МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Лифогранулематоз та лимфосаркома
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Лимфогранулематоз (Лимфома Ходжкина)
Актуальность темы. Среди всех гемосарком наибольшую часть,
приблизительно две трети количества, составляет лимфома Ходжкина (ЛХ).
Остальное составляют, так називаемые, неходжкинськие лимфомы. В
структуре лимфом большинство представляют лимфосаркомы. Среди
жителей Украины в 2009 г. выявлено 1202 случаев заболевания ЛХ, что
составило
15,36%
среди всех заболеваний гемобластозами. Среди
злокачественных лимфом эта патология составляет 35,1%. Мужчины и
женщины лимфомой Ходжкина болеют почти одинаково часто (48,5% и
51,5%).
Содержание темы
Основные термины, параметры, характеристики, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию
Термин
Лимфома
Ходж-
Определение
Злокачесвенное новообразование, которое
кина
происходит из лимфоидной системы внекостной
локализации
Вирус Эпштейна –
Причина возникновения Лимфомы ХоджкиБарра
на
Клетки
БерезовКлетки гигантских размеров с большим
ского–Штернберга–Рида гиперхмным ядром – патогномоничный признак
лимфомы Ходжкина
ЛимфогистиоциХарактеризуется пролиферацией лимфоцитарная форма лимфомы тов и частично гистиоцитов
Ходжкина
Нодулярный
Характеризуется
развитием
фиброзных
склероз
тяжей
Абдоминальный
Наблюдается
поражение
лимфомой
лимфогранулёматоз
Ходжкина лимфатических узлов брюшной полости
Классификация
Международная четырёхстадийная классиAnn-Arbor (1971)
фикация лимфом
Подстадия
«А»
Стадия ЛХ без выраженных признаков
лимфомы Ходжкина
ин-токсикации
Подстадия
«В»
Стадия ЛХ с признаками интоксикации: зуд
лимфомы Ходжкина
кожи, повышенная температура тела, повышенная
потливость, похудание.
Эпидемиология.
Заболеваемость ЛХ в Украине в 2009 г.
составило 2,5%ооо. Найболее часто встречается в г.Киев, Хмельницкой и
Николаевской областях. Реже возникает в АР Крым, Закарпатской области.
Чаще болеют представители европоидной рассы. Реже этой патологией болеют в Индии и Японии. Мужчины ЛХ болеют несколько чаще,
чем женщины, в соотношении 1,4:1. Наблюдается увеличение заболеваемости ЛХ в виде двух вековых пиков – в возрасте 20-29 и старше 55
лет.
Этиология. Причина развития болезни Ходжкина неизвестна.
Сначала считали, что эта болезнь вызывается специфической инфекцией (и
поэтому некоторые авторы отнесли её к одной из форм туберкулёза). Другие
ученые считали ее определенной формой рака, что дало основание считать
лимфому Ходжкина неопластическим процессом. Поскольку ее опухолевые
клетки чаще располагаются на большом расстоянии одна от другой и
разделены реактивными лимфоидными клетками, это дало основание
считать их гистологическими проявлениями и определенными формами
ответа организма на неопластические клетки Рида-Березовского-Штернберга.
Дальнейшее определение ДНК вируса Эпштейна-Барра в ядрах клеток РидаБерезовского-Штернберга привело к появлению гипотезы о том, что вирус
Епштейна-Барра может играть причинную роль.
Возникает ЛХ у людей любого возраста, даже у детей. Заболеваемость
лимфомой Ходжкина в определенной мере зависит от расовой принадлежности. Так, жители Японии болеют реже, чем жители Европы или США. В
США реже всех болеют негры, зато чаще болеют особы еврейской национальности. В семьях, где уже была зарегистрирована ЛХ, эта патология
встречается в несколько раз чаще.
Факторы риска: инфекционный мононуклеоз в анамнезе, вирус Эпштейна-Барра, возможна генетическая склонность, химические канцерогены.
К факторам риска отнесены перенесенные тонзиллэктомия, аппендэктомия,
хронические вирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, хронические
антигенные влияния.
Тактика врача: больные лимфомой Ходжкина должны находиться
под диспансерным наблюдением, должны периодически проходить врачебный осмотр (первых 2 года после лечения один раз в 3 месяца, затем - раз на
пол-года) и получать лечение в случае необходимости.
