начальник отдела внедрения стандартов и управления

Протокол рабочего совещания
Согласование подходов к проведению экспертиз методом АТЭ КМП
в рамках проекта «Создание Единой системы управления
качеством медицинской помощи».
ТФОМС Красноярского края
2011, 15-00
07 сентября
Список участников:
1. Денисов Виталий Степанович – начальник управления организации ОМС;
2. Бочанова Елена Николаевна – начальник отдела внедрения стандартов и
управления качеством медицинской помощи;
3. Орлова Алёна Юрьевна – заместитель начальника отдела внедрения
стандартов и управления качеством медицинской помощи;
4. Черданцев Дмитрий Владимирович – главный внештатный хирург
министерства здравоохранения Красноярского края, заведующий кафедрой
хирургической болезни и клиники хирургии им. проф. А.М. Дыхно;
5. Беляев Сергей Викторович врач-эксперт ЗАО МСО «Надежда»;
6. Дрянных Андрей Анатольевич – заместитель главного врача по хирургии
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»;
7. Ли Николай Валентинович – заведующий хирургическим отделением КГБУЗ
«Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн»;
8. Широбоков Александр Олегович – и.о. заведующего по хирургии МБУЗ
«Городская больница №4».
9. Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович – заведующий 3 хирургическим
отделением МБУЗ «Городская клиническая больница №6 им. Н.С.
Карповича»;
10. Ревенко Александр Викторович – заместитель главного врача по хирургии
МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им.И.С. Берзона»;
Рассматриваемые вопросы:
1. Согласование подходов к проведению экспертиз методом АТЭ КМП.
Группа заболеваний «ЖКБ. Хр. холецистит».
Решили:
1. Принять согласованный подход к проведению экспертизы методом АТЭ
КМП по группе заболеваний «ЖКБ. Хр. холецистит» (Приложение 1).
Определить, что целью экспертизы является оценка состояния качества
медицинской помощи в стационарах у пациентов с заболеваниями: камни
желчного пузыря, хронический холецистит.
Задачи:
 получение характеристик КМП при группе заболеваний «ЖКБ. Хр.
холецистит»;
 сравнительный анализ показателей состояния КМП в стационарах;
 анализ
длительности
госпитализации,
типичных дефектов
медицинской помощи и их негативных следствий.
Сроки госпитализации: I полугодие 2011 года, размер выборки не менее 30ти
историй болезни.
Начальник управления
организации ОМС
В.С. Денисов
Заместитель начальника отдела
внедрения стандартов и
управления КМП
А.Ю. Орлова
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 3стр. из 5
Группа «Желчекаменная болезнь, хронический холецистит» (ЖКБ, Хр. холецистит)
Плановая госпитализация, оперативное лечение



Коды МКБ
K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом
K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита
K81.1 – Хронический холецистит
Варианты формулировки диагноза
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит
Хронический холецистит
Диагноз:
Обоснованность
диагноза
«ЖКБ, Хр. холецистит»
Условия выполнения требований
Достаточное (по мнению эксперта)
сочетание описания клинической
картины, лабораторных данных,
инструментальных методов
обследования
Варианты описания
ошибок
Можно исключить
Нельзя изменить,
мало данных**
Можно исключить
Обоснованность других
компонентов диагноза
Отсутствие компонентов диагноза, не
подтвержденных
в
достаточной
степени данными истории болезни
Полнота диагноза
Внесение в диагноз всех имеющихся
/ выявленных осложнений
и
сопутствующих заболеваний
1
**
Нельзя изменить,
мало данных**
Можно дополнить
Возможные негативные следствия
невыполнения требований
Лечение затруднено на данном этапе1
Обеспечение преемственности
затруднено*
Оценка лечения затруднена
Оценка преемственности затруднена
Лечение затруднено на данном этапе*
Обеспечение преемственности
затруднено*
