На правах рукописи Репина Галина Дмитриевна НАУЧНОЕ

На правах рукописи
Репина Галина Дмитриевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ УПРАВЛЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(на примере амбулаторно-поликлинических учреждений г. Хабаровска)
14.02.03. – Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск
2010
1
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и
здравоохранения ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский
университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Капитоненко Николай Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент
Гонохова Людмила Георгиевна
кандидат медицинских наук
Горлач Ольга Александровна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Амурская государственная
медицинская академия Росздрава»
Защита состоится ___________________ 2010 года в _____ часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО
«Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» по
адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»
(680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).
Автореферат разослан _______________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
2
Ю.В.Кирик
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Актуальность проблемы качества жизни населения РФ обусловлена,
прежде всего, ухудшающимися показателями здоровья нации и нарастанием
кризиса системы общественного здравоохранения (Комаров Ю.М., 1997;
Щепин О.П. с соавт., 2003; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2006). На
современном этапе проблемы повышения уровня индивидуального и
общественного здоровья решаются с медико-социальных позиций, основой
является характер и степень социальной защищенности населения (Лучкевич
В.С., 1997; Тишин Е.В., 2001).
Вопросы
экспертизы
оказания
занимают
медико-социальной
важное
место
в
помощи
работе
и
медицинской
врачей
лечебно-
профилактических учреждений. Значимый объем медицинских услуг на
амбулаторном этапе осуществляется в рамках первичной медико-социальной
помощи:
экспертиза
временной
нетрудоспособности,
профилактика
нетрудоспособности и инвалидности, реабилитация инвалидов, лекарственное
обеспечение отдельных категорий граждан, предоставление дополнительной
медицинской помощи и решение медико-социальных вопросов населения.
Возрастание объема информации, постоянная интенсификация труда
медицинских работников на современном этапе делает необходимым
использование
инновационных
организационных
и
управленческих
технологий, информационных систем для мониторинга объемов медикосоциальной помощи (Голубева А.П. с соавт., 2002; Кицул И.С. с соавт., 2006,
2008; Мартыненко В.Ф. с соавт., 2007; Чавпецов В.Ф. с соавт., 2007; Вялков
А.И. с соавт., 2008).
На современном этапе на смену организационно-распорядительному
управлению отрасль здравоохранения пришло управление, ориентированное
на эффективность и результативность деятельности служб здравоохранения,
удовлетворенность населения медицинской и медико-социальной помощью.
Управление
клинико-экспертной
деятельностью
3
муниципального
здравоохранения сегодня ориентировано на оказание гарантированной
населению государством доступной и качественной медико-социальной
помощи. Эффективное управление клинико-экспертной деятельностью ЛПУ
позволит добиться повышения социальной, медицинской и экономической
эффективности системы муниципального здравоохранения в целом.
Необходимость
эффективности
исследований,
управления
муниципального
посвященных
вопросам
оценки
клинико-экспертной
деятельностью
продиктована
возрастающей
здравоохранения,
всё
потребностью внедрения в деятельность медицинских учреждений научных
технологий эффективного менеджмента в здравоохранении.
Необходимость инновационных подходов к управлению клиникоэкспертной деятельностью медицинских организаций, делает актуальной
задачу создания, внедрения и поддержания функционирования модели
управления клинико-экспертной деятельностью лечебно-профилактических
учреждениях
муниципального
здравоохранения
с
использованием
информационных технологий.
Необходимость
управления
научного
обоснования
клинико-экспертной
здравоохранения,
явилось
путей
совершенствования
деятельностью
муниципального
основанием
для
проведения
настоящего
исследования.
Цель исследования: Научное обоснование инновационных подходов к
повышению эффективности управления клинико-экспертной деятельностью
муниципального здравоохранения на основе использования информационных
технологий (на примере амбулаторно-поликлинических учреждений г.
Хабаровска).
Задачи исследования:
1. Изучить организационную и функциональную структуру системы
оказания медико-социальной помощи и управления клинико-экспертной
деятельностью муниципального здравоохранения.
4
2. Проанализировать состояние клинико-экспертной деятельности с
помощью оценки медико-социальных показателей деятельности и объемных
показателей работы врачебных комиссий ЛПУ.
3. Провести анализ результативности клинико-экспертной деятельности
по разработанным критериям (интегральным показателям).
4. Научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию
управления клинико-экспертной деятельностью муниципальных учреждений
здравоохранения с использованием информационных технологий.
Научная новизна. Впервые для решения проблем управления клиникоэкспертной деятельностью муниципального здравоохранения г. Хабаровска
использован системный подход, основанный на формировании единого
информационно-технологического пространства, мониторинга показателей
медико-социальной помощи населению.
Разработаны и внедрены критерии оценки результативности клиникоэкспертной деятельности муниципальных учреждений здравоохранения,
научно обоснована целесообразность оценки результативности данной
деятельности по разработанным критериям.
Разработано и научно обосновано методическое обеспечение комплекса
мероприятий
по
совершенствованию
управления
клинико-экспертной
деятельностью муниципального здравоохранения.
Практическая значимость исследования заключается в том, что
предлагаемые мероприятия способствуют совершенствованию управления
клинико-экспертной деятельностью муниципального здравоохранения и
направлены на повышение качества и доступности первичной медикосоциальной помощи населению.
Положения исследования по применению модели управления клиникоэкспертной
деятельностью
муниципального
здравоохранения
с
использованием информационных технологий, могут быть использованы
федеральными,
региональными
и
учреждениями,
органами управления здравоохранением муниципальных
5
муниципальными
медицинскими
образований и субъектов РФ, лечебных учреждений различных форм
собственности, а также в учебном процессе системы последипломного
профессионального образования организаторов здравоохранения.