Патологическая анатомия. Существует три периода развития лимфомы Ходжкина: гиперпластический, гранулематозный и склеротический
периоды. Для первого периода характерны реактивное воспаление и виперплазия лимфоидно-ретикулярной ткани. Во втором периоде происходит
развитие грануляционной ткани, уменьшение лимфоидной ткани и старение
общей структуры лимфатического узла. Грануляционная ткань образована
скоплением клеток, которое содержит нейтрофилы, плазматические клетки,
эозинофилы, лимфоциты, макрофаги. Часть этих клеток имеет гигантские
размеры с 4-6 разновеликими гиперхромными ядрами, со светлой
цитоплазмой и називаются клетками Березовского-Штернберга. В этом
периоде формиру-ется гранулёма. В третьем периоде процесса наблюдается
неспецифическое изменение, для которого характерно рубцевание со
сморщеваннием гранулёмы и развитием соединительной ткани. Изменения в
лимфоузлах являются патогномоничным морфологическим признаком ЛХ.
Межнародная гистологическая классификация морфологических
вариантов ЛХ:
1. Лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание) вариант, составляет около 10% всех наблюдений.
2. Нодулярный склероз - (35-40%).
3. Смешанноклеточный вариант - (35-40%).
4. Ретикулярный вариант и диффузный фиброз - (10%).
Лимфоидно-гистиоцитарная форма лимфомы Ходжкина характеризуется пролиферацией, в основном лимфоцитов и частично гистиоцитов.
Возникает в любом воздасте, чаще бывает у женщин. В момент обращения
такой вариант встречается очень редко.
Склеронодулярный вариант чаще возникает у лиц молодого возраста, в
большинстве у женщин, характеризуется развитием фиброзных тяжей,
которые разделяют ткань лимфатических узлов на отдельные участки, в
которых встречаются немногочисленные клетки Березовского-Штернберга. В
момент обращения пациентов такой вариант встречается приблизительно у
40 % всех больных.
Для смешанного варианта характерен клеточный полиморфизм
(лимфоциты, эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки и
объязательно гигантскими клетками Березовского-Штернберга) вместе с
вираженным фиброзом. В момент обращения такой вариант встречается у
трети всех больных.
Ретикулярный вариант встречается в 10% случав и протекает
неблагоприятно. Для него характерно преобладание атипических клеток, в
том числе встречаются большое количество клеток Рида- БерезовскогоШтернберга.
Макроскопически лимфатические узлы, пораженные лимфомой Ходжкина, увеличены, бугристые, с тяжами соединительной ткани, на разрезе
имеют буровато-серый цвет. Создается впечатление будто они полностью
пронизаны соединительной тканью. Селезёнка также увеличена, на разрезе
имеет вид отшлифованного гранита – так называемая «порфириновая
селезёнка». В печени, костном мозгу и других органах выявляют характерные лимфогранулематозные узлы.
При ЛХ патологический процесс начинается с поражения одного
лимфатического узла и дальше метастатически распространяется лимфо- и
гематогенно на другие
участки лимфопоэза.
Распространение ЛХ
полностью соответствует опухолевой природе заболевания.
Классификация лимфомы Ходжина по стадиям (Ann-Arbor, 1971г.):
І стадия (локальная):
поражение одной группы или одного
лимфатического узла или одного внелимфатического органа. Встречается у
5-10% первичных больных.
ІІ стадия (регионарная): наблюдается поражение двух и более групп
лимфатических узлов или двух лимфатическх органов , которые размещены
по одну сторону от диафрагмы, или то же с поражением одного внелимфатического органа на той же стороне диафрагмы. У первичных больных эта
стадия свтречается в 30-40% случав.
ІІІ стадия (генерализованная): отмечается поражения двух или более
групп лимфатических узлов, которые расположены по обе стороны диафрагмы, втягивается в процесс селезёнка или один внелимфатический
органа. Диагностируется она у половины больных с ЛХ. Встречается
наиболее часто - у 50% первичных больных.
IV стадия (диссеминированная): екстранодальная локализация
процесса (печень, легкие, кости и другие), которая объединяется или не
объединяется с увеличенными лимфатическими узлами. Наблюдается у
больных в 10-15% случав. Поражение печени или костного мозга всегда
расценивают как ІУ стадию.