Лечение затруднено на данном этапе*2
Обеспечение преемственности
затруднено*
Оценка лечения затруднена
Оценка преемственности затруднена
Лечение затруднено на данном этапе*
Обеспечение преемственности
затруднено*
Лечение затруднено на данном этапе*
Лечение затруднено на следующем этапе*
При наличии соответствующих ошибок лечения или преемственности
При наличии ошибок недостаточного сбора информации, обусловивших затруднение / невозможность экспертной оценки диагноза
+ Оценка потребности
в ресурсах затруднена
Требования к
заключительному
диагнозу
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 4стр. из 5
1. Проведено на амбулаторно-поликлиническом этапе (до госпитализации в стационар):
Исследование
Развернутый анализ
крови
(с лейкоцитарной
формулой, ВСК)
Минимальная
частота
1 раз до операции
1 раз до операции
Биохимический
анализ крови
(билирубин с
фракциями, АСТ, АЛТ,
амилаза, креатинин,
глюкоза, К,Na, ПТИ,
фибриноген, HbsAg
маркеры гепатита С)
1 раз до операции
Общий анализ мочи
УЗИ органов
брюшной полости
ЭКГ
1 раз до операции
ФГС
1 раз до операции
ФЛГ
1 раз в течение 12
месяцев
3
1 раз до операции
Примечания
Возможные негативные следствия
невыполнения
Всем
Всем
Всем
Всем, при наличии сопутствующего заболевания +
консультация профильного специалиста
Всем, при наличии сопутствующего заболевания +
консультация профильного специалиста
Всем, при наличии сопутствующего заболевания +
консультация профильного специалиста
Всем (при отсутствии предоставленных
результатов обследования из другой медицинской
организации); при наличии сопутствующего
заболевания + консультация профильного
специалиста
При наличии соответствующих ошибок диагноза, лечения или обеспечения преемственности
Оценка диагноза затруднена
Постановка диагноза затруднена3
Оценка лечения затруднена
Лечение затруднено*
Неполно использованы ресурсы
инструментальной диагностики на
данном этапе
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 5стр. из 5
Препарат
Дозировка / Частота
Препараты для анестезии
Антибиотикопрофилактика
Цефалоспорины I-II
поколения или
ингибиторзащищенные
аминопенициллины;
При аллергии на беталактамы - фторхинолоны
Антибиотикотерапия:
Ингибиторзащищенные
аминопенициллины или
Цефалоспорины III-IV
поколения или
фторхинолоны или
карбапенемы
Миотропные спазмолитики
по мнению эксперта
ВСЕМ
Негат. следствия неназначения
Не обеспечено замедление
осложнений
За 30 минут до
операции в/в 1
разовая доза
ВСЕМ
Не снижен риск осложнений
5-7 дней после
операции
При наличии осложнений
Не обеспечено замедление
осложнений
5 дней после
операции
ВСЕМ
Не снижен риск осложнений
Наркотические анальгетики
Согласно инструкции
и/или НПВС
перевязки
Профилактика ВТЭО
А) Механические способы
В) Антикоагулянты
1раз в два дня
Смотри приложение
Примечания
ВСЕМ при отсутствии явных
противопоказаний, при наличии описания
болевого синдрома
ВСЕМ
А) ВСЕМ
В) ВСЕМ при наличие показаний
Не снижен риск осложнений
Не снижен риск осложнений
Не снижен риск осложнений
3. Избыточное ЛЕЧЕНИЕ:
Препарат
Другие препараты /
/ методы лечения
Примечание
При отсутствии клинических показаний (по мнению эксперта)
Возможные негативные следствия
назначения
Перерасход ресурсов фармакотерапии
+ Неполно использованы ресурсы
(лечебных манипуляции для ингаляции О2)
2. Минимально необходимое ЛЕЧЕНИЕ:
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 6стр. из 5
4. Минимально необходимое ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ:
Развернутый анализ
крови
(с лейкоцитарной
формулой)
Группа крови, RHфактор
Биохимический анализ
крови
(билирубин с фракциями,
АСТ, АЛТ, креатинин,
амилаза)
Гистологическое
исследование удаленных
органов
Общий анализ мочи
Минимальная
частота
Примечания
Возможные негативные следствия
невыполнения
не менее 1 раз /
госп.
