Приложение 01

Приложение 5
к
Условиям
предоставления
Северо-Западным
региональным центром Банка ВТБ (ПАО) услуги
дистанционного банковского обслуживания «КлиентБанк»
Раздел 1. Раздел Анкеты Клиента для установки Системы, заполняемый при подписании Договора.
Анкета Клиента для установки Системы
в соответствии с условиями Договора (выберите тип Договора и укажите его реквизиты)
Договора о предоставлении услуги дистанционного
банковского обслуживания «Клиент-Банк»
№ ____________________
от «___» _________ 20__г.
Договора комплексного обслуживания
1. Наименование филиала Банка:
2. Наименование Клиента:
на русском языке для расчетных документов (с указанием юридического статуса):
на русском языке для документов валютного контроля:
на английском языке для расчетных документов в иностранной валюте:
3.
ИНН Клиента:
4.
КПП Клиента:
5.
Адрес Клиента (на русском языке):
6.
Адрес Клиента (на английском языке для валютных документов):
7.
Рублевые/валютные счета Клиента в Банке для осуществления расчетов, получения
выписок и приложений (первым указывается основной счет, далее перечисляются счета в
порядке убывания приоритета) и Схема подписания ЭД в Системе:
Применить Схему подписания ЭД:
№
п/п
Счет в банке
(20 знаков)
Название счета
в Системе
(определяется Клиентом)
«Одна ПОДПИСЬ» «Две ПОДПИСИ»
из Группы «А»
«Три ПОДПИСИ»
с использованием
с использованием
сочетания подписей сочетания подписей
Группы «А» и Группы Группы «А», Группы
«Б»
«Б»
и Группы «В»
1
2
3
…
Банк__________________________
Клиент___________________
ФИО Абонентов Клиента и регистрация их прав в соответствии с выбранной Схемой
подписания ЭД в Системе:
8.
ФИО (полностью)
Право подписи ЭД в Системе (отметить нужный вариант):
С правом подписи ЭД
(Группа «А»)
С правом подписи ЭД
(Группа «Б»)
Создать новый ключ ЭП
USB-устройство с функцией
невозможности изъятия из него
записанной ключевой информации
Стандартный ключ ЭП USB-Flash
С правом подписи ЭД
(Группа «В»)
Привязать действующий(–ие)
Сертификат(-ы) ключа подписи
(указать номера сертификатов)
№_______________________________
_________________________________
используемый(-ые) с Логином1:
_________________________________.
Без права
подписи
Привязать действующий(–ие)
Сертификат(-ы) ключа подписи
(указать номера всех сертификатов,
используемых с нижеуказанным
Логином) № ______________________
_________________________________
_________________________________
с организацией Единого входа с
использованием Логина:
_________________________________
Подключить SMS-Сервисы (укажите слитно 10 последних цифр номера телефона и выберите подключаемые сервисы)
SMS-Info
+7
+7
SMS-OTP+ SMS-Info
+7
IP-адреса (Внешние IP-адреса, с которых разрешен доступ Абонента к Системе.
Заполняется в случае необходимости ограничения доступа к Системе по фиксированным IP- адресам):
Права осуществления дополнительных допустимых операции в Системе
Добавление
Редактирование
Удаление
Отправка
Отзыв
Права доступа к счетам
Счет
Полный доступ
Только чтение
Нет доступа
1
2
3
…
Согласен(на) на использование:
- привязанного (-ых) Сертификата (-ов) ключа подписи с учетом
перевыпущенных в дальнейшем Ключей ЭП Абонента, в том числе при плановой
смене ключа ЭП средствами Системы без визита в Банк.
_______________________________
(подпись)
ФИО (полностью)
Право подписи ЭД в Системе (отметить нужный вариант):
С правом подписи ЭД
(Группа «А»)
С правом подписи ЭД
(Группа «Б»)
Создать новый ключ ЭП
USB-устройство с функцией
невозможности изъятия из него
записанной ключевой информации
Стандартный ключ ЭП USB-Flash
С правом подписи ЭД
(Группа «В»)
Привязать действующий(–ие)
Сертификат(-ы) ключа подписи
(указать номера сертификатов)
№_______________________________
_________________________________
используемый(-ые) с Логином:
_________________________________.
Без права
подписи
Привязать действующий(–ие)
Сертификат(-ы) ключа подписи
(указать номера всех сертификатов,
используемых с нижеуказанным
Логином) № ______________________
_________________________________
_________________________________
с организацией Единого входа с
использованием Логина:
_________________________________
Подключить SMS-Сервисы (укажите слитно 10 последних цифр номера телефона и выберите подключаемые сервисы)
+7
SMS-OTP+ SMS-Info
Логин –уникальный идентификатор Абонента в Системе.
Банк__________________________
SMS-Info
1
Клиент___________________
2
+7
+7
IP-адреса (Внешние IP-адреса, с которых разрешен доступ Абонента к Системе.
Заполняется в случае необходимости ограничения доступа к Системе по фиксированным IP- адресам):
Права осуществления дополнительных допустимых операции в Системе
Добавление
Редактирование
Удаление
Отправка
Отзыв
Права доступа к счетам
Счет
Полный доступ
Только чтение
Нет доступа
1
2
3
…
Согласен(на) на использование:
- привязанного (-ых) Сертификата (-ов) ключа подписи с учетом
перевыпущенных в дальнейшем Ключей ЭП Абонента, в том числе при плановой
смене ключа ЭП средствами Системы без визита в Банк.
9.
_______________________________
(подпись)
Лица ответственные за Систему:
От Банка
(сотрудник клиентского подразделения филиала)
От Клиента
ФИО
Должность
Телефон
Факсl
E-mail
10. Клиент подтверждает, что:


ознакомился с Условиями предоставления Северо-Западным региональным центром Банка ВТБ
(ПАО) услуги дистанционного банковского обслуживания «Клиент-Банк», понимает их текст,
выражает свое согласие с ними и обязуется их выполнять;
не возражает против права Банка в соответствии с п.1 ст.450 Гражданского кодекса Российской
Федерации в одностороннем порядке вносить изменения в Условия предоставления СевероЗападным региональным центром Банка ВТБ (ПАО) услуги дистанционного банковского
обслуживания «Клиент-Банк».
Руководитель Клиента:
/
/
(Подпись)
(ФИО)
М.П.
Отметки Банка:
Уникальный номер Клиента в Системе (проставляется в филиале):
Данные проверены.
/___________________________________________________________ / ________________________ /
(Дата, должность, ФИО, подпись сотрудника Банка, осуществляющего проверку данных)
Управляющий филиалом:
/
/
(Подпись)
(ФИО)
М.П.
Банк__________________________
Клиент___________________