Практическую
ценность
представляет
внедрённая
в
деятельность
муниципального здравоохранения г. Хабаровска модель управления клиникоэкспертной деятельностью с использованием информационных технологий.
Предложенные в исследовании критерии и методика оценки результативности
клинико-экспертной деятельности используются при оценке деятельности
муниципальных учреждений здравоохранения г. Хабаровска.
Основные научно-методические результаты исследования используются в
учебном процессе последипломной подготовки специалистов здравоохранения
на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО
«Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава».
Положения, выносимые на защиту:
1.Организационная и функциональная структура клинико-экспертной
деятельности муниципального здравоохранения определяется потребностью
населения в первичной медико-социальной помощи.
2.В настоящее время на фоне роста заболеваемости работающего
населения и снижения показателей реабилитации инвалидов продолжает
ухудшаться социально-демографическая ситуация в городе. Анализ клиникоэкспертной деятельности с использованием традиционных показателей и
методик не позволяет оценить результативность деятельности медицинских
учреждений по обеспечению качества и доступности медико-социальной
помощи.
оценка
результативности
использованием
индикаторных
3.Рейтинговая
деятельности
с
клинико-экспертной
показателей
позволяет
своевременно выявлять и решать проблемы доступности медико-социальной
помощи населению.
4.Комплекс мероприятий по совершенствованию управления клиникоэкспертной деятельностью с использованием информационных технологий
6
позволит улучшить доступность и качество медико-социальной помощи
населению.
Апробация работы: Основные положения диссертационной работы
представлены
и
обсуждены
на
научно-практических
конференциях:
«Организация поликлинического обучения на кафедрах Университета.
Методические аспекты и пути их усовершенствования» г. Хабаровск, ДВГМУ,
2006.; «Врачебная ошибка», г. Хабаровск, УФСИН России по Хабаровскому
краю,
2006.;
«Развитие
пенитенциарной
медицины
в
условиях
реформирования уголовно-исполнительной системы», г. Хабаровск, УФСИН
России по Хабаровскому краю, 2009; «Современные медицинские технологии
в муниципальном здравоохранении», г. Якутск, МИ ГОУ ВПО Якутский
государственный университет им. М.К. Аммосова, 2010; Медицинских
советах управления здравоохранения администрации г. Хабаровска по
вопросам доступности и качества медико-социальной помощи (2007г.; 2008г.;
2009г.); Итоговых медицинских советах по результатам деятельности отрасли
муниципального здравоохранения г. Хабаровска, 2008, 2009г; Коллегии Мэра
г. Хабаровска «Обеспечение доступности медицинской помощи и развитие
системы информатизации отрасли муниципального здравоохранения», 2010г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 в
изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы из 248 источников, в том
числе 176-ти отечественных и 72-х зарубежных авторов, приложений.
Основной
текст работы
изложен на
163-х
листах,
диссертация
проиллюстрирована 19 таблицами, 14 рисунками, 6 приложениями.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи,
изложена научная новизна, практическая значимость работы, представлены
основные положения, выносимые на защиту.
Обоснована необходимость разработки комплекса мероприятий по
совершенствованию
муниципального
управления
клинико-экспертной
здравоохранения
с
использованием
деятельностью
информационных
технологий.
Первая глава работы посвящена обзору литературы и официальных
источников по исследуемой проблеме. Дана характеристика основным этапам
и
направлениям
клинико-экспертной
деятельности
муниципального
здравоохранения, обеспечивающей решение медико-социальных проблем
населения. Проанализированы сущность и роль эффективного управления в
совершенствовании
организации
оказания
медико-социальной
помощи,
функционировании клинико-экспертных структур органов управления и
медицинских учреждений муниципального здравоохранения.
Анализ научной литературы показал, что проблема оптимизации
управления
клинико-экспертной
деятельностью
муниципального
здравоохранения изучена недостаточно, что определило цель и программу
настоящего исследования.
Во второй главе представлены материалы, методы, программа и этапы
исследования (рис. 1).
На первом этапе по данным отечественных и зарубежных научных
публикаций был обобщен существующий опыт по организации медикосоциальной помощи населению в
медицинских учреждениях. Изучены и
проанализированы законодательные и нормативно-правовые документы,
регламентирующие порядок предоставления медико-социальной помощи и
деятельность
структур
учреждений
здравоохранения,
осуществляющих
медико-социальные услуги населению. Изложена проблемная ситуация,
8
сформулирована цель, в соответствии с которой поставлены задачи
исследования, разработаны этапы и методика исследования.
На втором этапе были изучены медико-социальные показатели клиникоэкспертной деятельности муниципального здравоохранения г. Хабаровска за
2005-2009 годы. Были проанализированы: показатели, характеризующие
медико-демографическую
ситуацию
города
и
организационно-
функциональную структуру клинико-экспертной деятельности, в том числе ее
кадровый потенциал, заболеваемость с временной нетрудоспособностью
работающих граждан,
первичный выход на инвалидность, показатели
инвалидности и реабилитации инвалидов, показатели деятельности врачебных
комиссий медицинских организаций. Проведен социологический опрос
мотивации контингента должностных лиц, отвечающих за организацию
клинико-экспертной работы в ЛПУ.
На третьем этапе в целях осуществления управленческого учета медикосоциальной помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения г.
