Национальный отборочный тур конкурса песни «Евровидение-2016» Белтелерадиокомпания, 220807, Беларусь, г. Минск, ул. Макаенка, 9, факс + (375 17) 389-61-63, тел + (375 17) 389-64-32 e-mail: eurovision@tvr.by www.tvr.by АНКЕТА НА УЧАСТИЕ В НАЦИОНАЛЬНОМ ОТБОРОЧНОМ ТУР Е КОНКУРСА ПЕСНИ «ЕВРОВИДЕНИЕ-2016» (далее - ПРОЕКТ) В КАЧЕСТВЕ АВТОРА ПЕСНИ 1. Фамилия, имя, отчество участника проекта по паспорту: _____________________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год и место рождения участника проекта: _____________________________________________________________________________ 3. Серия и номер паспорта участника проекта: _____________________________________________________________________________ 4. Дата выдачи паспорта участника проекта, орган, выдавший паспорт: _____________________________________________________________________________ 5. Адрес регистрации участника проекта: _____________________________________________________________________________ 6. Адрес для почтовых отправлений участника проекта с указанием почтового индекса: _____________________________________________________________________________ 7. Место работы и/или учебы участника проекта: _____________________________________________________________________________ 8. Гражданство участника проекта: _____________________________________________________________________________ 9 Контактные телефоны участника проекта: _____________________________________________________________________________ 10. Адрес электронной почты (e-mail) участника проекта: _____________________________________________________________________________ 11. Участник проекта является (нужное подчеркнуть): Автором текста Автором музыки 12. Иная информация о песне, с которой участник проекта желает участвовать проекте. Название песни: _____________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество автора текста: _____________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество автора музыки: _____________________________________________________________________________ Название студии, на которой записана песня: _____________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество музыкального продюсера песни: _____________________________________________________________________________ 13. Информация о наличии музыкального образования у участника проекта (если применимо, указать название учреждения образования и год окончания): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 14. Портфолио участника проекта (песни собственного сочинения, которые были реализованы и находятся в ротации радиостанций, исполнители данных песен, а также название радиостанций): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 15. На Ваш взгляд, какой должна быть песенная композиция, способная стать лидером «Евровидения-2016»? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ 16. С Положением о проведении Национального отборочного тура конкурса песни «Евровидение-2016» ознакомлен(а), согласен(на) и обязуюсь его выполнять _____________________________________________________ подпись участника проекта с расшифровкой Дата заполнения анкеты «_____»________________20 г.