ÃËÀÂÀ 29

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
б) успешности выполнения различных нейропсихологических тестов (7, 36). В выявленных различиях действия разных препаратов предполагается возможной роль химической асимметрии мозга (5).
Обязательно определение профилей асимметрии
(правшества-левшества) больных с установлением превосходства правой или левой половин парных органов движений (рук и ног) и чувств (зрения, слуха, тактильного чувства). Важно сравнение скорости и качества восстановления психической деятельности правшей и левшей с одинаковыми поражениями мозга.
Процесс восстановления психической жизни
при тяжелой ЧМТ часто начинается с нуля: больной находится в коматозном состоянии, то есть без
любых признаков психической деятельности. Есть
только тяжело поврежденный мозг. Основное внимание на этом этапе приходится на изучение пространственно-временной организации электрических процессов мозга. Может быть еще невозможной активизация определенных отделов того или
иного полушария мозга больного. Отсутствуют спонтанные или вызванные воздействиями извне явления психики. Они предполагаются возможными
только в будущем. Полное возобновление психики
тем менее достижимо, чем более длительной и глубокой была кома.
Прогностически благоприятны любые признаки возобновления асимметрии мозга и взаимозависимых соотношений между мозгом и психикой.
Оно делает доступными:
а) активизацию различных отделов мозга путем
изменения содержания задаваемой больному пси
хической деятельности и
б) провоцирование явлений психики, активи
зируя функции соответствующих отделов мозга, в
частности, с помощью психотропных препаратов,
29.4. ПРОГНОСТИЧЕСКИ
ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ
В предсказании полноты психического восстановления значимы 1) индивидуальные свойства каждого больного, 2) характеристики ЧМТ, 3) фактор лечения.
29.4.1. Индивидуальные
особенности больного
Сроки и качество восстановления психической деятельности зависимы от правшества-левшества,
возраста, преморбидного психического и соматического здоровья, состояния больного в момент
466
ЧМТ. Прогностическая значимость перечисленных
признаков так или иначе опосредована состоянием (постепенным проявлением, нарастанием) функциональной асимметрии больших полушарий мозга и их рабочих связей с разными отрезками срединных структур мозга.
В 40-х годах А.Р.Лурия (40) и Е.Н.Гурова (11)
отметили лучшее восстановление нарушенной изза ЧМТ речи у левшей, имеющих иной, чем правши, тип «доминантности полушарий по речи». С
60-х годов основное внимание уделялось несходству восстановления психической деятельности при
преимущественном травматическом поражении
правого и левого полушарий мозга правшей и левшей. Данные клинических и клинико-электроэнцефалографических исследований (12, 22, 23) заставляют задуматься над тем, что понятие «доминантность полушария» более широко, чем определяющееся лишь по речи. Доминантны оба полушария. Одно превосходит другое в своей «специальности». Это особо отчетливо повторяется у всех
правшей. Левое и правое полушария доминантны
соответственно в функциях по обеспечению двух
главных сфер психики — 1) психомоторной : речи
и основанных на ней вербальных мышления и памяти, организации движений, 2) психосенсорной:
восприятия мира и самого себя в этом мире, сохранении индивидуального опыта восприятия и переживания. Можно, пожалуй, сказать, что полным
восстановление психической деятельности с возвращением прежних эмоционально-личностных
свойств может быть только у больного, у которого
в ходе реабилитационных мероприятий «вернулись»
все индивидуальные особенности асимметрии его
мозга и обеспечиваемой ими психической жизни
пациента.
29.4.1.1. Асимметрия мозга
Прогноз тем лучше, чем более четки показатели
нарастания (возвращения) бывших у каждого больного асимметрий. Ниже это иллюстрируется на примерах: 1) регресса астенического синдрома при
легком и средне-тяжелом ушибах мозга, и 2) первых клинических проявлений асимметрии мозга у
больных с тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся длительной комой, посткоматозными бессознательными состояниями (25).
