой причины этого факта не выявлено.
Наиболее часто (р<0,001) остеомиелит развивался в костях нижних конечностей - 126
(56,5 ± 3,3%), реже верхних – 34 (15,2 ± 2,4%). На нижних конечностях, как правило,
поражались длинные трубчатые кости, что согласуется с данными [6,7]. Так, остеомиелит
бедренной кости встречался у 79 (30,3 ± 2,8%) детей, большеберцовой – 42
(16,1 ± 2,3%), малоберцовой – 11 (4,2 ± 1,2%). На верхних конечностях наиболее часто
поражалась плечевая кость – 30 (11,5 ± 1,9%) больных, реже лучевая – 7 (2,6 ± 1,0%).
Изолированные поражения кости определены у 91,1% детей.
Из приведенных данных видно, что первое место по частоте поражения ОГО трубчатых
костей занимает бедренная кость, второе – большеберцовая, третье – плечевая (табл. 1).
Как видно из таблицы, такое соотношение было характерно для детей старше 3 лет, для
младшей возрастной группы остеомиелит поражал бедренную кость в 34,2 ± 5,4% случаев,
на втором месте по частоте очаг локализовался в плечевой кости – 24,1 ± 4,8%, на третьем
– в большеберцовой (11,4 ± 3,6%; р<0,001).
Таблица 1 - Локализация остеомиелита в различных отделах наиболее часто
поражаемых трубчатых костей
Наименование
кости
Локализация
остеомиелита
Младшая группа
n – 79
%
n – 182
Верхняя треть
20
Средняя треть
-
Нижняя треть
7
11
Верхняя треть
Больше-берцовая
Средняя треть
кость
Нижняя треть
6
25
3
6
Верхняя треть
19
11
Средняя треть
-
Нижняя треть
-
Бедренная
кость
Плечевая
кость
-
%
Общее
количество
%
28,6 ± 3,4
30,3 ± 2,8
18,1 ± 2,8
16,1 ± 2,3
6,0 ± 1,7
11,5 ± 1,9
Старшая группа
38
34,2 ± 5,4
11,4 ± 3,6
24,1 ± 4,8
3
2
-
Полученные сведения совпадают с данным зарубежных авторов, которые показывают,
что наиболее частая локализация ОГО – бедренная кость (14-50%), большеберцовая кость
(9-31%) [4,7,8]. Короткие трубчатые кости – 5% [3]. Мультифокальное поражение – 7-12%
[9,10]. У детей младшей возрастной группы ОГО чаще локализуется в проксимальном
эпифизе бедра, плеча, большеберцовой кости, мультифокальное поражение наблюдается в
40% случаев [4,10]. Однако имеются исследования (Великобритания), отмечающие
уменьшение частоты поражения длинных трубчатых костей с 84% до 57% [8].
Анализируя частоту острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста,
следует отметить, что эта патология преимущественно детей грудного возраста или
старше 6 лет. Так, ОГО наиболее часто встречался от 0 до 6 месяцев – 52 (19,9%) и после 6
лет – 126 (48,3%).
В настоящее время нет единого мнения о частоте заболеваемости ОГО в различное
время года. Большинство авторов считают, что заболевают чаще осенью и весной. По
нашим данным, наибольшее число заболевших (32,7% (р<0,01)) поступило в
хирургическое отделение осенью, в другое время года разница недостоверна.
Анализ клинико-лабораторных проявлений заболевания позволил выявить ряд
особенностей течения ОГО. У 8,5% детей тяжелое течение остеомиелита протекало с
генерализацией инфекции и развитием сепсиса. Септико-пиемическая форма отмечалась в
16,5%, токсическая – 1,9%, локальная – 88,5% случаев. Наиболее тяжелые формы ОГО
(токсическая и септико-пиемическая) встречались достоверно (р<0,01) чаще у пациентов
первого месяца жизни – 5,7% и детей старше 7 лет – 7,7%.
