Ходатайство о возмещении по страхованию от несчастного случая Договор страхования Номер полиса Страхователь Имя и фамилия / наименование коммерческого объединения (лицо, которое заключило договор и платит страховые взносы) Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс) Телефон Дата начала действия Дата окончания действия Личный код / код в коммерческом регистре Эл.почта Факс Контактное лицо Имя и фамилия Телефон / Эл.почта Застрахованное лицо Имя и фамилия Личный код Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс) Телефон Получатель(и) возмещения Несчастный случай Заключён ли у Вас аналогичный договор страхования ещё с какой-либо другой страховой фирмой? Эл.почта Должность Имя и фамилия Личный код Расчётный счёт № Банк Наименование коммерческого объединения Код в коммерческом регистре Расчётный счёт № Банк Место происшествия несчастного случая Дата Время Несчастный случай произошёл на работе (в школе) в свободное время на спортивной тренировке, на спортивных соревнованиях во время занятий любительским спортом другое Какая часть тела была повреждена? Дата первичного сообщения в Seesam телефон эл.почта другое Повреждали ли Вы ранее тот же участок тела? нет да, когда? Время получения предыдущей травмы (повреждения) и наименование учреждения, в котором проходило лечение повреждения (также имя лечащего врача) нет да, пожалуйста, уточните Детальное описание несчастного случая (как была получена травма/повреждение, какая часть тела повреждена, какая была оказана первая помощь) Прочая информация о несчастном случае Находились ли Вы во время происшествия несчастного случая в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием наркотиков? нет да Сообщили ли Вы о случившемся в полицию? Дата Наименование учреждения полиции нет да Спортивные соревнования Являетесь ли Вы членом какого-либо спортивного общества / клуба? Лечение Описание лечения Первая помощь Стационарное (в больнице) и/или амбулаторное лечение Восстановительное лечение Стоматологическое лечение Диагноз Установленный врачом основной диагноз Установленные врачом сопутствующие диагнозы Нетрудоспособность Дата начала Дата окончания К ходатайству о возмещении прилагаю Дата начала Дата окончания нет да, какого Наименование лечебного учреждения копия полиса, действовавшего во время происшествия несчастного случая копия листка нетрудоспособности (заполненного работодателем) шт. в случае стационарного лечения – выписка из истории болезни шт. решение врача (на бланке Seesam) шт. медицинский документ о постоянном и невосполнимом повреждении здоровья и его объёме медицинский документ об обоснованности восстановительного лечения выписка из стоматологической карты рентгеновский снимок шт. при несчастном случае на производстве – рапорт о несчастном случае на производстве справка из полиции, если несчастный случай зарегистрирован в полиции справка о доходах решение врачебной экспертизы о постоянной нетрудоспособности копия документа, удостоверяющего личность получателя возмещения (для предприятия – также копия В-карты), если возмещение превышает 6400 евро или если получатель возмещения не является застрахованным лицом копия списка застрахованных лиц (если страхователем является предприятие) при смертельном случае – документ, удостоверяющий личность благоприобретателя или наследника; документ, удостоверяющий право наследника(ов) на наследование другие документы шт., какие документы? Замечания Застрахованное лицо (законный представитель) Подтверждаю, что представленные выше данные соответствуют действительности. Подтверждаю, что осведомлен(а) о наличии договора страхования и одобрил(а) его заключение. Настоящим даю Seesam согласие на обработку персональных данных (в т.ч. персональных данных деликатного характера), а также даю согласие на то, что Seesam имеет право на получение связанной с несчастным случаем информации и данных от затронутых лиц (например, от медицинских учреждений, лечащих врачей). Имя и фамилия Дата Страхователь Подтверждаю, что осведомлен(а) об описанном выше несчастном случае и способе выплаты возмещения. Имя и фамилия Дата Страховщик Seesam Insurance AS, A.H.Tammsaare tee 118d, 12918 Tallinn, Телефон 628 1700, факс 628 1771, эл.почта: kahjud@seesam.ee, www.seesam.ee Регистрация заявления Имя представителя Seesam, принявшего заявление Дата Подпись