ВСЕМ . При клинической необходимости чаще
Оценка диагноза затруднена
Постановка диагноза
затруднена4
1 раз/госп
ВСЕМ
Не снижен риск осложнений
не менее 1 раз /
госп.
ВСЕМ . При клинической необходимости чаще
Оценка диагноза затруднена
Постановка диагноза
затруднена*
Оценка лечения затруднена
1 раз/госп
ВСЕМ
Оценка диагноза затруднена
Постановка диагноза
затруднена*
Не менее 1 раз /
госп.
ВСЕМ . При клинической необходимости чаще
+ Неполно использованы ресурсы
лабораторной диагностики на данном
этапе
Исследование
5. Избыточное ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ:
Исследование
Развернутый анализ
крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ
крови (любые показатели)
Другие лабораторные
исследования
*
Избыточная
частота
Примечание
более 1 раза / госп.
При отсутствии клинической необходимости
более 1 раза / госп.
При отсутствии клинической необходимости
более 1 раза / госп.
При отсутствии клинической необходимости
более 1 раза / госп.
При отсутствии клинической необходимости
При наличии соответствующих ошибок диагноза или лечения
Негативные следствия назначения
Перерасход ресурсов
лабораторной диагностики
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 7стр. из 5
6. Минимально необходимое ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Исследование
Минимальная
частота
Примечания
Возможные негативные следствия
невыполнения
7. Избыточное ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Исследование
Любые
инструментальные
исследования
Избыточная частота
всегда
Примечание
Негативные следствия назначения
При отсутствии клинической необходимости
Перерасход ресурсов
инструментальной диагностики
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 8стр. из 5
8. Необходимые тактические решения:
Тактическое
решение
Оперативное
лечение
(эндоскопическая
или
миниинвазивная
холецистэктомия)
Отделение
реанимации (ПИТ)
Длительность
госпитализации
Примечание
Негативные следствия невыполнения
ВСЕМ в 1-2 день госпитализации
Не обеспечено замедление хр.холецистита
Не обеспечено замедление прогрессирования
заболевания, развития осложнений
При наличии тяжелой сопутствующей патологии
Не снижен риск смерти
не менее 5 -7 дней
Не обеспечено замедление осложнений
Неполное использование ресурсов
9. Социальные последствия (не снижен риск смерти)
 препараты для анестезии – неназначение;
 оперативное лечение – непроведение;
 ПИТ – непривлечение; позднее привлечение
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 9стр. из 5
Схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
По данным зарубежных авторов, легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей. Без профилактики у 40 – 80%
пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной
артерии (ТЭЛА). Венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасной его локализацией
является бассейн нижней полой вены, с которым связано 90% всех ТЭЛА. Чаще всего первичный тромб находится в илеокавальных
сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно – бедренный сегмент). Подобная локализация венозного
тромбоза осложняется ТЭЛА в 50% случаев. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей
(голень) осложняется ТЭЛА значительно реже – от 1 до 5 % случаев.
Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не
оперирован, особенно при наличии факторов риска. В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому
профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам. Многие пациенты с высоким фактором риска развития ТГВ и ТЭЛА нуждаются в
профилактике с момента поступления в больницу. Характер профилактических мер определяется степенью риска развития ТГВ и ТЭЛА.