Недостаточное знание клиники ОГО у педиатров, широкое применение на
догоспитальном этапе антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств,
превалирование местной и клинически стертых форм ОГО приводили к ошибкам в
первичной диагностике у половины детей младшей группы, поздней госпитализации в
специализированное отделение (до 3 суток поступило 45,6%, после 5 – 15,2% ), в старшей
возрастной группе в первые три дня поступило 39,1% детей, позднее 5 дней – 29,1%. Это
обусловило увеличение среднего койко-дня с 25,8 при своевременной госпитализации до
45,1 при госпитализации после 5 суток (р<0,01). По данным литературы, в странах
Западной Европы госпитализация в основном происходит на 3-и сутки от начала
заболевания [3,4].
Местные проявления заболевания более выраженные при локальном ОГО, чем при
токсической или септико-пиемической форме. Так, местные поражения при
септикопиемии у 43 (16,5%) объединялись с гнойными воспалениями в других органах и
мягких тканях. У 19 из них (44,1%) определялись очаги внекостной локализации,
пневмония диагностировалась у 9 (20,9%). В большинстве случаев общее состояние детей
при локальной форме течения заболевания было нарушено мало, в анализе крови
отмечалось повышение лейкоцитов до 9-10 тыс./л., умеренно ускоренное СОЭ.
Анализ случаев поздней госпитализации (более 5 дней) показал, что всем 65 больным (24,9%) проводили
антибактериальную терапию по поводу различных соматических заболеваний. Данные анамнеза и явления
деструктивного процесса позволили предположить, что остеомиелит у этих детей, вероятно, начинался еще
тогда, когда их лечили вне отделения. Отсутствие патогенетического лечения, общая нерационально
направленная противовоспалительная терапия привели не только к вялому, замедленному течению, но и к
значительному прогрессированию деструкции кости.
Следует отметить, что ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей
в первые 3 дня с момента заболевания базируется в основном на клинических данных.
Так, у подавляющего большинства больных анамнез характеризовался закономерной
последовательностью: острое начало, повышение температуры, возникновение
спонтанных болей в пораженной конечности, нарушение её функции. В некоторых
случаях в клинике отмечались желтуха, петехиальная сыпь, возбуждение.
У детей старшего возраста заболеванию часто предшествовали травма, охлаждение, а у
новорожденных – нагноение пупка, пиодермия, изменение режима питания, перевод на
искусственное вскармливание. У пациентов в возрасте до 1 года указанные выше
симптомы появляются в такой же последовательности, однако вследствие возрастных
особенностей у них нарушение функции и местные изменения не успевали развиться и
обнаруживались позднее на 2 – 4 дня. При повышении температуры, беспокойстве
грудного ребенка часто предполагалось развитие какого-либо другого инфекционного
заболевания или пневмонии.
В стационарных условиях продолжалась антибиотикотерапия. До получения
результатов микробиологического исследования и антибиотикограммы методом выбора
были цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефазолин) в сочетании с
аминогликозидами (амикацин, гентамицин), в последующем назначения чаще
соответствовали установленной чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Результаты оперативного лечения свидетельствуют, что сама операция (17,8%)
окончательно не избавляла ребенка от заболевания. Она являлась только этапом
реабилитации, и поэтому в процессе роста ребенка продолжалось консервативное лечение
(физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура, психологическая коррекция, санаторнокурортное лечение). Особенно чувствительны в психологическом отношении дети
препубертатного и пубертатного возрастов.
В посевах отделяемого из раны чаще всего высевали St. аureus (39,7%),
ассоциированная микрофлора определялась в 6,8%, St.epidermitis – в 4,7%. Остальная
микрофлора определялась эпизодически и была представлена St. hemolyticus, Ps.
aeruginosae, St. pyogenes, Kl. pneumoniae, E.coli, Ps. morganii, Ps. ungaris, Pr.retgeri, Euf.
aerogenus в 14,8%. Большое количество (34,6%) отрицательных посевов у больных с ОГО
дает основание предполагать, что применяемые методики выявления возбудителя
заболевания в настоящее время не адекватны. Учитывая возможную смену возбудителя,
антибиотикограмма повторялась каждые 6-7 суток.