Хабаровска, разработано техническое задание к программному комплексу
«Листок
нетрудоспособности»,
который
включал
автоматизированные
рабочие места: «Лечащий врач», «Врачебная комиссия», «Заведующий
отделением»,
«Заместитель по
КЭР»,
«Кабинет оформления
листков
нетрудоспособности».
Для
оценки
результативности
клинико-экспертной
деятельности
муниципального здравоохранения, был разработан перечень интегральных
показателей и шкала оценки интегральных показателей. Уровень клиникоэкспертной
деятельности,
в
зависимости
от
значения
интегральных
показателей, характеризуется как высокий (≥90%), хороший (60-89%),
удовлетворительный (50-59%) и неудовлетворительный (≤ 50%).
На
четвертом
результативности
учреждений
этапе
была
проведена
клинико-экспертной
сравнительная
деятельности
оценка
муниципальных
здравоохранения города, с использованием интегральных
показателей результативности КЭР.
9
Цель исследования
Научное обоснование инновационных подходов к повышению эффективности управления
клинико-экспертной деятельностью муниципального здравоохранения на основе
использования информационных технологий (на примере амбулаторно-поликлинических
учреждений здравоохранения г. Хабаровска)
Задачи исследования
Изучить организационную и функциональную структуру системы оказания медикосоциальной помощи и управления клинико-экспертной деятельностью
муниципального здравоохранения
Проанализировать состояние клинико-экспертной деятельности с помощью оценки
медико-социальных показателей деятельности и объемных показателей работы
врачебных комиссий ЛПУ
Провести оценку результативности клинико-экспертной деятельности по
разработанным критериям (интегральным показателям)
Научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию управления
клинико-экспертной деятельностью муниципальных учреждений здравоохранения
с использованием информационных технологий
Методы
исследования
Статистический
Информационно
-аналитический
Предмет
исследования
Объект
исследования
Объем
исследова
ния
Метод
экспертных
оценок
Социологический
Сравнительный и
системный анализ
Метод
организационного
моделирования
Контент-анализ
Клинико-экспертная деятельность муниципальных учреждений
здравоохранения г. Хабаровска
Муниципальные учреждения здравоохранения, оказывающие
медико-социальную помощь населению старше 18 лет; технологии
управления клинико-экспертной работой; медико-социальная
помощь, оказываемая лечащими врачами ЛПУ (первый уровень) и
врачебными комиссиями ЛПУ (второй уровень), их специфические
процессы и результаты деятельности, врачи и специалисты,
отвечающие за организацию КЭР в ЛПУ
Годовые отчеты по КЭР МУЗ г. Хабаровска за 2005-2009гг., формы
государственной статистической отчетности МУЗ г. Хабаровска за 2005 - 2009 гг.,
годовые отчеты управления здравоохранения г. Хабаровска за 2005-2009гг.,
анкеты специалистов – 150 шт.
Рис.1. Программа исследования
10
Исходные
статистические
показатели
преобразованы
в
интегральные, значения которых измеряются в процентном отношении от
0 до 1. При этом нулевое значение преобразованного показателя
соответствует самому низкому значению статистического показателя, а
максимальное
–
самому
высокому.
Выбор
унифицирующего
преобразования статистических показателей зависит от того, к какому
типу принадлежит показатель (связь с интегральным показателем
возрастающей или убывающей зависимостью).
Kи 
Kи -
К с  К min
 100;
К max  К min
интегральный
К max | min
Kи 
К с  К max
 100, где :
К min  К max
Кс -
показатель;
максимальное/минимальное
статистический
значение
в
показатель;
группе
данных
статистических показателей. Интегральные показатели каждой группы
показателей
определяются
как
среднее
арифметическое
значение
интегральных показателей, входящих в группу. Итоговый коэффициент
результативности
клинико-экспертной
деятельности
медицинского
учреждения рассчитывался по формуле:
Kр 
К1  К 2  К 3  К 4
4
, где
Кр–интегральный коэффициент медико-социальной результативности
клинико-экспертной
деятельности;
К1,2,3,4-
интегральные
показатели
отдельных групп показателей медико-социальной помощи.
На заключительном этапе в качестве правообразующей основы
совершенствования клинико-экспертной деятельности муниципального
здравоохранения разработан административный регламент предоставления
муниципальной
услуги
населению»
муниципальных
в
«Оказание
медико-социальной
учреждениях
помощи
здравоохранения
г.
Хабаровска.
Математическая обработка базового материала осуществлялась с
использованием
современного
статистического
11
пакета
прикладных
компьютерных программ «Statistica» V.5.0 for Windows. Формирование и
обработка банка данных осуществлялась на персональном компьютере с
использованием прикладных программ Microsoft Office: Excel.
Комплекс разработанных методологических подходов позволил
решить все поставленные в исследовании задачи.
В третьей главе представлена медико-демографическая ситуация и
структурно-функциональная
медико-социальной
характеристика
помощи
системы
муниципальным
осуществления
здравоохранением
г.
Хабаровска.
В течение исследуемого периода отмечается общая положительная
динамика численности населения города. Однако медико-демографическая
структура населения продолжает ухудшаться: снижаются численность
подростков (25,9 тыс. в 2005г.; 17,8 тыс. в 2009г.) и работающего
населения (339,6 тыс. в 2005г.; 323,0 тыс. в 2009г.), растет число инвалидов
(35,5 тыс. в 2005г.; 38,9 тыс. в 2009г.).