Основные факторы риска развития венозного тромбоза и ТЭЛА
Первичные (врожденные)
Дефицит антитромбина III
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Мутация фактора V (Лейден)
Врожденная гиперфибриногенемия
Гипергомоцистеинемия
Антитела к кардиолипину
Мутация гена протромбина G 202010А
Мутация
гена
метилентетрагидрафолатредуктазы
Сниженный
уровень
плазминогена
или
активаторов плазминогена
Повышение уровня факторов свертывания крови
VIII, IX
Вторичные (приобретенные)
Хирургическое вмешательство
Травма
Инсульт и/или паралич, парез нижних конечностей
Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной
недостаточностью III - VI функционального классов по классификации Нью-Иоркской
ассоциации сердца)
Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью,
ИВЛ)
Сепсис
Острая инфекция (пневмония и др.)
Злокачественные опухоли
Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических больных
Возраст старше 40 лет
Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе
Длительная иммобилизация (включая длительное положение сидя)
Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Прием оральных контрацептивов и терапия эстрогенами
Беременность до 6 недель и после родов
Нефротический синдром
Повышение вязкости крови (болезнь Вильденстрема, истинная полицитемия)
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 10стр. из 5
Вторичный антифосфолипидный синдром
Воспалительные заболевания толстого кишечника
Артриты суставов нижних конечностей
Ожирение
Курение
Длительные авиа перелеты
Нахождение катетера в центральной вене
О врожденной предрасположенности к ТЭЛА свидетельствуют:
Развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет;
Указание на тромботические/тромбоэмболические осложнения у близких родственников;
Венозный тромбоз или ТЭЛА, возникшие на фоне действия провоцирующего фактора у лиц моложе 50 лет
У женщин: венозный тромбоз или ТЭЛА, возникшие во время применения оральных контрацептивов, гормональной заместительной
терапии или беременности; «привычное» невынашивание беременности
5. Рецидивирование венозного тромбоза или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.
1.
2.
3.
4.
При сочетании факторов риска опасность венозного тромбоза заметно возрастает. Поэтому, даже наименее значимые из вторичных
факторов риска в определенных ситуациях могут реализовать свое действие. Так, риск ТЭЛА при длительном пребывании в сидячем
положении во время продолжительного (более 8 ч) авиа перелета заметно увеличивается при наличии наследственной предрасположенности
(тромбофилии).
Способы профилактики тромбоэмболических осложнений
.Антикоагулянты обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью (позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и
легочной тромбоэмболии примерно на половину) и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не
имеющих противопоказаний. Следует использовать подкожное введение. Следует использовать подкожное введение профилактических доз
НФГ, НМГ или фондапаринукса, а в некоторых случаях – прием внутрь АВК.
Механические способы профилактики ТГВ следует использовать, когда применение антикоагулянтов невозможно из – за высокого риска
кровотечений. У больных с особенно высоким риском ТГВ есть основания сочетать их с антикоагулянтами. Следует использовать
эластичные чулки, обеспечивающие оптимальное распределение давления на нижние конечности (компрессионный трикотаж), либо
эластичное бинтование, а также два инструментальных способа (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, а в
некоторых случаях – венозный насос для стопы).
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 11стр. из 5
Раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и должно
практиковаться во всех случаях, когда это возможно. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза подобный подход не
должен быть единственным способом профилактики, поскольку не обеспечивает достаточной защиты.
Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) для профилактики ТЭЛА не используются.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных
Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции: гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими
факторами (рак, гормонотерапия); застой крови в венозных сплетениях во время анестезии; продолжение застоя вследствие снижения
подвижности после операции; повреждение вен во время операции; негативное влияние на венозный возврат (хирургия в области таза,
пневмоперитонеум при лапароскопических операциях); дегидратация; условия, снижающие сердечный выброс.
У хирургических больных медикаментозная профилактика может быть начата за некоторое время до операции или вскоре после нее.
Рекомендуемый подход зависит от выбранного препарата и характера оперативного лечения. Чем меньше время между началом действия
антикоагулянта и окончанием операции, тем больше эффективность профилактики и риск кровотечений. Начинать использовать НМГ или
НФГ после операции можно не ранее, чем будет обеспечен стабильный гемостаз. Механическую профилактику следует начать до операции,
продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности.