Прогностически благоприятным оказалось возрастание величин Кпу и Кпрод, сопутствующее
регрессу астенического синдрома. Больные были
разделены по локализации ушиба на 3 группы: в
1) левом 2) правом и 3) обоих полушариях мозга.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Кпу и Кпрод определялись в сроки до 180 суток после
ЧМТ. Сравнивались со структурой и выраженностью астенического синдрома. В таблице приведены
Кпу и Кпрод — начальные (в момент наибольшей
выраженности астении) и установленные через полгода (при исчезновении симптомов астении).
Таблица 29-1
Видно, что начальная величина Клу резко различна у больных с ушибом левого и правого полушария. Кпу наиболее низок у больных с преимущественным левополушарным поражением (3,4 %) и
выше более, чем в 10 раз, при поражении правого
полушария мозга (44,4 %). Это может быть обусловлено тенденцией к игнорированию слов,
предъявляемых на левое ухо. Усредненная для всех
больных с 2-сторонними ушибами мозга величина
Клу в момент наибольшей выраженности астенического синдрома была равна 27,4%. Достаточно
показательна динамика изученных коэффициентов,
сопутствующая регрессу синдрома. Через 6 месяцев после ЧМТ Клу повышается у больных первой
группы до 18,1 % и уменьшается во второй группе
до средних величин (25,9 %), у больных третьей
группы Кпу уменьшается, хотя остается почти в
рамках средних показателей (19,7 %). Важнее увеличение второго показателя — Кпрод. Он увеличивается на 13 % — в первой и на 7 % во второй и
третьей группах.
Эти данные иллюстрируют возвращение прежних степеней асимметрий (в частности, асимметрии слуха в пробе на дихотическое прослушивание
слов). Оно сопутствует и, по-видимому, способствует регрессу астенического синдрома, в частности,
повышению эффективности умственной деятельности (34, 35).
Труднее определить и описать прогностически
благоприятные клинические признаки намечающейся, все более явственно проявляющейся асимметрии мозга. Это — патологические признаки, различные при преимущественном поражении правого и левого полушарий мозга. В литературе они не
обсуждаются. Но их возможно предположить уже в
динамике посткоматозных бессознательных состояний. Показательны три обнаруженных факта.
1. На разных стадиях вегетативного состояния
как бы «совершенствуются» движения, но с различной скоростью при повреждении разных полушарий. Смена движений: хаотических — направленных к боли — спонтанных — псевдопроизволь-
ных — произвольных, происходит (при прочих равных условиях) быстрее при поражении правого и
медленнее — левого полушария мозга; в этом клиническом факте негативно, то есть через патологию проявляется, по-видимому, различие полушарий в функциях по организации движений.
2. Мутизм (в структуре следующего за вегета
тивным посткоматозного состояния) может быть
гиперкинетическим при повреждении правой гемисферы и акинетическим — левой.
3. Несходны последующие состояния спутанно
сти сознания: при повреждении правого полуша
рия: амнестическая спутанность — амнестико-конфабуляторный и корсаковский синдром (возмож
на левосторонняя пространственная агнозия); при
повреждении левого: речевая спутанность — нару
шение сознания с рече -двигательным возбуждением.
29.4.1.2. Правшество-левшество
Понимаются здесь более широко, чем лишь правоили леворукость. Асимметричны функции ног, органов чувств. Сочетания (индивидуальные профили) всех асимметрий многообразны. Этому соответствует скорее множество вариантов функциональной асимметрии мозга.
Она одинакова, судя по полученным данным, у
всех правшей. Максимально четким у них предполагается распределение между гемисферами ролей
по обеспечению целостной психической деятельности. В очаговой патологии мозга это отражается в
двух строго несходных картинах психических нарушений вследствие поражения правой и левой гемисфер.