Первичная медико-социальная помощь осуществляется населению в
33-х муниципальных учреждениях здравоохранения. Деятельность по
экспертизе временной нетрудоспособности населению г. Хабаровска
осуществляют 28 лечебных учреждений, проведение предварительных и
периодических медицинских осмотров работающим гражданам – 9, работу
по диспансеризации и реабилитации инвалидов осуществляют
лечебных учреждения, из них 16
22
- деятельность по льготному
лекарственному обеспечению. Решение медико-социальных экспертных
вопросов населения врачебными комиссиями осуществляется в 29
муниципальных
учреждениях
клинико-экспертной
города
здравоохранения
деятельности
организована
в
города.
муниципального
соответствии
с
Структура
здравоохранения
нормативно-правовыми
документами РФ. Предоставление населению города медико-социальной
помощи осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения
на двух уровнях: лечащий врач, врачебная комиссия.
12
В
течение
2005-2009гг
отмечается
устойчивое
снижение
обеспеченности врачами (374,5 на 100 тыс. в 2005г.; 339,9 на 100 тыс. в
2009г.), темп прироста показателя в 2009г. составил -9,2%. Сохраняется
тенденция
снижения
муниципальных
укомплектованности
учреждений
врачебными
здравоохранения
города,
кадрами
без
учета
совместительства укомплектованность снизилась с 65,5% в 2005г. до
61,0% в 2009г., темп прироста составил -6,9%.
В течение пяти лет отмечается рост категорированности врачебных
кадров: выросло число врачей, имеющих сертификаты специалиста с
96,3% в 2005г. до 97,7% в 2009г., темп прироста составил 1,5%;
сохраняется тенденция роста числа врачей, имеющих квалификационные
категории (57,7% в 2005г.; 58,4% в 2009г., темп прироста 1,2%).
Должности заместителей главного врача по клинико-экспертной
работе установлены в штатном расписании 23-х лечебных учреждениях, в
1-м из них установлены 2 должности (для многопрофильного стационара и
для комплекса поликлиник). В 9-ти лечебных учреждениях обязанности по
организации клинико-экспертной работы возложены на заместителей
главных врачей по лечебной работе.
В ходе исследования нами проведен анализ кадрового состава
специалистов,
деятельности
отвечающих
лечебных
за
организацию
учреждений.
Все
клинико-экспертной
штатные
должности
специалистов укомплектованы физическими лицами, все должности
специалистов, занимают женщины, доля специалистов в возрасте до 40 лет
составляет – 12,1%±2,7, 41-50 лет – 51,5%±4,1, доля специалистов
предпенсионного возраста – 18,2%±3,2, пенсионного возраста – 18,2%±3,2.
Все специалисты, отвечающие за организацию клинико-экспертной
деятельности лечебных учреждений, имеют сертификаты, в том числе по
специальности организация здравоохранения 87,9%±2,7, по профильным
специальностям (кардиология, неврология, стоматология, гинекология,
13
педиатрия и т.д.) – 87,9%±2,7, 75,8%±3,5
специалистов имеют по два
сертификата: по организации здравоохранения и лечебной специальности.
Все специалисты, отвечающие за организацию клинико-экспертной
деятельности, имеют квалификационные категории, из них высшую
категорию - 39,4%±4,0; 1-ю категорию – 54,5%±4,1 и 2-ю категорию 6,0%±1,9.
В четвертой главе в рамках исследования проведен анализ
показателей,
характеризующих
основные
направления
клинико-
экспертной деятельности муниципального здравоохранения г. Хабаровска
за 2005-2009гг.
За исследуемый период отмечается ухудшение состояния здоровья
работающего населения: рост показателей заболеваемости с временной
нетрудоспособностью (число случаев 28,7 на 100 работающих в 2005г.;
36,0 на 100 работающих в 2009г.; число дней 381,6 на 100 работающих в
2005г., 467,6 на 100 работающих в 2009г.). В тоже время с 13,3 дня в 2005г.
до 12,9 дней в 2009г. снизилась средняя длительность 1 случая временной
нетрудоспособности.
В течение 2005-2009гг
изменений структуры заболеваемости с
временной нетрудоспособностью не зарегистрировано. В 2009г. в
структуре заболеваемости с временной нетрудоспособностью первое место
занимают
болезни органов дыхания–30,1%±3,7;
второе место -
заболевания костно-мышечной системы – 11,2%±2,6; третье место
-
заболевания органов кровообращения – 7,9%±2,2.
В течение 2005-2009гг. вырос охват медицинскими осмотрами
работающего населения (с 215,6 на 1 тыс. в 2005г. до 345,1 на 1 тыс. в
2009г.), темп прироста составил 60,1%. Регистрируется прирост охвата
медицинскими
осмотрами
работающего
населения
по
отдельным
категориям: работники с вредными и опасными условиями труда на 10,3%,
декретированные категории на 2,5%, работники без вредных условий
14
труда (государственные служащие, для работы за границей, на ношение
оружия) на 12,0%.
Динамика
уровня первичной инвалидности трудоспособного
населения г. Хабаровска за период 2005-2009гг отражают общую
тенденцию динамики показателя первичной инвалидности (52,1 на 10 тыс.
в 2005г.; 34,3 на 10 тыс. в 2009г.). Структура первичной инвалидности в
течение исследуемого периода существенно не изменилась, в 2009г.
ведущей причиной первичной инвалидности являются болезни органов
кровообращения – 45,9%±4,1, темп прироста показателя составил -11,0%.
В
течение
2005-2009гг.
