доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица

ДОВЕРЕННОСТЬ
на регистрацию в качестве застрахованного лица
в выбранной страховой медицинской организации
г. Уфа
«12» ____02____________ 2011 г.
Я, _________________Иванов Пётр Михайлович___________________________________________,
паспорт __8006__ N _165934__, выданный__Калининским РОВД г. Уфы 24.05.2003 г.______________
_____________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу
__г. Уфа, ул. Кольцевая, д. 23, кв. 126_____________________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваю __Баимову Гульнару Наилевну_______________________
______________________________________________, паспорт _8006_N _236548___, выданный
_Кировским РОВД г. Уфы 26.05.2003 г._____________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу _г. Уфа, ул. Пархоменко, д. 15, кв. 5___________________________,
быть моим представителем в выбранной мной страховой медицинской организации ОАО СМК
«Югория-Мед» для чего предоставляю право подавать от моего имени заявление, установленное
Правилами Обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 г. № 158н, получить полис
обязательного медицинского страхования, а также расписываться за меня и
совершать все
юридические и иные действия, связанные с выполнением этого поручения.
Доверенность выдана сроком до ____31.12.2011 г.________ включительно без права передоверия.
Подпись доверителя ______Иванов___________________/______Иванов П.М.___________________
(расшифровка подписи)