Левши различны между собой по числу левых
асимметрий. Распределение функций между полушариями мозга разных левшей, по-видимому, многообразно. Может быть: а) близким к характерному для правшей (например, у левоногого с правшеством других парных органов), б) расплывчатым при расхождении двигательных и сенсорных
асимметрий и в) близким к противоположному по
467
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
сравнению с правшами (например, у лиц с сочетанием лсвоухости и праворукости доминантным
по речи может быть правое полушарие). Этому соответствуют психические нарушения: а) отличающиеся от своих аналогов у правшей, б) отсутствующие у правшей феномены (в частности, зеркальные формы деятельности). При поражении одного
полушария, например, левого могут быть нарушения, у правшей возникающие при поражении другого (правого) полушария. Так, сумеречное состояние сознания у правшей проявляется при ЧМТ с
преимущественным страданием левой лобно-височной области; у левшей оно может быть при поражении правой лобно-височной области. Описана
правосторонняя пространственная агнозия при
внутримозговой травматической гематоме левой
височно-теменно-затылочной области. Но и она
была не полной противоположностью левосторонней пространственной агнозии правшей при поражении правого полушария мозга.
Левшество может быть прогностически значимым признаком, определяющим отличия психопатологии ЧМТ левшей от присущей правшам. Возможны худшие и лучшие отличия левшей. Среди
первых — большая частота ЧМТ у левшей по сравнению с правшами: л евши-водители в 2 раза чаще,
чем правши, оказываются участниками дорожнотранспортных происшествий (59). Важнее вторые,
лучшие, уже упомянутые отличия левшей. Среди
них: быстрый регресс афазий ( I I , 40), относительно
благоприятное течение и исходы, например, при
сотрясении мозга (44), а также при тяжелой ЧМТ
после длительной комы с более быстрым, чем у
правшей, прохождением стадий восстановления
психической деятельности (22), более тонкой дифференцировкой психопатологической симптоматики после восстановления формальных признаков
ясного сознания, проявляющейся, в частности,
явлениями дереализации и деперсонализации,
очень редкими у правшей с такой патологией.
Поэтому можно думать об относительно более
благоприятном прогнозе восстановления психической деятельности большинства левшей по сравнению с правшами.
29.4.1.3. Возраст больного
Подчеркивается как один из важных прогностических критериев (48). Возможность полного выздоровления с восстановлением психической деятельности наиболее вероятна в возрасте 20—30 лет
и меньше в возрасте до 10 лет (58). Ни один больной старше 40 лет после 3-месячного вегетативно468
го статуса не дошел даже до способности самостоятельно передвигаться (55). У пожилых и стариков
отмечено затяжное течение психических нарушений при внутричерепных гематомах без четких симптомов сдавления (42, 48). Среди переживших длительную кому не было больных в возрасте до 2 и
старше 52 лет; психическое восстановление было
наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет;
наибольший удельный вес среди оставшихся в вегетативном статусе составляли больные в возрасте
от 2 до 14 лет (30).
Разная прогностическая значимость указанных
периодов онтогенеза опосредована, по-видимому,
динамикой функциональной асимметрии мозга,
соответствующей ей зрелостью самой психики. Она
достигает максимума к 15-20-летнему возрасту, сохраняется далее на этом уровне, определяя наивысшую эффективность психической деятельности. Снижается у пожилых, определяя падение эффективности психической деятельности, едва ли полно
восстановимой даже после средне-тяжелой ЧМТ.
При построении прогноза значимы особенности начального и позднего этапов онтогенеза. Дети
первых лет жизни и старики: 1) сходны между собой: асимметрия их мозга меньше, чем у лиц зрелого возраста; 2) принципиально различны — противоположны: с увеличением возраста асимметрия
мозга усиливается у детей и снижается у стариков.
Прогностически благоприятна высокая степень
преморбидной асимметрии функций полушарий.
Она свидетельствует о функциональной зрелости
мозга и психической деятельности. При этом легче
достижимо возобновление асимметрии мозга после травмы и восстановление психической деятельности даже после тяжелой ЧМТ. Оно тем более достижимо, чем старше дети-подростки. Недостижимо у стариков, детей первых лет жизни.
29.4.1.3.1. Крайние возрастные периоды
Ранний детский и старческий периоды жизни прогностически неблагоприятны различным образом,
хотя оба они характеризуются меньшей, чем в зрелом возрасте, представленностью функциональной
асимметрии мозга. Но у детей ожидается в будущем
ее максимум, а у пожилых и стариков он остался в
прошлом, дальше продолжается лишь снижение
асимметрий мозга и психики. Асимметрии тем выраженнее, чем старше дети и чем моложе пожилые
люди. Это определяет различную прогностическую
значимость самого возраста больного. У детей и стариков она хуже, чем у лиц зрелого возраста; у стариков хуже, чем у детей.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Это рельефно выступает и в несходстве структуры психопатологической картины ЧМТ у детей
(16) и у пожилых, стариков (15).