отмечается
рост
числа
инвалидов,
получивших медицинскую реабилитацию 67,8%±3,8 в 2005г., 75,0%±3,5 в
2009г., темп прироста показателя составил 10,6%. В тоже время число
инвалидов, не имевших обострения заболевания, снизилось с 84,5%±3,0 в
2005г. до 76,6%±3,5 в 2009г., темп прироста показателя составил –9,3%.
Продолжает регистрироваться рост числа инвалидов, отказавшихся
от получения государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг. Так в 2009 году доля инвалидов города, получавших
льготное лекарственное обеспечение, не превышала 34,8% (100% в 2005г).
Зарегистрирован
рост
показателей
льготного
лекарственного
обеспечения инвалидов: на лекарственное обеспечение одного инвалида
затрачен 20,9 тыс. руб. (3,7 тыс. руб. в 2005 году). Средняя стоимость 1
рецепта увеличилась с 305,6 руб. в 2005г. до 1185,5 руб. в 2009 году.
Общие
затраты
федерального
бюджета
на
лекарственное
обеспечение инвалидов, наблюдающихся в муниципальных учреждениях
здравоохранения города составили 294,6 млн. рублей (156,6 млн. руб. в
2005 году). Показатель общей реабилитации инвалидов снизился до
5,2%±1,8 (6,0%±1,9 в 2005г.), темп прироста показателя составил -13,3%.
Отмечается рост числа обращений пациентов на врачебные комиссии
лечебных учреждений для получения медико-социальной помощи (190 на
1 тыс. в 2005г.; 195,5 на 1 тыс. в 2009г.), темп прироста показателя
15
составил 2,9%. Выросло среднее число посещений на врачебные комиссии
лечебных
учреждений,
оказывающих
медико-социальную
помощь
населению старше 18 лет (18,0±3,1 чел. в 2009г.; 15,5±3,0 чел. в 2005г.).
В структуре решений врачебных комиссий преобладают экспертные
решения по обоснованности назначения лекарственных средств на
льготных условиях (34,95%±3,9) и продления листков нетрудоспособности
более 30 дней (32,3 %±3,8).
Традиционная оценка медико-социальных показателей не отражает
результативности
клинико-экспертной
деятельности
муниципального
здравоохранения, в связи с чем, назрела необходимость новых подходов к
учету медико-социальной помощи в медицинских учреждениях и ее
оценке.
В
пятой
главе
совершенствованию
определен
управления
комплекс
мероприятий
клинико-экспертной
по
деятельностью
муниципального здравоохранения.
Анализ системы оказания медико-социальной помощи населению в
муниципальных
учреждениях
здравоохранения
города
выявил
ряд
проблем: учет медико-социальной помощи в медицинских учреждениях
осуществляется на бумажных носителях, традиционная оценка клиникоэкспертной деятельности не отражает результативности ее деятельности.
Возможность количественной оценки результативности клинико-экспертной
деятельности муниципального здравоохранения обеспечивает эффективность
управления данной деятельностью, своевременное выявление и решение
проблем
медико-социальной
помощи
населению
в
учреждениях
муниципальной системы здравоохранения.
Базой для разработки комплекса мероприятий по совершенствованию
управления
клинико-экспертной
деятельностью
стало
формирование
информационной модели управления КЭР муниципального здравоохранения
г. Хабаровска по оказанию населению медико-социальной помощи (рис. 2).
16
врач
ВК
Ведомст
венный
контроль
Вневедомс
твенный
контроль
Проверки
соблюдения
порядка,
качества и
обоснованност
и медикосоциальных
услуг
Росздравнадзор
Мониторинг показателей
деятельности ЛПУ по оказанию
медико-социальных услуг населению
Аналитическая
информация по
отклонениям
Акты проверок
Медикосоциальная
помощь
Пациенты
МЗиСР РФ
МЗХК
Нормативноправовые
акты по
медицинской
экспертизе
Органы
управления
муниципальным
здравоохранением
Зам. по КЭР,
зав.отделением
Правительство РФ
Федеральные законы,
постановления
отчеты
Росздравнадзор
Анализ жалоб, благодарностей,
опросы населения
Удовлетворенность
медико-социальной
помощью
Рис. 2 Информационная модель управления медико-социальной помощью муниципального здравоохранения
17
В основу информационного обеспечения системы управления клиникоэкспертной деятельностью муниципальных учреждений здравоохранения г.
Хабаровска был положен управленческий учет медико-социальной помощи,
осуществляемый на основе комплексной информатизации амбулаторнополиклинических учреждений здравоохранения.
Информационная модель управления клинико-экспертной деятельности
ЛПУ по оказанию медико-социальной помощи населению предполагает
получение информации по направлениям, характеризующим эффективность
деятельности
КЭР.
Это
показатели,
характеризующие
социально-
демографическую ситуацию и организационно-функциональную структуру
КЭР,
виды
медико-социальной
предоставленной
населению
помощи,
отражающие
медико-социальной
помощи,
качество
показатели
удовлетворенности населения доступностью и качеством медико-социальной
помощи.
Формирование единого информационно-технологического пространства,
мониторинг показателей медико-социальной помощи населению, явились
следующим этапом исследования. В систему документооборота медицинских
учреждений внедрены электронные версии основных первичных медицинских
документов
(медицинская
карта
амбулаторного
пациента),
учетных
документов (журнал учета выданных листков нетрудоспособности Ф-036/у,
журнал
учета
клинико-экспертной
работы
Ф-035/у),
отчетных
форм,
позволяющие в автоматическом режиме осуществлять учет оказанных
населению медико-социальных услуг.
