анкету - Храм св. мц. Татианы Римской в Люблино

Группа милосердия храма св.мц. Татианы Римской в Люблино
Анкета прихожанина храма
Дорогие братия и сестры! Все данные, указанные Вами в анкете
помогут нам более продуктивно спланировать социальную
деятельность нашего прихода. Информация, предоставленная Вами,
никем, кроме организаторов группы милосердия использована не
будет.
Вы можете пропустить любые вопросы, не отвечая на них,
но очень поможете нам, если заполните анкету.
Спасибо!
1
Фамилия
Имя
Отчество
Дата и год рождения
/
/
г. День Ангела
Домашний адрес: город / округ / село
метро
Адрес
Контактные данные: мобильный тел.:
домашний тел.:
Образование (специальность)
Профессия
e-mail
____
_
___
__
Место работы________________________________________________
Дополнительная область иных профессиональных навыков
___________________________________________________________
Семейное положение
Есть ли дети (если есть, укажите их имена и возраст):
_______________________________________________________
___________________________________________________________
________________________________________________________________
Ваш духовник
Имя Святого, в честь которого Вы крещены
Давно ли Вы ходите в наш храм?
Дата (или год) крещения
2
Готовы ли Вы помочь нуждающимся в трудный момент?
Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов.
Кому Вы могли бы помогать:
Всем, кому нужна помощь
Детям-сиротам
Одиноким пожилым людям
Бездомным
Многодетным семьям
В больницах
Инвалидам
В храме
Только прихожанам нашего храма?
Другое:
__________________________
Какую помощь Вы готовы оказать:
Убраться, помыть полы,
окна, поучаствовать в
субботнике
Навестить / почитать /
пообщаться
Приготовить еду
Позаниматься с
ребенком / сделать
уроки
Сходить за продуктами, за
лекарствами
Мелкий ремонт
Прогуляться с ребенком /
детьми
Помочь на Литургии,
крещении, требах
Помочь в организации
приходских праздников,
встреч, чаепитий
Поздравления
подопечных с
праздниками
Прогуляться с больным /
пожилым
Привезти на службу в храм
на авто
Помощь на автомобиле в
целом (например, отвезти вещи
нуждающимся)
Дать профессиональную
консультацию (лично, по
телефону, по email и т.п.) - какую
именно
Побеседовать по
телефону
Другое:
3
Насколько регулярно Вы можете оказывать помощь?
в будни
выходные
Ежедневно
Несколько раз в неделю
(укажите какие дни)
Раз в неделю (укажите день)
Два раза в месяц
Раз в месяц
Реже раза в месяц
По обстоятельствам (по мере
возможности)
Только (!) если помощь очень
необходима
Вы можете помогать в будни днем?
Где территориально Вы готовы помочь? (около храма, дома, работы,
учебы и пр.)
Комментарии
4
Нуждаетесь ли Вы в какой-либо помощи?
Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов, но ответы на вопросы
позволят нам выявить наши общие проблемы, чтобы попытаться решить их
совместно.
Есть ли у Вас близкие / родственники с инвалидностью? (если да – опишите и
нужна ли какая-либо помощь?)
Близкие / родственники с зависимостью?
Есть ли у Вас ограничения по здоровью / инвалидность / зависимость?
Отметьте ниже, нуждаетесь ли Вы в каком-либо виде материальной
помощи, указав необходимые уточнения:
Продукты
Детское питание
Лекарства
Одежда
Жилье
другое
_____________________
Отметьте, если Вам или Вашим близким необходима какая-либо помощь
по уходу:
ежедне
вно
несколь
ко раз в
неделю
Уборка по дому
Прогулки
Приготовить еду
Накормить
Сходить в магазин
Патронажный уход
Другое:
5
еженед
ельно
~ два
раза в
месяц
~ раз в
месяц
реже
Отметьте, если Вам или Вашим близким необходимо
духовное окормление:
ежедне
вно
неск. раз
в неделю
еженед
ельно
~ два
раза в
месяц
~ раз в
месяц
реже
Приглашение батюшки на
дом (требы)
Помочь добраться до
храма
Чтение духовных книг,
беседы, просмотры
видеофильмов на
духовную тематику
Принести святыни из
храма (св.вода, просфоры,
масло и т.п.)
Подготовка к св.
Таинствам (крещение,
исповедь, соборование…)
Другое:
Заполните, если Вы нуждаетесь в какой-либо другой помощи:
Помощь с перевозками (на автомобиле)
Уборка
Помощь с детьми
Помощь в оформлении документов
Юридическая помощь
другое
____
________________________________________________________
________________________________________________________
6
Приходская жизнь
Дорогие братья и сестры! Мы стремимся сделать нашу приходскую жизнь
разнообразной, живой и интересной. Ответы на приведенные ниже вопросы
очень помогут нам в этом.
1. Хотите ли Вы участвовать в паломнических поездках?
 ДА, в качестве паломника
 ДА, в качестве организатора и паломника
 НЕТ
Какие виды поездок Вам были бы интересны:
Святыни
Москвы и её
ближайших
окрестностей/1
день
Святыни
ближайшего
Подмосковья и
Московской
области/1 день
Святыни
ближайшего
Подмосковья и
Московской
области/1-2 дня
Святыни
городов
России/
многодневные
Посещения
выставок, музеев
и др. объектов в
Христианской
тематике
Ваши пожелания (необязательно)
___
2. Хотите ли Вы участвовать в создании и развитии:
стенгазеты/
стенда храма
сайта прихода
выпуске
приходских
листков
Создании библиотечноинформационных фондов
(библиотека, аудиотека, видеотека)
Ваши пожелания (необязательно)
_________________
3. Какую помощь Вы могли бы оказать в проведении культурно-досуговых
праздничных концертных мероприятий?
Организа-ция
угощений
Дизайн и
полиграфия
Разработка и
Помощь с
проведение
транспортом
мастер классов и
игр для детей
Сценическое
оборудование/ху
дожественное
оформление
Другое
4.Есть ли у Вас опыт участия в различных сценичных жанрах (чтецких,
цирковых, музыкальных, театральных)
______________________________________________________________
7
5. Хотите ли Вы участвовать в деятельности будущей Воскресной школы храма
(проведении предметов, секций, кружков)?
ДА
НЕТ
Если да, то укажите, какие именно предметы (секции, кружки) вы могли бы
вести:
6. Хотите ли Вы участвовать в работе по ландшафтно-оформительской
деятельности (уход за куртинами, розарием, и другими объектами парковой
зоны, прилегающей к храмовым постройкам)?
ДА
НЕТ
7. Хотите ли Вы участвовать в строительно-ремонтной деятельности?
ДА
НЕТ
Есть ли у Вас какие-либо предложения, инициативы, пожелания,
комментарии?
Даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в анкете
в целях организации социальной работы прихода.
Дата заполнения
Подпись
Спасибо!
8