Показательны, например, различия патологии
сознания. Меньшей, чем у больных зрелого возраста, выраженности функциональной асимметрии
мозга соответствуют сходства нарушений сознания
больных обеих групп: преобладание дефипитарных
симптомов над продуктивными и малая зависимость
структуры нарушений сознания от преимущественного поражения правого или левого полушария
мозга. Разнонаправленности (в сторону увеличения
у детей, уменьшения — у стариков) соответствуют
различия: кома, последующий вегетативный статус длиннее у детей, утрата сознания коротка у
пожилых и стариков. Дифференпиро ванн ость структуры синдромов дезинтеграции сознания по мере
увеличения возраста пострадавших нарастает у детей и снижается у пожилых и стариков. Состояния
спутанности сознания редки и быстро обратимы у
детей со скорым появлением симптомов восстановления и затянуты, малообратимы у стариков,
для которых характерны отсутствующие у детей конфабуляции, подчас — обильные. Они выражают
феномен «ухода в прошлое» при крайней тусклости, неотчетливости восприятия событий настоящего
времени. Помрачения сознания у детей при ЧМТ
тем более возможны, чем выше возраст, и отмечаются обычно, начиная с 11 — 12 летнего возраста;
эти синдромы практически отсутствуют у стариков
и тем менее возможны, чем выше возраст.
У детей с тяжелой ЧМТ даже при лучших исходах с возвращением к учебе, активной социальной
жизни возможны искажения функциональной
асимметрии мозга, требующие специального изучения.
29.4.1.4. Преморбидные эмоциональноличностные особенности
Зачастую предопределяют качество и полноту восстановления психической деятельности. Их прогностическая значимость наиболее очевидна при ЧМТ
легкой, средней степени тяжести и стерта при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительной комой. Иллюстрируется многими наблюдениями над
больными, перенесшими ЧМТ легкой, средней и
даже тяжелой степени, сопровождавшейся сравнительно короткой комой.
Прогностически благоприятны полное преморбидное психическое здоровье, высокая активность
в достижении четко определяемых целей, разумно
внимательное отношение к своему здоровью, вла-
дение приемами его регулирования. Такие больные,
как правило, соблюдают постельный режим в остром периоде легкой и средне-тяжелой ЧМТ, точно
выполняют все рекомендации врачей. Это иллюстрируется следующим наблюдением.
Больной Ф-в, правша, 33 лет, инжснср-испытатель автомобилестроительного завода, член сборной команды СССР по
автомобильному спорту; в качестве гонщика участвовал во многих всесоюзных и международных соревнованиях. Женат. Отличается высокой целеустремленностью, много тренировался, стремился к достижению самых высоких результатов в
спорте. Владеет приемами аутотренинга, легко регулирует свое
соматическое и психическое состояние; может привести себя
в любое — желательное для конкретной ситуации — состояние. Обучился быстрому чтению: одним взглядом улавливает
целые строки, быстро осмысляет прочитанное. 23/1 — 1983 г.
получил травму в момент соревнований. Из 18 участвовавших
в гонках больной оказался в числе трех, набравших одинаковое количество баллов. Была назначена дополнительная гонка
для трех этих спортсменов. Во время гонки «машина сбилась с
курса» и больной вместе со вторым членом экипажа «налетел
и стукнулся» о забор. Последнее, что помнит больной, — это
отверстие в заборе и мысль — «думал, все надо сделать, чтобы
проскочить в это отверстие». Больной сразу потерял сознание.
В машине скорой помощи открыл глаза, понимал обращенные к нему вопросы, отвечал на них. Доставлен в 36 городскую клиническую больницу, оттуда переведен в институт нейрохирургии (И/б 87769).
Установлен диагноз: закрытая ЧМТ; легкий ушиб мозга.