При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования
механических способов профилактики (компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневматическая компрессия). После устранения
опасности кровотечения необходимо начать вводить антикоагулянты.
Продолжительность профилактических мероприятий – профилактика ВТЭО должна проводиться у больных с низким риском до
полной активизации, у пациентов с умеренным и высоким риском - как минимум до выписки. У больных, перенесших крупные операции по
поводу онкологических заболеваний, а также у пациентов с ВТЭО в анамнезе целесообразно продлить введение НМГ как минимум до 4
недель.
Особенности профилактики ВТЭО при использовании нейроаксиальной (спинальной, эпидуральной) анестезии:
1. Если ожидаемое выполнение анестезиологической манипуляции приходится на период существенного угнетения гемостаза под
влиянием антикоагулянтов, от нейроаксиальной анестезии следует отказаться;
2. Введение спинального или эпидурального катетера должно быть отложено, пока антикоагулянтное действие веденного препарата не
станет минимальным (по меньшей мере через 12 часов после подкожной инъекции НМГ, когда введение осуществляется 2 раза в
сутки и 18 часов при введении 1 раз в сутки).
3. Возобновление профилактического введения антикоагулянтов должно быть отсрочено, если при первой установке спинальной иглы
при аспирации было получено геморрагическое содержимое.
4. Удаление эпидурального катетера должно осуществляться, когда антикоагулянтное действие введенного гепарина минимально
(обычно перед введением очередной дозы препарата).
5. применение антикоагулянтов должно быть отложено как минимум на 2 часа после удаления спинальной иглы или эпидурального
катетера.
6. Необходимо мониторирование состояния больного с регулярной оценкой признаков сдавления спинного мозга.
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 12стр. из 5
7. Если подозревается спинальная гематома, показано срочное дополнительное обследование и хирургическое вмешательство с целью
предотвращения неврологических осложнений.
8. Если оперативное вмешательство планируется пациенту, принимающему варфарин, необходимо отказаться от проведения
нейроаксиальной анестезии или проводить ее не раньше чем через 48 часов после приема последней дозы препарата. Эпидуральный
катетер можно удалять, только если значения МНО ниже 1,5.
При использовании проводниковой анестезии целесообразно придерживаться таких же подходов.
Cхемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
Название операций
Степень риска
Малые операции:
плановая
холецистэктомия
Низкий риск
ВТЭО (нет
факторов риска)
Умеренный риск
ВТЭО:
- операции у лиц
старше 60 лет
- операции у
пациентов до 60 лет
с факторами риска
Доза антикоагулянтов
перед оперативным
вмешательством
нет
Доза антикоагулянтов после
оперативного вмешательства
Использование немедикаментозных
способов профилактики ВТЭО
нет
Максимально быстро активизировать
пациентов. Целесообразно
использовать компрессионной
(профилактический) трикотаж либо
эластическое бинтование нижних
конечностей.
Нефракционированный
гепарин 2500 МЕ за 2 – 4
часа до операции
2500 МЕ п/к через 6 – 8 часов
после операции, далее по
5000 ЕД п/к 2 – 3 раза в
сутки.
Клексан 40 мг 1 раз в
сутки п/к за 2 часа до
хирургического
вмешательства.
20 - 40 мг п/к 1 раз в сутки
Фраксипарин 0,3 мл за 2 –
4 часа до хирургической
0,3 мл п/к 1 раз в сутки
операции
Фрагмин 2500 МЕ п/к за
2 часа до операции
2500 МЕ п/к 1 раз в сутки
07.09.2011 ЖКБ. Хр. холецистит 13стр. из 5
ежедневно
Арикстра 2,5 мг п/к 1 раз
через 6 часов после
операции.
2,5 мг п/к 1 раз в сутки
Литература: 1) «Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений»
Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов 2010 год
2) ТКФС