К лимфатическим органам относятся лимфатические узлы, селезенка,
вилочковая железа, Вальдэерово кольцо, аппендикс и Пэйеровы бляшки.
В каждой из стадий, согласно с классификацией, выделяют две
подстадии, которые связанные с наличием или отсутствием клинических
симптомов интоксикации. Для "А" подстадии характерно увеличение
лимфатических узлов без наличия клинических симптомов интоксикации
организма. Для "Б" подстадии, вместе с увеличением лимфатических узлов,
характерно наличие симптомов интоксикации организма (повышение температуры тела, потливость, зуд кожи, похудание и некоторые другие).
Клиника. І. Местные (первичные) симптомы:
 Увеличение периферических лимфоузлов.
 Увеличение органов лимфатической системы (гепатолиенальный
синдром).
 Увеличение медиастинальных лимфоузлов (медиастинальная
форма).
 Вечерний подъём температуры тела, потливость ночью, зуд кожи.
ІІ. Вторичнные симптомы:
 Синдром верхней полой вены, одышка (медиастинальная форма).
 Лимфостаз конечностей.
 Интоксикация, кахексия.
Клиническая картина развивается медленно и незаметно для больного.
Первым и наиболее характерным симптомом заболевания есть увеличение
лимфатических узлов. Вначале заболевания наблюдается увеличение узлов в
одной группе. В дальнейшем в процесс вовлекаются соседние группы узлов.
В этот период узлы увеличены, уплотнены, чёткие, не связанные между
собой и с прилегающими соседними тканями, они подвижные и безболезненные. В процессе развитие опухоли подкожные лимфоузлы увеличиваются
и могут образовывать конгломераты, зато они остаются подвижными и
безболезненными. Деструкция и изъязвление узлов наблюдается очень редко.
Чаще (у 75-80% больных) увеличение лимфатическихе узлов впервые
выявляются на шеи или в надключичной области. На втором месте по
частоте локального поражения (около 25% случаев) являются лимфатические
узлы средостения. С первичной медиастинальной локализацией лимфогранулематоза больные могут долго не ощущать клинических проявлений, и
первым проявлением такого заболевания могут быть кашель, боль в грудной
клетке или за грудиной.
Первичное поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства (абдоминальная форма лимфогранулёматоза) встречается очень редко.
Кроме лимфоаденопатии в числе первых признаков лимфогранулематоза могут быть и общие клинические симптомы. Возникает общая
слабость, повышение температуры, снижение аппетита, потеря массы тела,
развивается выраженная потливость ночью. У трети больных вначале
заболевания наблюдается зуд кожи, который становиться постоянным и не
снимается рутинными методами. В дальнейшем заболевание распространяется и поражает внутренние органы человека: печень, селезёнку, легкие,
костный мозг, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные и половые
органы.
У больных лимфомой Ходжкина поражение селезёнки наблюдается
всегда, но пальпаторное её увеличение с инными лимфоузлами
обнаруживается только у половины больных.
Определить состояние
селезёнки необходимо, так как её пораже-ние может быть источником
гематогенной диссеминации в печень. Увеличение селезёнки объясняется
гепато-лиенальным синдромом, который возникает очень рано.
Среди экстралимфатических локализаций ЛХ чаще других бывает
поражение легочной ткани, что встречается в 20-30% наблюдений.
Симптомы общей интоксикации в момент диагностики заболевания
выявляются болем чем уполовины первичных больных. Самым частым и
ранним признаком заболевания является лихорадка, которая при ЛХ бывает
весьма многообразной.
В терминальной стадии заболевания или, если больной не лечится,
симптомы интоксикации нарастают,
нарушаются функции дыхания,
сердечно-сосудистой и нервной систем. Нередко в терминальной стадии
лимфогранулематоз трансформируется в саркому, что делает течение
заболевания очень тяжёлым. Быстро прогрессируют истощение и анемия,
возникают тромбоцитопения и кровоточивость, повышается СОЭ. В связи с
блокадой лимфооттока возникают компрессионные синдромы (отеки ног,
сдавление нервных стволов, бронхов, артерий, вен, транссудативный плеврит
и другие).
