1ФГУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора

ИССЛЕДОВАНИЕ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В ПАРАХ ПОЛОВЫХ
ПАРТНЕРОВ.
Трофимова О.Б1., Куевда Д.А1., Большенко Н.В2.
ФГУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Московский Государственный Стоматологический Университет, Москва, Россия
1
2
Кожно-венерологический диспансер г.Долгопрудный, Долгопрудный, Россия
Введение. Вирус папилломы человека относится к социально значимым инфекциям,
поскольку в ряде случаев инфицирование приводит к онкологической патологии.
Показано, например, что рак шейки матки имеет вирусную этиологию и относится к
заболеванием передаваемым половым путем. Для повышения эффективности диагностики
рака шейки матки в ряде стран внедрены схемы скрининга женщин, в основе которых
находятся молекулярно биологические тесты, позволяющие выявлять вирус и проводить
мониторинг вирусной инфекции и лечения. Однако, до сих пор не определенно, есть ли
необходимость проводить подобные скрининг – программы для мужчин. Есть несколько
аспектов, позволяющих принять положительную или отрицательную позицию при
рассмотрении этого вопроса. С одной стороны, в ряде работ показано, что с возрастанием
числа половых контактов возрастает как риск инфицирования ВПЧ, так и риск развития
РШМ у женщин, что, несомненно, относит вирус к инфекциям передаваемым половым
путем. И, соответственно, как и для всех ИППП вирус должен подлежать диагностике у
обоих половых партнеров. С другой стороны, по современным данным, онкологическое
заболевание вирус провоцирует только у женщин, в то время как у мужчин рак полового
члена не ассоциируют с ВПЧ. Существуют работы, в которых изучались пути передачи
вируса при половых контактах, и описано множество вариантов – от прямых контактов
слизистых оболочек половых органов, до передачи со слизистой на слизистую через руки,
рот. Отчасти с этим связывают то обстоятельство, что даже барьерные методы
контрацепции не позволяют избежать передачи вируса при половом контакте с
инфицированным партнером. Существуют также данные о частом несовпадении
результатов тестирования в парах половых партнеров, чему можно найти объяснение в
существовании естественного иммунитета к определенным генотипам ВПЧ после
перенесенной ранее инфекции. И, наконец, сложно предсказать, как проявит себя вирус
при инфицировании половой партнерши. Инфекция может элиминироваться или перейти
в разряд персистирующей, что повысит риск развития РШМ, т.к. часто онкологическому
заболеванию предшествует персистенция вируса. Такая особенность вируса может
создать серьезные морально-этические проблемы при обследовании супружеских пар, а
также сложности при трактовке результатов и выдаче рекомендаций по предотвращению
инфицирования и лечению. В то же время достоверно неизвестно, как повлияет
инфицированность мужчины на течение инфекционного процесса у женщины и этот
аспект требует подробного изучения для решения вопроса о необходимости тестирования
и мониторинга вируса у мужчин.
Целью настоящей работы является обследование пар половых партнеров на предмет
наличие вируса папилломы человека и изучение особенностей течения инфекции в парах.
Материалы и методы. Пациенток КВД г. Долгопрудного с наличием ВПЧ в анамнезе
приглашали на обследование вместе с половыми партнерами. Перед взятием материала
всем парам рекомендовалось воздерживаться от половых контактов в течение 3 суток.
Собирали данные о способе контрацепции, давности половых отношений. Пациенток
приглашали на повторные анализы через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Материалом для
исследования молекулярными методами служил цервикальный соскоб, взятый при
помощи цитощетки в стабилизирующую транспортную среду в объеме 500 мкл, рабочая
часть цитощетки оставалась в транспортной среде. Материалом от мужчин являлся соскоб
из уретры, с крайней плоти и венечной борозды, взятый универсальным зондом и
помещенный в стабилизирующую транспортную среду в объеме 500 мкл. Рабочая часть
зонда оставалась в транспортной среде.
Параллельно с молекулярными тестами проводилось цитологическое исследование
цервикальных соскобов, нанесенных методом отпечатков на стекло.
Молекулярные исследования проводили с использованием метода ПЦР в режиме
реального времени. Из 100 мкл образцов цервикальных и уретральных соскобов
помещенных в транспортную среду проводили экстракцию ДНК по методу Boom, с
использованием набора реагентов «АмплиСенс ДНК-Сорб АМ» производства ЦНИИЭ.
Наличие вируса папилломы человека определяли при помощи набора реагентов
«АмплиСенс ВПЧ ВКР Скрин-титр FRT» производства ЦНИИЭ, позволяющего выявить
12 генотипов ВПЧ ВКР: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59. При помощи этого же набора
определяли и вирусную нагрузку, рассчитанную как количество ВПЧ отнесенное на
количество клеток человека. Для образцов, в которых был обнаружен ВПЧ проводилось
исследование с использованием набора «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип FRT» для
определения генотипа вируса.
Цитологическое исследование проводилось врачом - цитологом в специализированной
лаборатории.