На второй день после травмы: симптомы базально-лобного
поражения слева (аносмия слева), дисфункция оптомоторных
путей в левом полушарии (ослабление оптокинетического нистагма вправо), нарушения диэнцефально-ромбенцефального
уровня (симметричная гипсррсфлсксия калорического нистагма с выраженной вегетосенсорной реакцией).
Психическое состояние на четвертый день после травмы:
лежит в постели, полностью ориентирован, охотно беседует,
Быстро и правильно отвечает на все вопросы. Тщательно описывает свое психическое состояние начиная с первых дней после
травмы. Подчеркивает, что в первый день «плохо понимал, что
с ним случилось... потом все шире становился объем восприятия... памяти». Стал вспоминать ситуацию гонок — то, как оценивал своих противников и рассчитывал план гонок. Воспроизводит день травмы за исключением отрезка времени от момента
травмы до того, как «пришел в себя» по дороге в больницу.
Точно называет текущие число, день недели, время суток. Адекватен в поведении. Озабочен случившимся.
На шестой день поле травмы: хорошо помнит врача, все
содержание беседы. Стремится использовать ситуацию осмотра, чтобы сообщить о своем состоянии. Отмечает замедленность,
безразличие: «голова какая-то тупая», «быстро устаю». Сообщает, что пытался воспользоваться приемами аутотренинга и «один
раз удалось ввести себя в нормальное состояние». Вчера по разрешению лечащего врача поднимался, пытался ходить, но испытал ощущение «нарушения равновесия». Больной быстро схватывает смысл вопросов, легко концентрирует внимание и часто делает тонкие замечания. В этот день отмечены: выраженная
лабильность вазомоторов лица (легко краснеет, бледнеет), резкий гипергидроз ладоней, стоп. Мраморность кожных покровов, синюшные пятна на голенях, коленах. Полный объем взорных движений, отсутствие нистагма. Живость роговичных рефлексов с генерализованной реакцией. Небольшая асимметрия
липа: сглаженность левой носогубной складки. Высокий нижнечелюстной рефлекс (со слов больного — иногда дрожание
нижней челюсти). В позе Барре (верхней и нижней) хорошо удерживает руки и ноги, но явна неустойчивость балансирования
469
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
кистей и стоп. Мышечный тонус без особенностей. Сухожильные рефлексы на руках живые, без асимметрии; коленные —
низки; ахилловы — оживлены. Брюшные рефлексы живые. Проба на синергию Бабинского удается легко. Неуверенно выполняет палшеносовую и пальце-пальцевую пробы при закрытых
глазах (особенно левой рукой). Неловко выполняет коленнопяточную пробу, хуже — левой ногой. В сенсибилизированной
пробе Ромберга при закрытых глазах пошатывается, больше
влево.
К 7-му дню восстановились обоняние слева, функции оптомоторных путей в левом полушарии, уменьшились стволовые
нарушения уровня задней черепной ямки, но оставалась ирритация супратенториальных вестибулярных образований. При
ЭЭГ-исследовании в этот день: негрубыс изменения (общемозговые) с признаками раздражения диэнцефальных структур;
нерезкая межполушарная асимметрия по задним областям за
счет признаков раздражения справа и нерезкого угнетения биопотенциалов слева.
В ходе лечения с помощью аналгина, паглюферала 2, компламина и бемитила по 750 мг в день в течение 18 последующих
дней больной активен, ходит, общается с больными по палате.
Ситуацию беседы и осмотра врачей, особенно — психиатра —
стремится использовать для разбора динамики своего состояния. Сказал, что за последние дни несколько раз наступало «полное просветление головы», бывшее всегда ему присущим. Подробно рассказывает о расстройствах, которые, по его словам,
не имели бы значения, если бы он не был спортсменом-автогонщиком: — при ходьбе иногда «теряет равновесие», чуть отшатывается в сторону и только после этого сам больной осознает это нарушение; подчеркивает при этом, что он до ЧМТ
«сознанием своим контролировал быстро и точно все движения, любое свое положение в пространстве»; — затруднено чтение и пока не доступно привычное для него быстрое прочитывание; — особо останавливает внимание врача на том, что ему
трудно стоять с закрытыми глазами, не колеблясь, не шатаясь,
с вытянутыми вперед руками и поставленными в одну линию
(пальцы одной к пятке другой) ногами.