Диагностика. Для лимфомы Ходжкина характерны определенные
клинические симптомы, а также гематологические изменения. Все это даёт
возможность поставить диагноз или заподозрить его с
большей
вероятностью. Однако для установления конечного диагноза необходимо
применять дополнительные и специальные методы обследования.
Для уточнения наличия лимфомы Ходжкина актуально проведение в
области увеличенных лимфоузлов термографии, а также необходимо
произвести радионуклидную лимфографию.
Морфологическое подтверждение диагноза получают путём пункционной биопсии с дальнейшим цитологическим исследованием мазка. При
этом с большой степенью вероятности определяется наличие
лимфомы
Ходжкина. Точное и полное установление диагноза достигают путем
проведения инцизионной биопсии подозрительного подкожного лимфатического узла с его гистологическим и иммуногистохимическим
исследованиями.
Сложнее с диагностикой лимфомы Ходжкина средостения и брюшной
полости. Лимфома Ходжкина средостения диагностируется проведением
рентгенологического исследования грудной клетки, компьютерной томографии, МРТ, ультразвукового исследования и сканирования узлов средостения.
Особенно тяжело выявить лимфому Ходжкина поддиафрагмальной
локализации, которая является наиболее сложной и найболее опасной. Для
её диагностики выполняются УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, их КТ или МРТ, лимфосканирование, а также
производится лапароскопия с биопсией лимфатических узлов указанных
областей.
Необходимо больным также призвести лабораторные исследования.
Прежде всего выполняют общий анализ крови, для которого характерен
нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 10-20 тысяч в 1 мкл с умеренным
палочкоядерным сдвигом, относительная или абсолютная лимфопения (8001000 в 1 мкл или 5-15%), увеличение СОЭ до 30-40 мм в час. Если заболевание прогрессирует, тогда все указанные показатели увеличиваются.
Наростают анемия, нейтрофилёз, лимфоцитопения, тромбоцитопения, СОЭ,
наступает повышенная кровоточивость.
Активная фаза лимфомы Ходжкина характеризуется некоторыми
изменениями в составе сывороточных белков. Определяются гипоальбуминемия, повышенный состав β2 глобулинов, изменяется количество
фибриногена. К лабораторным признакам интоксикации относят уменьшение
содержания α-2 и гамма-глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена,
сиаловых кислот, церулоплазмина.
Объязательные методы исследования: анамнез; объективное обследование (пальпация периферических лимфовузлов и селезёнки); лабораторные (ЗАК, ЗАМ); инструментальные (рентгенография органов грудной
клетки, КТ, МРТ, УЗИ органов
брюшной полости); цитологическое
исследование мазков с отпечатка опухоли и гистологическое исследование
иссеченного лимфатического узла.
Дополнительные методы обследования: радиоизотопная диагностика, стернальная пункция (по показанням).
Дифференциальная диагностика. Болезнь Ходжкина необходимо
дифференцировать с заболевааниями, которые сопровождаются увеличением
лимфоузлов и лихорадкой (СПИД, туберкулёзний лимфаденит, хронический
лейкоз, лимфосаркома, метастазы рака других локализаций, малярия, инфек-
ционный мононуклеоз). Другие заболевания (токсоплазмоз, пневмония
вызванная Pneumocystis jiroveci), течение которых
осложняется при
химиолучевом лечении.
Осложнения: из-за нарушения иммунитета возникают вирусные
(Herpes zoster), грибковые (кандидозы, стрептококковый менингит) и
протозойные заболевания (токсоплазмоз, пневмония вызвана Pneumocystis
jiroveci), течение которых осложняется химиолучевым лечением.
Алгоритм обследования больного с подозрением на ЛХ.
Лабораторные исследования в поликлинике:
1. Физикальное обследование.
2. Рентгенография ОГК и в случае необходимости КТ.
3. УЗИ регионарных лимфатических узлов и брюшной полости.
4. Пункционная биопсия подозрительного лимфоузла и цитологическое
исследоваание биоптата.
5. Радиоизотопное лимфосканирование – по показаниям.
6. Консультации хирурга-онколога, химиотерапевта, радиолога,
терапевта и других смежных специалистов (по показаниям).
Инструментальные исследования в стационаре:
1. Стандартное обследование больных при невозможности амбулаторного
исследования.