Разработаны автоматизированные рабочие места для лечащих врачей
поликлиник города (с модулями по учету листков нетрудоспособности),
врачебной комиссии (с модулями по учету решений ВК), заведующих
отделениями и заместителей руководителя ЛПУ (с модулями по мониторингу
показателей
ЭВН,
контролю
обоснованности
нетрудоспособности и соблюдения порядка их выдачи).
18
выдачи
листков
Использование программного комплекса «Листок нетрудоспособности» и
мониторинг
медико-социальных
деятельности
с
использованием
услуг
в
рамках
клинико-экспертной
автоматизированной
информационной
системы «Медиалог» позволили обеспечить:
учет
-автоматизированный
в
муниципальных
учреждениях
здравоохранения г. Хабаровска выданных листков нетрудоспособности;
от
-отказ
ручного
ведения
журналов
учета
выданных
листков
нетрудоспособности, и в связи с этим повышением качества ведения
медицинской документации (форм 036/у), высвобождением части затрат ЛПУ
на бланочную продукцию;
-автоматизированный контроль со стороны заведующих отделениями и
заместителей главных врачей за производством экспертизы временной
нетрудоспособности,
мониторинг отклонений от ориентировочных сроков
временной нетрудоспособности по отдельным заболеваниям, отклонений от
установленных сроков предоставления на врачебную комиссию, в бюро
медико-социальной экспертизы. Это обеспечило снижение случаев нарушения
порядка выдачи, продления и закрытия листков нетрудоспособности
работающим гражданам;
-способствовал оптимизации организационной структуры лечебных
учреждений в части упразднения структур с дублирующимися функциями
(кабинеты учета и выписки листков нетрудоспособности).
Для построения сбалансированной системы оценок результативности,
доступности
и
соблюдением
качества
основных
медико-социальной
требований
помощи
разработаны
населению
критерии
с
клинико-
экспертной деятельности. Критерии отражали основную цель деятельности,
имели количественное выражение, учитывали процессы деятельности и
непрерывно зависели от входящих величин.
Исходная статистическая информация структурирована в следующие
группы
ситуацию
показателей:
и
характеризующие
социально-демографическую
организационно-функциональную
19
структуру
КЭР;
характеризующие виды медико-социальной помощи; отражающие качество
предоставленной
населению
медико-социальной
помощи;
показатели
удовлетворенности населения доступностью и качеством медико-социальной
помощи.
Правообразующей
управления
основой
внедрения
клинико-экспертной
информационной
деятельностью
модели
муниципального
здравоохранения г. Хабаровска является Административный регламент
предоставления
помощи
муниципальной
населению».
услуги
«Оказание
Административный
медико-социальной
регламент
определяет
последовательность и порядок административных действий, обеспечивающих
требования к порядку производства и учета медико-социальной помощи,
управлению клинико-экспертной деятельностью, а также методике оценки
результативности клинико-экспертной деятельности МУЗ города.
На базе 10 муниципальных учреждений здравоохранения г. Хабаровска,
осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь населению старше
18 лет, проведена оценка клинико-экспертной деятельности по итогам работы
2009 год. Статистические показатели преобразованы в интегральные, по
каждой группе в разрезе муниципальных учреждений здравоохранения
проведен расчет интегральных показателей (табл. 1).
Таблица 1
Оценка результативности клинико-экспертной деятельности
муниципальных учреждений здравоохранения г. Хабаровска по итогам
за 2009 год
группы интегральных показателей
Наименование муниципального
учреждения здравоохранения
Городская больница №1
Городская клиническая
поликлиника №3
Городская поликлиника №5
Клинико-диагностический центр
Городская поликлиника №7
1
2
3
4
(%)
(%)
(%)
(%)
67,8
55,3
65,4
85,3
Интегральный
коэффициент
результативности
медико-социальной
помощи (%)
68,5
53,8
59,3
64,9
70,1
62,0
62,4
50,7
67,4
64,0
64,3
47,9
55,5
72,3
17,1
62,1
81,6
15,4
61,0
67,2
37,0
20
Городская поликлиника №8
Городская больница №10
Городская поликлиника №11
Городская поликлиника №15
64,0
52,6
54,9
54,0
65,9
57,3
48,6
40,3
57,1
42,1
33,7
69,8
87,5
62,3
65,7
58,0
68,6
53,6
50,7
55,5
Городская поликлиника №16
32,9
70,0
61,9
41,8
51,6
Проведено сравнение значений полученных групповых интегральных
показателей результативности клинико-экспертной деятельности в разрезе
муниципальных учреждений здравоохранения города, с разработанной
оценочной
шкалой.
Построен
рейтинг
муниципальных
учреждений
здравоохранения города по достижению уровня результативности клиникоэкспертной деятельности за 2009 год (рис. 3).
Рис. 3 Рейтинг муниципальных учреждений здравоохранения г. Хабаровска по
достижению итогового интегрального коэффициента результативности КЭР
Из таблицы 1 видно, что зоны, характеризующей высокий уровень
результативности клинико-экспертной деятельности, не достигли значения
групп интегральных показателей ни одного муниципального учреждения
здравоохранения города.
21
Оценка
результативности
клинико-экспертной
деятельности
муниципальных учреждений здравоохранения показала, что в зоне хорошей
оценки клинико-экспертной деятельности находятся 5 МУЗ: «Городская
поликлиника №8», «Городская больница №1», «Клинико-диагностический
центр», «Городская клиническая поликлиника №3», «Городская поликлиника
№5». Удовлетворительная ситуация по состоянию клинико-экспертной
деятельности констатирована в 4-х МУЗ:
«Городская поликлиника №15»,
«Городская больница №10», «Городская поликлиника №16», «Городская
поликлиника №11», неудовлетворительное состояние клинико-экспертной
деятельности
за
счет
низкого
уровня
удовлетворенности
населения
доступностью и качеством медико-социальной помощи зарегистрировано в
«Городской поликлинике №7» (37,0%).
