АНКЕТА УЧАСТНИКА ЛЕТНЕГО ОТДЫХА ИНФОРМАЦИЯ О ПОДРОСТКЕ: ФИО подростка: __________________________________________________________________ Дата Рождения: ___/___/______; полных лет:__________________ Адрес проживания:________________________________________________________________ Е-mail подростка: _______________________________________________________________ Моб. тел. подростка:__________________; Дом. тел. подростка:_____________________ Данные паспорта или свидетельства о рождении: Серия __ __ Номер __ __ __ __ __ __ Кем выдан: ______________________________________________________________________ Дата выдачи: ___/___/______ Пол: ______ муж. ______ жен. ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ОПЕКУНАХ): ФИО__________________________________________________Кем приходится_______________ Адрес проживания:_________________________________________________________________ Дом. тел.:_________________; Моб. тел.:_________________; Раб. тел._______________ Паспортные данные родителя (опекуна): Серия __ __ Номер __ __ __ __ __ __ Кем выдан: _______________________________________________________________________ Дата выдачи: ___/___/______ С кем можно связаться по различным вопросам? ФИО__________________________________________________Кем приходится_______________ Дом. тел.:_________________; Моб. тел.:_________________; Раб. тел._______________ С кем можно связаться по различным вопросам? ФИО__________________________________________________Кем приходится_______________ Дом. тел.:_________________; Моб. тел.:_________________; Раб. тел._______________ Кто от семьи также едет на летний отдых по молодежной, подростковой или детской программе Церкви «Благая весть»?* _____________________________________________________/____________________________ (ФИО) (молодёжная, подростковая, детская) _____________________________________________________/____________________________ (ФИО) (молодёжная, подростковая, детская) Название церкви, от которой подросток едет на этот отдых: ________________________ ПОЖАЛУЙСТА, ЗАПОЛНИТЕ МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ НА ОБРАТНОЙ СТОРОНЕ Заполненную с двух сторон анкету необходимо сдать в подростковое служение «Поколение Христа» МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ ПОДРОСТКА Хронические заболевания_____________________________________________________________ Склонность к простудным заболеваниям________________________________________________ Как переносит солнце________________________________________________________________ Необходимость диеты (указать, какая)________________________________________________ Аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии)___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)________ ____________________________________________________________________________________ Реакция на укусы насекомых _________________________________________________________ Укачивает ли в транспорте___________________________________________________________ С какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)________________________________ Операции (если были, указать, какие и когда)________________________________________ Переломы (если были, указать, какие и когда)________________________________________ Сотрясения мозга (если были, указать, какие и когда)________________________________ Есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств__________________________________ Другие особенности__________________________________________________________________ ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК) Умение плавать___________________ Реакция на физическую нагрузку____________________ Боязнь высоты ___________________ Боязнь животных___________________________________ Боязнь темноты___________________ Быстрая утомляемость______________________________ Зрение, ношение очков_______________________________________________________________ Другие особенности__________________________________________________________________ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему подростку: _______ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Чем занимается с удовольствием?_____________________________________________________ Чем не любит заниматься? ___________________________________________________________ Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? ________________________________ Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_______________________ ____________________________________________________________________________________ Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)_______. Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в душ;_______________________________________ С кем предпочитает общаться Ваш подросток (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? _______________________________________________________ Каким образом можно убедить Вашего подростка соблюдать правила и договоренности? ____________________________________________________________________________________ Что еще Вы считаете необходимым рассказать о вашем подростке:_____________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Дата заполнения анкеты: «_____»________________20___г. Анкету заполнил (а)______________________________________________Подпись:_________________ Благодарим Вас за заполнение анкеты! Сведения, указанные в анкете, будут доступны людям, работающим с Вашим подростком.