2. Эксцизия лимфоузла для его гистологического и иммуногистохимического
исследований.
3. Контрольные дообследования и повторные консультации специалистов –
по показаниям.
4. Стернальная пункция – по показаниям.
5. Парастернальная диагностическая медиастинотомия или лапараскопия –
по показания.
При постановке диагноза больному необходимо обязательно указать:
– гистологическую структуру процесса;
– локализацию новообразования;
– наличие интоксикационного синдрома;
– стадию и подстадию опухолевого процесса;
– клиническую группу;
– инные осложнения.
Лечение. Наиболее эффективным в терапии лимфомы Ходжкина на
данный период есть комбинированное химиолучевое лечение.
Лучевая терапия проводится по радикальной программе. Разовая
суточная доза составляет 2,0-2,5 Гр и выполняется 5 раз в неделю. На курс
лечения суммарная доза на участки поражения должна составлять 40-50 Гр.
При этом облучаются зоны локализации пораженных лимфатических узлов
и участки размещения соседних лимфоузлов, где возможно наличие очага
патологического процесса. На участок возможного метастазирования подводят суммарную дозу 30-36 Гр. Лучевая терапия назначается больным ЛХ с I
и II “А” стадиями процесса. При III и IV стадиях использование лучевой
терапии осложняется из-за распространенности процесса. Противопоказа-
ниями к лучевой терапии может быть также интоксикация, то есть “Б”
подстадия. Но последнее время разрабатываются методики лучевой терапии больным с распространенными формами и наличием интоксикационных
осложнений, которые проводятся после или на фоне супортивного лечения.
Для проведения лучевой терапии все чаще используются современные энергетические установки.
Медикаментозная
терапия
лимфомы
Ходжкина
достигла
значительных успехов
и может применяться
как самостоятельный
високоеффективный метод. Высокую эффективность имеет химиотерапия по
схеме МОРР. В схеме применяются
мустарген (ембихин), онковин
(винкристин), прокарбазин (натулан) и
преднизолон. Аналогичной есть
схема СОРР, в которой мустарген заменен на циклофосфан. Лечение такими
схемами проводиться в виде двухнельных курсов, которые повторяются
через 3-4 недели после нормализации количества лейкоцитов и тромбоцитов. Проводится количество курсов – не менее 6.
Для лечения болезни Ходжкина применяются более современные
схемы лекарственной химиотерапии. Среди них схемы ПХТ 1-й линии:
Схема ABVD включает адриабластин (доксорубицин), блеомицин,
винбластин, дакарбазин. Проводят ее через 4 недели, до 6 циклов, вместе с
антиэметической терапией. Такая схема имеет низкую токсичность, её
применение эффективно, когда схема МОРР имеет низкую эффективность.
Схема ВЕАСОРР базовый: блеомицин, этопозид, доксорубицин,
циклофосфамид,
винкристин,
прокарбазин,
дакарбазин,
блеоцин,
преднизолон. Схема повторяется каждые 3 недели, всего 8 циклов. Она
эффективна даже у больных с запущенной формой ЛХ.
Схема Stanford V: доксорубицин, винбластин, мустарген,
винкристин, блеомицин, этопозид, преднизолон. Схема повторяется
каждые 4 недели, всего 3 цикла.
Схемы ЛХТ 2-й линии: Dexa-BEAM, ASHAP, ESHAP, DHAP.
Лечение ЛХ может быть эффективним при условии проведения
комбинированной химио-лучевой терапии. Найболее эффективними
комбинациями считают подобранные в зависимости от
стадии и
морфологической структуры. Могут проводится такие программы: радикальная комбинированная химио-лучевая терапия; комбинированная химиолучевая терапия с облучением только зон поражения; проведение только
лучевой терапии без ЛХТ; проведение операции (удаление опухоли
средостения) с пред- и/или послеоперационным облучением. Вследствие
проведенного лечения можно достичь длительных ремиссий даже при IV
стадии процесса, а при наличии I-II стадий длительная ремиссия наблюдается в подавляющем большинстве случаев.
Прогноз. Эффективность лечения лимфомы Ходжкина зависит от стадии
заболевания, гистологического варианта опухоли. Радикальное лечение при І-ІІ
стадиях инвазии приводит к полному выздоровлению в 95-99% случаев.