По каждому лечебному учреждению были выявлены типичные проблемы
организации медико-социальной помощи, которые потребовали разработки
адекватных и действенных мер по решению данных проблем.
Важность полученных результатов исследования с использованием
индикаторной
практической
оценки
медико-социальной
значимостью.
помощи,
Преимуществом
определяется
предлагаемой
её
технологии
являются ее простота, доступность выбранных признаков (показателей),
возможность изменять количество используемых признаков, возможность
использовать технологию для оценки любого уровня клинико-экспертной
деятельности
в
здравоохранения.
лечебном
учреждении,
Автоматизированная
а
также
обработка
муниципального
данных
позволяет
исключить ошибки и недоучет медицинской информации, субъективизм в
оценках, а также высвободит кадровые ресурсы для решения текущих
проблем муниципального здравоохранения.
Системная работа по информатизации муниципальных учреждений
здравоохранения с одной стороны вывела на качественно новый уровень процесс
оказания медико-социальной помощи населению г. Хабаровска и учета медикосоциальных услуг населению, с другой стороны повысила эффективность
22
управления
муниципальным
здравоохранением.
Информационная
модель
управления клинико-экспертной деятельностью позволила:
автоматизированный
-осуществлять
учет
информации,
добиться
получения более точной и достоверной информации об оказанной медикосоциальной помощи;
-унифицировать систему оценок клинико-экспертной деятельности;
-осуществлять рейтинговую оценку эффективности управления клиникоэкспертной
деятельностью,
результаты
которой
используются
для
экономического стимулирования руководителей муниципальных учреждений
здравоохранения;
-в
оперативном
режиме
получать
информацию
об
отклонениях
показателей для реализации необходимых стратегических и организационных
мероприятий по оптимизации системы оказания медико-социальной помощи
населению.
Новый подход к оценке медико-социальной результативности клиникоэкспертной работы позволил определить те сферы деятельности, на которые
необходимо
воздействовать
для
обеспечения
конечной
задачи
здравоохранения – охраны здоровья населения, обеспечения доступной и
качественной медицинской помощи.
В
заключении
обозначены
пути
совершенствования
управления
клинико-экспертной деятельностью муниципального здравоохранения.
Представлены основные аргументы, обосновывающие практическую
необходимость
новых
результативности
подходов
клинико-экспертной
к
оценке
деятельности
медико-социальной
муниципального
здравоохранения с использованием интегральных показателей, создания
автоматизированной системы учета медико-социальных услуг, оказываемых
на уровне лечащего врача и врачебной комиссии медицинской организации.
Подведены итоги исследования, которые свидетельствуют о решении
поставленных задач.
ВЫВОДЫ
23
1.Дифференцированные подходы к организационно-функциональной
структуре
клинико-экспертной
деятельности
муниципального
здравоохранения обеспечивают потребность населения в первичной медикосоциальной помощи.
2.Проблема доступности медико-социальной помощи населению в
учреждениях муниципальной системы здравоохранения города обусловлена
снижением обеспеченности врачами первичного звена здравоохранения (с
347,9 в 2005 до 339,9 в 2009г) и уровня укомплектованности врачами (без
совместительства с 65,4% в 2005г до 61% в 2009г; с совместительством с
99,0% в 2005г до 82,1% в 2009г), а также ростом потребности населения в
медико-социальной помощи.
3.Растет потребность населения в медико-социальной помощи: рост
показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью (число
случаев 28,7 на 100 работающих в 2005г, 36,0 на 100 работающих в 2009г;
число дней 381,6 на 100 работающих в 2005г, 467,6 на 100 работающих в
2009г); вырос охват медицинскими осмотрами работающего населения (с
215,6 на 1 тыс. в 2005г. до 345,1 на 1 тыс. в 2009г.), отмечается рост числа
инвалидов, получивших медицинскую реабилитацию (67,8%±3,8 в 2005г.,
75,0%±3,5 в 2009г.), рост числа обращений пациентов на врачебные комиссии
лечебных учреждений для получения медико-социальной помощи (190 на 1
тыс. в 2005г.; 195,5 на 1 тыс. в 2009г.), темп прироста показателя составил
2,9%. Выросло среднее число посещений на врачебные комиссии лечебные
учреждения, оказывающие медико-социальную помощь населению старше 18
лет (18,0±3,1 чел. в 2009г.; 15,5±3,0 чел. в 2005г.).
Традиционная оценка не отражает результативности клинико-экспертной
деятельности муниципального здравоохранения, в связи с чем, назрела
необходимость новых подходов к ее оценке, характеризующих доступность и
качество медико-социальной помощи.
4.Оценка
индикаторных
клинико-экспертной
показателей,
деятельности
позволила
24
определить
с
использованием
медико-социальную
результативность
муниципального
здравоохранения.
Возможность
количественной оценки результативности клинико-экспертной деятельности
обеспечивает эффективность управления данной деятельностью, своевременное
выявление и решение проблем медико-социальной помощи населению в
учреждениях муниципальной системы здравоохранения.