Полученные нами этиологические данные соответствуют литературным сведениям, где
указывается, что основным возбудителем ОГО в мире является St. Аureus – в США (69%),
Австрии (48%), Турции (50%), Финляндии (89%) [3,4,6,7], а в младшей возрастной группе
Hemophillus influenzae тип В (30 – 40%) в сочетании с St. aureus и Streptococcus [6,10],
отрицательный результат посевов на бактериальную флору отмечается приблизительно у
одной трети пациентов [4,9].
ВЫВОДЫ
За последние 15 лет в Сумской области не отмечено тенденции снижения
заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом.
Локализация очага поражения, клиническая картина, характер возбудителя не
отличаются от аналогичных данных большинства стран мира, однако отсутствие роста
микроорганизмов при посеве пунктата (34,6%) указывает на необходимость
совершенствования клинико-лабораторного и бактериологического исследований.
Наиболее сложной является диагностика ОГО у детей до 2-летнего возраста.
Необходимыми условиями постановки диагноза ОГО в этой возрастной группе являются
наблюдение больных в стационаре, изучение показателей крови, УЗИ и
рентгенологическое исследование в динамике.
SUMMARY
The results of treatment of 261 patients, aged 2 weeks to 14 years, with acute hematogenous osteomyelitis were analyzed for 1990-2004 in
the article. There were prevalenced boys- 58,6 % and children more than 6 years old- 56,1%. In the majority the location of the process was in
the long bones of the lower extremities. The local form(by T.P.Krasnobaev) was 88,5%.The reduction of cases of acute hematogenous
osteomyelitis in Sumy region was not determined during last 15 years.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Кукуруза Ю.П., Якименко О.Г., Коноплицький В.С., Мітюк Т.В. Діагностична та лікувальна тактика при гострому гематогенному
остеомієліті кісток кульшового суглоба у новонароджених та дітей раннього віку // Матеріали XX з’їзду хірургів України. –
Тернопіль, 2002. – С. 284-286.
Момотов А.А. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита у детей // Клінічна хірургія. - 2000. - № 6. – С. 33-34.
Blyth M.J., Kincaid R., Craigen M.A. et al. The chaning epidemiology of acute and subacute hematogenous osteomyelitis in children // J.
Bone Joint Surg. – 2001. - №83. – P. 99-102.
Bonhoeffer J., Haeberle B., Schaad Urs B., Heininger U. Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 years
experience at the University Children’s Hospital Basel // SwissMedwkly. – 2001. - № 131. – P. 575-581.
Біденко С.І. Збудники кістково-гнійної інфекції, сучасна хіміотерапія та хіміопрофілактика// Посібник з актуальних проблем
кістково-гнійної хірургії та методів консервативного лікування. - Київ. – 1999. – С. 296-357.
Gordon B. Neonatology. - Fourth ed.- 1994. – P.1099-1100.
Rubin M. Pathology. - Second ed. – 1998. – P. 1294-1295.
Craigen M., Watters J., Hackett J. The changing epidemiology of osteomyelitis in children // Br. J. Bone Joint Surg. – 1992. - №27 B. – P.
541–546.
9.
10.
Karwowska A., Davies D., Jadavji T. Epidemiology and outcome of osteomyelitis in the era of sequential intravenous-oral therapy //
Pediatr. Infect. Dis. J. – 1998. - №17. –
P.1021-1027.
Paul and Juhls. Essentials of radologic Imaging.- Sixth ed. – 1993. – P.187-188.
Поступила в редакцию 25 февраля 2005 г.