Специальное лечение в радикальном объёме, даже при 4 стадии процесса,
приводит к длительной ремиссии (40-60%).
Мониторинг. После радикального лечения больные лимфомой Ходжкина
должны находиться под диспансерным наблюдением и на протяжении первого
года их необходимо осматривать раз в три месяца, и в дальнейшем один раз в
6 месяцев. При визите у больных пальпаторно обследуються все
периферические лимфоузлы, селезёнка. Виполняются: общий анализ крови,
рентгенологическое обследование средостения
и легких, УЗИ органов
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (=1). Укажите оптимальный метод забора материала для
верификации ЛХ: 1. смывы бронхов.
2. пункционная аспирационная
биопсия.
3. стернальная пункция. 4. инцизионная биопсия. 5. трепанбиопсия.
Правильный ответ:: 4. инцизионная биопсия.
Тест № 2 (=1). Назовите оптимальные методы лечения ЛХ:
1. хирургический. 2. контактная гамма-терапия.
3. хирургический +
лучевой. 4. химио-лучевая терапия. 5. химиотерапия + гормонотерапия.
Правильный ответ: 4. Химио-лучевая терапия.
Тест № 3 (=1). Назовите пути распространения ЛХ:
1. путь проростання; 2. гематогенный; 3. перибронхиальный;
4. лимфогенный; 5. имплантационный.
Правильный ответ: 4. Лимфогенный.
Тест № 4 (=1). Ометьте, что лежит в основе распределения ЛХ на
подстадии: 1. синдром верхней полой вены; 2. лихорадка и потливость;
3. распространение по группам лимфоузлов и на селезінку; 4. гепатолиенальний синдром; 5. паранеопластический синдром.
Правильный ответ: 3. Распространение по группам лимфоузлов и
на селезёнку.
Тест № 5 (=1). Назовите наиболее опасный фактор риска для
возникновения ЛХ: 1. куреник; 2. употребление алкоголя; 3. вирус
Епштейна-Барра; 4. наследственность; 5. частые ангины в анамнезе.
Правильный ответ: 3. Вирус Епштейна-Барра.
Ситуацонные задачи для самоконтроля
Задача № 1 (=3). Мужчина 26 лет на протяжении месяца отмечает
увеличение шейных лимфоузлов слева, повышение температуры тела вечером
до 38,5о С, повышенную потливость ночью, умеренную общую слабость.
Объективно: шейные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, уплотнены,
подвижные, безболезненные, не спаянные между собой. Кожа обычного цвета,
живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.
Задание: установите клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план обследования.
Правильный ответ: 1. Подозрение на лимфому Ходжкина, І Б
ст., ІІ клин. гр.; 2. Необходимо дифференцировать со СПИД-ом, лейкозом,
неходжкинской лимфомой, туберкулёзным лимфаденитом, лимфаденопатиями воспалительного характера. 3. Провести дообследование: общий
анализ крови с формулой, рентгенобследование ОГК, УЗИ органов брюшной
полости, СПИД-тест, консультация фтизиатра, биопсия увеличенного лімфатического узла.
Задача № 2 (=3). Мужчина 52 лет жалуется на сухой кашель на
протяжении 2 месяцев, одышку, повышение температуры тела вечером до 38,9о
С, потливость ночью, незначительную общую слабость.
Объективно: кожа обычного цвета, живот мягкий, безболезненный,
печень и селезёнка не увеличены. В подмышечной области слева увеличенный
один лимфоузел до 2,0 см, плотный, подвижный, безболезненный. Остальные
периферические лимфоузлы не увеличены. На КТ – увеличение медиастинальных лимфоузлов, отдельные размером до 3 см.
Задание: установите предположительный диагноз, проведите
дифференциальную диагностику, составьте план обследования.
Правильный ответ:1. Подозрение на ЛХ, ІІ Б стадия, ІІ клин.
группа. 2. Необходимо ЛХ дифференцировать с туберкулёзным лимфаденитом,
лейкозом, неходжкинской лимфомой, пневмонией, раком легкого, лимфаденопатиями воспалительного характера, СПИД-ом. 3. Дообследование: общий
анализ крови с формулой лейкоцитов, бронхоскопия, УЗИ органов брюшной
полости, СПИД-тест, консультация фтизиатра, биопсия лимфоузла.