5.Рейтинговая
оценка
результативности
клинико-экспертной
деятельности муниципальных учреждений здравоохранения города выявила
проблемы, связанные с низким уровнем удовлетворенности населения медикосоциальной помощью за счет низкой доступности льготного лекарственного
обеспечения граждан и качества медико-социальных услуг. Выявленные
проблемы определили комплекс мероприятий по совершенствованию медикосоциальной помощи населению в учреждениях муниципальной системы
здравоохранения.
6. Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию управления
клинико-экспертной
деятельностью
муниципального
здравоохранения,
включающий мероприятия по подготовке кадров, осуществляющих медикосоциальную помощь, разработку информационной системы учета данной
помощи, обоснование показателей результативности деятельности и их
оценочную шкалу, организацию системы мониторинга показателей с анализом
отклонений.
7.Административный регламент предоставления муниципальной услуги
«Оказание
медико-социальной
помощи
населению»
определяет
последовательность и порядок административных действий, обеспечивающих
требования к порядку производства и учета медико-социальной помощи,
управлению клинико-экспертной деятельностью, а также методике оценки
результативности клинико-экспертной деятельности МУЗ города.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании результатов проведенного исследования подготовлены
следующие рекомендации.
25
Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением
субъектов РФ и муниципальных образований:
1.Осуществить
комплекс
мероприятий
по
совершенствованию
управления клинико-экспертной деятельностью системы здравоохранения с
использованием информационных технологий.
2.Изменить функциональную структуру организации клинико-экспертной
деятельности в учреждениях здравоохранения.
3.Внедрить информационную модель управления медико-социальной
помощью населению с использованием интегральных показателей.
4.Внедрить методику оценки результативности клинико-экспертной
деятельности
муниципального
здравоохранения
с
использованием
индикаторных показателей результативности и качества работы.
5.В качестве правообразующей основы управления клинико-экспертной
деятельностью муниципального здравоохранения разработать и принять
административные регламенты предоставления муниципальной услуги по
управления
медико-социальной
помощью
в
лечебно-профилактических
учреждениях.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Казакова Е.В., Репина Г.Д. Объективная оценка муниципальной
системы дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий
граждан в г. Хабаровске и современные тенденции ее реформирования //
Организация
поликлинического
обучения
на
кафедрах
университета.
Методические аспекты и пути их усовершенствования. // Хабаровск. Изд.
ДВГМУ, 2006. с 19-21.
2.Молчанова
О.В.,
Сулейманов
С.Ш.,
Репина
Г.Д.,
Клинико-
экономические аспекты лечения нетяжелой внебольничной пневмонии у
пациентов без факторов риска // Сборник материалов V Международного
конгресса:
«Доказательная
медицина
–
основа
здравоохранения», часть 2 – Хабаровск. – СПб. - 2006. – С.23-26.
26
современного
3.Шапиро И.А., Скорик Т.М., Топоровская Е.Л., Белозерова Е.В.,
Антонова Е.Б., Булдакова Т.И., Репина Г.Д., Аристова Г.А., Яхина О.А.,
Мазурова Н.Б., Москвич А.С. Роль стандартизации в решении задач
муниципального здравоохранения // Здравоохранение Дальнего Востока. –
2006 - № 2 (22) – С. 46-48.
4.Репина Г.Д. Дефекты качества оказания медицинских услуг в
муниципальных учреждениях здравоохранения г. Хабаровска // 1-я Научнопрактическая конференция медицинских работников УФСИН России по
Хабаровскому краю: «Врачебная ошибка» // Тезисы докладов - Хабаровск. –
2006. – С.4-5.
5.Молчанова О.В. Островский А.Б., Сулейманов С.Ш., Репина Г.Д.
Внебольничная пневмония у больных без факторов риска в стационаре.
Клинико-экономический анализ. // Дальневосточный медицинский журнал.
- 2009. - №2. - с.8-11
6.Репина Г.Д., Капитоненко Н.А., Булдакова Т.И. Оценка эффективности
клинико-экспертной деятельности на уровне муниципального образования //
Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – №3 - С. 102-106.
7.Репина Г.Д., Топоровская Е.Л., Капитоненко Н.А., Булдакова Т.И.
Актуальные
вопросы
муниципальными
повышения
учреждениями
эффективности
здравоохранения
с
управления
использованием
информационных технологий // Информационно-аналитический вестник:
Социальные
аспекты
здоровья
населения.
—
2009.
—
№
2
http://vestnik.mednet.ru/content/view/.
8.Репина Г.Д. Методологические основы совершенствования управления
деятельностью муниципальной системы здравоохранения г. Хабаровска с
использованием информационных технологий // 2-я Научно-практическая
конференция медицинских работников УФСИН России по Хабаровскому
краю: «Развитие пенитенциарной медицины в условиях реформирования
уголовно-исполнительной системы» // Тезисы докладов - Хабаровск. – 2009. –
С.11-14.
27
9. Булдакова Т.И., Березутский Ю.В., Капитоненко Н.А., Байков Н.М.,
Шапиро И.А., Репина Г.Д. Организация первичной медико-санитарной
(амбулаторно-поликлинической) помощи в оценках жителей г. Хабаровска //
Дальневосточный медицинский журнал – 2009. – №4. - С. 117-119.
10.Репина Г.Д., Капитоненко Н.А., Булдакова Т.И. Оценка эффективности
клинико-экспертной
деятельности
муниципальных
учреждений
здравоохранения // Межрегиональная научно-практическая конференция
«Современные
медицинские
технологии
в
муниципальном
здравоохранении//Сборник статей - г. Якутск. – 2010. – С.124-133.
28