На 15-й день сам отмечает улучшение самочувствия, но утверждает, что он «еще далек от обычной своей формы, нет той
быстроты реакции и соображения, какие были раньше».
Выписан с рекомендацией продолжить лечение. При контрольном осмотре на 26-й день после ЧМТ по окончании курса
лечения бемитилом:
Свое состояние оценивает как «вполне удовлетворительное». Но при волнении (был на гонках, переживал за товарищей) возникали тяжесть и шум в голове. Продолжает жаловаться на «недостаточность равновесия», что может ему мешать «в совершенствовании спортивного мастерства». Получает
пирацетам по 1600 мг, а затем — энцефабол по 0,1 утром и
днем, феназепам 0,005 на ночь и в/м инъекции церебролизина
по 2 мл №15.
Через 2,5 месяца после ЧМТ состояние, по оценке больного, «значительно лучше, меньше утомляемость, нет жалоб на
нарушение равновесия». ЭЭГ: негрубые общемозговые изменения с признаками вовлечения срединных структур мозга; на
этом фоне — эпилептоидные знаки, преобладающие справа без
фокальных признаков.
Через 3 месяца приступил к тренировкам. Через 4 месяца
после травмы участвовал в соревнованиях на первенство в СССР.
Занял первое место, показав более высокие, чем до болезни,
результаты.
В этом наблюдении иллюстрируется благоприятное прогностическое значение преморбидных характерологических и поведенческих особенностей
больного: высокая целеустремленность, владение
приемами аутотренинга, постоянное совершенство-
470
вание двигательного поведения, точное восприятие положения своего тела в пространстве, развитые гностические и гаптические эмоции.
Поражение мозга было двусторонним. В начале
больше проявлялись симптомы поражения левого,
затем — правого полушария и стволово-мозжечковая недостаточность.
Собственно психические нарушения проявлялись в последовательности: кома, наступившая сразу вслед за травмой и длившаяся, по-видимому,
меньше получаса — умеренное оглушение или обнубиляции в первые 2 дня («плохо понимал, что
случилось») — ясное сознание.
Здесь бросались в глаза тщательная оценка больным своего состояния, стремление разбирать нарушения вместе с врачом, строгое соблюдение всех
рекомендаций врачей. Отмечена амнезия на период комы.
29.4.1.5. Преморбидное психическое
и соматическое нездоровье
Неблагоприятно в прогнозе восстановления психической деятельности после ЧМТ. Иллюстрируется это следующим наблюдением.
Больной Х-в, 22 лет, с 5-дневного возраста страдает эпилептическими припадками. Выявился гипофизарный нанизм.
По мере взросления становилось все более очевидным резкое
отставание больного в психическом развитии. С 10 летнего возраста посещал вспомогательную школу. Научился писать, выполнять простейшие арифметические действия. Из-за учащения припадков переведен на домашнее обучение. Всю жизнь
лечился противосудорожными препаратами. В 17-летнем возрасте была серия припадков (с преобладанием судорог в правых конечностях). В течение 3 дней после этого не мог говорить, не узнавал родных, в последующем — замедленная речь.
При продолжающейся противосудорожной терапии (гексамидин 0,25 на ночь, паглюферал №1 по 1 табл. 3 раза в день,
диакарб по 0,25 2 раза в неделю) проявились и стали повторяться приступы ярости, злобы со склонностью к самоповреждению.
27/VI—1984 г. в момент приступа ярости, агрессивности пытался выброситься в окно и ударился головой о стену. Сознания
не терял, речь стала невнятной, еще более замедленной. На следующий день сонлив, проспал сутки и 29/VI доставлен в институт нейрохирургии (И/б 92931). Установлен диагноз: сотрясение головного мозга у больного с гипофизарным нанизмом,
эпилептическим синдромом.