Результаты. С начала проекта обследовано 62 пары и для 27 из них на настоящий момент
имеются данные о динамике вирусной инфекции. Изучение способа предохранения
показало, что пары используют разные способы предохранения – медикаментозные либо
барьерные, однако, абсолютно все подтвердили периодические контакты без какого либо
предохранения, что позволяет не учитывать отдельно способ контрацепции, полагая, что
все обследованные пары имеют, при прочих равных условиях, равные шансы взаимного
инфицирования партнеров. Таким образом, общая группировка пар по наличию ВПЧ ВКР
независимо от присутствующего генотипа следующая: самая большая группа содержит 23
пары (37,1%), в этой группе оба партнера инфицированы ВПЧ. Далее по численности
следует группа, где инфицирован только 1 партнер 22 пары (35,5%). Эта группа
подразделилась на подгруппы: 5 пар (8,1%), в которых инфицирован только мужчина, 17
пар (27,4%), в которых инфицирована только женщина. Группу, где оба партнера не
инфицированы исследуемыми вирусами составили 15 пар (24.2%). Из общего количества
обследованных 2 пары (3,2%) исключены из анализа, поскольку по одному результату в
каждой паре признано невалидным из-за низкого содержания клеток человека в образце,
что не позволяет объективно оценить наличие вируса и его количество. Близкие
количества пар в группах, где инфицированы оба партнера, и где инфицирован только
один партнер, предполагают одинаковую возможность существования инфекции как у
обоих партнеров, так и только одного без инфицирования другого, причем во всех
случаях инфицированный партнер имел значимую вирусную нагрузку. Интересно, что
полное совпадение генотипов ВПЧ у половых партнеров наблюдалось только для 4 пар
(6,7%), причем у трех пар было инфицирование только одним генотипом ВПЧ и у одной
пары – инфицирование двумя генотипами. В парах, в которых было выявлено
инфицирование бόльшим количеством генотипов, совпадение составляло от 0% до 75% от
всех присутствующих генотипов у обоих партнеров, причем, чем большее количество
генотипов приходилось на двоих партнеров в совокупности, тем меньший процент
совпадений генотипов наблюдался. Так, например, была исследована пара, в которой на
двоих партнеров приходилось в общем 8 различных генотипов вируса, а совпадал только
один генотип 58 ВПЧ ВКР. Пар, в которых совпадал хотя бы 1 генотип насчитывалось 22,
что составляет 96% от пар в которых оба партнера положительные. И, наоборот, было 32
(52,5%) случая из 61 возможных, когда какой-либо из исследуемых генотипов выявлялся у
мужчины и не выявлялся у женщины. И также 43(60,6%) случая из 71 возможных, когда
какой-либо из исследуемых генотипов выявлялся у женщины и не выявлялся у мужчины.
Таким образом, полученная разница в присутствующих генотипах ВПЧ в парах половых
партнеров позволяет предположить, что обоюдное инфицирование не является во всех
случаях обязательным событием при половых отношениях и, скорее всего, зависит от
предыдущих контактов партнера с разными генотипами вируса. Поэтому, при
диагностике возможны случаи сильного различия половых партнеров по составу
генотипов, вплоть до полного дискорданса, что в нашем исследовании встретилось у
одной пары, в которой на двоих приходилось 4 генотипа ВПЧ, но ни один не совпадал, а
также 22 пары, в которых был инфицирован только один из половых партнеров.
Степень изменения эпителиальных клеток показывает степень онкогенного воздействия
вируса. В нашем исследовании контроль за степенью дисплазии проводился на основании
результатов цитологического исследования. Интересно сравнить инфицированных
женщин, у которых половой партнер тоже инфицирован, и тех, у кого половой партнер не
инфицирован. 20 женщин с инфицированным половым партнером имели результат
цитологического исследования, среди них было определено 11 (55%) норм, 8 (40%) легких
дисплазий, 1 (5%) тяжелая дисплазия. Среди 16 женщин с неинфицированным половым
партнером 4 (26,7%) нормы, 5 (31,3%) воспалительных изменений, 7 (43,7%) легких
дисплазий. Данные показывают что процент легких дисплазий в данном случае очень
близкий. Случай тяжелой дисплазии встретился только один в данном исследовании, что
не позволяет его оценивать в рамках какой-то группы.
Динамическое наблюдение за вирусом с помощью ПЦР анализа показало, что за время
наблюдения 9 женщин полностью излечились от ВПЧ. Восемнадцать женщин пока не
достигли излечения, из них двенадцать из группы, где инфицированы оба партнера и
шесть из группы, где инфицирована только женщина. По этим результатам может
показаться, что инфицированный партнер затрудняет элиминацию вируса у партнерши,
однако, анализ элиминированных генотипов показал, что из двенадцати женщин группы,
где инфицированы оба партнера у шести (50%) женщин не было изменений состава
генотипов вообще. В этих парах были выявлены как совпадающие, так и не совпадающие
генотипы ВПЧ. Две (16,7%) женщины в избавились от всех несовпадающих генотипов
при сохранении совпадающих, четыре (33,3%) женщины избавились только от всех или
части совпадающих генотипов при сохранении несовпадающих. Таким образом,
получается, что элиминация совпадающих генотипов происходила не менее интенсивно
чем несовпадающих и это подтверждается девятью женщинами с полной элиминацией
всех ВПЧ, из которых у пяти инфицирован половой партнер, а у четырех не инфицирован.
Выводы. Результаты 60 обследованных нами пар половых партнеров показали, что часто
наблюдается дискорданс в парах по наличию ВПЧ. Для определения течения вирусной
инфекции в парах требуются более обширные и длительные наблюдения, позволяющие
провести достоверные статистические расчеты.