Задача № 3 (=3). Женщина, 64 года, жалуется на увеличение
подмышечных и паховых лимфоузлов с обеих сторон, повышение температуры тела вечером до 38,5о С, потливость ночью, умеренную общую слабость.
Болеет около 2 месяцев, не лечилась.
Объективно: подмышечные и паховые лимфоузлы с обеих сторон
увеличены до 2,5 см, плотные, подвижные, безболезненные, не соединены
между собой. Кожа обычного цвета, живот мягкий, безболезненный, печень не
увеличена, нижний полюс селезёнки на 3 см ниже рёберной дуги, плотной
консистенции, незначительно болезненная при пальпации.
Задание: установите предположительный диагноз, проведите
дифференциальную диагностику, составьте план обследования.
Правильный ответ: 1. Подозрение на ЛХ, ІІІ Б ст., ІІ кл. гр..
2. Необходимо дифференцировать со СПИД-ом, лейкозом, неходжкинской
лимфомой, малярией. 3. Дообследование: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, рентгенобследование ОГК, УЗИ органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, СПИД-тест, консультация фтизиатра, биопсия
лимфоузла.
Задача № 4 (=3). Мужчина, 52 лет, жалуется на повышение температуры тела вечером до 39,0о С и сильную потливость ночью, которые беспокоят
его около одного месяца. Две недели назад заметил увеличение паховых
лимфоузлов справа и слева.
Объективно: паховые лимфоузлы слева и справа увеличены до 2,0 см,
уплотнены, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой. Кожа
обычного цвета, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не
увеличены.
Задание: установите предварительный диагноз, составьте план
обследования и лечения больного.
Правильный ответ: 1. Подозрение на ЛХ, ІІ Б ст., ІІ кл. гр.
2. Дообследование: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, рентгенобследование ОГК, УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного
пространства, RW, СПИД-тест, консультация фтизиатра, биопсия лимфоузла.
3. Лечение: после верификации диагноза назначить химиолучевую терапию.
Задача № 5 (=3). Мужчина, 22 лет, около месяца назад заметил
увеличение шейных лимфоузлов слева и справа. Других жалоб нет.
Объективно: шейные и надключичные лимфоузлы слева и справа увеличены до 1,5 см, уплотнены, подвижные, безболезненные, не спаяны между
собой. Кожа обычного цвета, живот мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.
Задание: установите предварительный диагноз, составьте план
обследования и лечения больного.
Правильный ответ: 1. Подозрение на ЛХ, ІІ А ст., ІІ кл. гр..
2. Дообследование: общий анализ крови с лейкоформулой, рентгенобследование ОГК, УЗИ органов брюшной полости забрюшинного пространства,
СПИД-тест, консультация фтизиатра, биопсия лимфоузла. 3. Лечение:
химиолучевая терапия после верификации диагноза.
Рекомендованная литература
Основная:
1. Бондарь Г.В., Антипова С.В. Избранные лекции по клинической
онкологии. – Луганськ. 2009. – С.549-556.
3. Руководство по онкологии. /Под редакцией В.И. Чиссова,
С.Л. Дарьяловой. – Москва, 2008.
3. Шевченко А.И., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкология. (Електронный
учебник). – Запорожье: ЗДМУ, 2009. – 309 с.
4. Щепот ин И.Б. и др. Лимфогранулематоз. // Онкология. Учебник – Киев:
"Здоровье". – 2010. – С.406-412.
Дополнительная:
1. Романова А.Ф. Справочник по гематологи. – Киев: "Здоров’я". 1997.
– С.122-146.
2.Окороков А.Н. Диагностика болезней системы крови. //В кн.
“Диагностика болезней внутренних органов” – Т.4. – М.: Мед. лит.
2001. – 512 с.
3. Воробьева А.И. Руководство по гематологии – М.: Ньюдиамед. – Т. І.
– 2002, Т.ІІ. – 2003. – 280 с.
4. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.
– Москва, 2008.
5. Стандарты диагностики илечения онкологических больных. Приказ
МОЗ Украины № 554 от 2007 г. – Киев. – С. 122-129.
6. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. Т. І-ІІ. – Москва, 1979.
– С.330-350.