При поступлении в институт на оклики не реагирует, лежит с закрытыми глазами. Реакция на свет правого зрачка слабее, чем левого. К концу осмотра отвечал на некоторые вопросы, но вяло, невнятно, тихо. В течение последующих дней периодически становится беспокойным, пытается встать, удариться головой о стену; беспокойство усиливается к вечеру. На 5-й
день после травмы: сонлив, по легко пробуждается. Выполняет
элементарные инструкции (показать язык, пожать руку). Называет себя, возраст, год своего рождения. Не может назвать текущий год, дату. Понимает, что находится в больнице, что навещала его мать, что есть у него брат. Но тут же сказал, что «играл
с кошечкой», которая сидела будто в его кровати.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Затруднено клиническое обследование больного из-за непонимания цели осмотров, трудностей осмысления вопросов.
Так, не отвечает на вопросы нейроофтальмолога, либо отвечает невнятно. Не выполняет инструкции. Глазные яблоки повернуты преимущественно влево, корнеальные рефлексы низкие.
Зрачки равны, реакция их на свет вялая. Конвергенцию вызвать
не удается. Движения глазных яблок ограничены вверх и вправо.
Острота зрения на правый глаз: 0,02—0,03, левый: 0,01. Отонсврологически определяется стволовая симптоматика заднечерспного уровня (гипестезия слизистой носа, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, симметричная гиперрефлексия калорического нистагма).
В последующем благодушен, дурашлив, многоречив. При
этом речь растянута, скандирована. Правильно называет свои
имя и возраст. Не может сказать, какой идет год. Вместо этого
повторяет вопрос врача. Ничего не может сказать об обстоятельствах травмы, да и о самой травме. Оживляется при появлении матери. Называет ее Лялей, тянется к ней, спрашивает, выпишут ли его домой. Не знает, как зовут лечащего врача.
Не различает его среди других врачей. Не может сказать, сколько
времени находится в институте. Когда мать при больном
рассказывает, что он легко запоминает рассказы для детей,
читаемые по радио, пересказывает их, он улыбается, говорит: «знаю много сказок, могу петь песни». Начинает петь, но
оказывается, что забыл слова. Тут же спрашивает врача, будут
ли «делать уколы». Хихикая, просит сделать укол, «чтоб было
щекотно, но не больно». Легко идет на разговор о дне его
рождения, хотя его дату назвать не может. На вопрос врача,
кого же он пригласит на день рождения, указательным пальцем показывает на мать, смеясь, говорит: «Лялю» и далее (как
3—4-летний ребенок) перечисляет брата, других родственников. Никаких жалоб не предъявляет. Выписан через 13 дней
после травмы с рекомендациями продолжить противосудорожное лечение.
В этом наблюдении сотрясение мозга отмечено
у больного со сложной преморбидной патологией, в том числе — резким отставанием в психическом развитии (ограничение интересов больного «играми в солдатики», детскими сказками),
многословноетъю при замедленной и скандированной речи, благодушием, прерывавшимся приступами дисфории с агрессивностью и тенденцией к самоповреждению. Утраты сознания в момент
травмы не было, но в остром периоде усугубились
прежние психические расстройства, особенно —
нарушения речи.
Восстановление психической деятельности менее достижимо или недостижимо у лиц, злоупотреблявших алкоголем и особенно — страдающих
хроническим алкоголизмом. У них обычно на 2—3й день после поступления в стационар на фоне вынужденного воздержания от алкоголя развивается
делириозное состояние. Приведем наблюдение.
Б-й К-н, 44 лет, левша, (Кпу = —61,6 %), сварщик, живет один, жена ушла, так как больной «пьет давно и ежедневно». 5/1-84 г. в состоянии алкогольного опьянения избит на
улице. На несколько минут терял сознание. Но сам дошел до
дома. Испытывал головные боли, головокружение, слабость в
правой ноге. Проснувшись утром, увидел окровавленную подушку под своей головой. Направлен в институт нейрохирургии (И/б 91167).
При поступлении упорядочен в поведении. Ориентирован
в месте и времени. Адекватен в оценке своего состояния. Отечность мягких тканей лица. Тремор пальцев рук. Сухожильные
рефлексы чуть выше справа. На основании данных комплексного обследования поставлен диагноз: Закрытая ЧМТ. Сотрясение мозга.
В течение первых двух дней был относительно упорядочен.
На 3-й день стал беспокойным, напряженным. Ночью не спал.
Усилились дрожь в теле, тремор рук, появились подозрительность и страхи. Говорил, что 5 человек пришли к нему с ножами, чтобы убить его. Кричал. Ночью не спал. Беспрерывно пытался встать. Что-то бормотал. Персоналом был вынужденно фиксирован к кровати. Вводился седуксен, димедрол, пиполъфен,
ГОМК. Успокоение достигалось лишь на короткое время.
При осмотре утром 5-го дня после ЧМТ лежит в постели с
фиксированными руками и ногами. Лицо покрыто ссадинами.
Вокруг обоих глаз — кровоподтеки. Тремор пальцев рук. Во всем
теле — мелкая дрожь. По просьбе врача называет себя, возраст,
адрес места жительства и место работы. Знает, что находится в
лечебном учреждении, но не может назвать его. На альтернативный вопрос, болен он или здоров, говорит: «здоров», но тут
же говорит, что его избили. Речь невнятна, тиха, плохо разборчива (бормотание). К концу разговора больной становится живее, речь — четче. При расспросах сообщил, что всю ночь участвовал в похоронах. Но не уверен, что это было не во сне. Через 12 дней после ЧМТ (на фоне лечения витаминами, нейролептиками, транквилизаторами и эндоназального электрофореза левой формы глютаминовой кислоты) больной стал спокойнее, упорядоченнее в поведении. Не помнил о том, что на
него «нападали с ножами». Но говорит, что были «кошмары»,
«жуткие видения», «чего-то боялся». Сам не может определить
длительности такого состояния.
В этом наблюдении у больного с сотрясением
мозга, страдавшего хроническим алкоголизмом, на
фоне вынужденного воздержания от алкоголя развилось острое психотическое состояние с галлюцинаторными переживаниями; галлюцинации определяли все поведение больного. К моменту выписки отмечены выраженный астенический синдром, личностный дефект, определявшийся длительным злоупотреблением алкоголем. Наблюдение иллюстрирует прогностическую неблагоприятность
хронического алкоголизма у больных с ЧМТ.
29.4.1.6. Психическое состояние
в момент травмы
Значимо в последующей утрате или сохранении сознания, формировании амнезий. Может косвенно
отразиться и на качестве восстановления психической деятельности в целом. Это суждение основано
на сравнительном изучении психопатологии различных форм ЧМТ у лиц, находившихся в момент травмы в: 1) творческом процессе, требовавшем высокой психической активности, 2) алкогольном опьянении, 3) психотическом состоянии.
Б-й Б-н, правша, 44 лет, кинооператор, получил ЧМТ 25/
VI1-1982 г. во время съемок. В момент съемок «особо значимых
сцен» ударился головой о голову сотрудника. Направлен в ин-
471
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
ститут нейрохирургии (И/б 86215). Установлен диагноз: ушиб
мозга средней степени тяжести; линейный перелом чешуи
кости в правой лобно-височной области; ушиб и кровоизлияние в мягкие ткани лобно-орбитальной области. Сознания не
терял. Оставался активным и организовал всю работу по оказанию помощи другому пострадавшему. Через 9 дней: многоречив, благодушен, расторможен, считает себя «абсолютно здоровым». Сообщает подробности своих действий после травмы.
При Эхо-ЭГ — смешение средней линии мозга справа налево
па 3 мм. ЭЭГ-исследование установило преобладание явлений
ирритации по эпилептоидному типу в передних отделах правого
полушария. При КТ-исследовании через 16 дней: изменений
плотности мозговой ткани нет, желудочковая система не смещена, копвекситальные субарахноидальпые шели неравномерно расширены.
Отличия этого наблюдения: отсутствие утраты
сознания, активное поведение больного, адекватное ситуации, целесообразное и полезное для окружающих. Дальнейшие психопатологические проявления соответствуют большей дисфункции правого
полушария мозга: близкий к гипоманиакальному
синдром, отличающийся преобладанием благодушия-эйфории, расторможенности, тенденцией к
анозогнозии (утверждение, что он «абсолютно здоров»). Эти явления сочетаются с мягкими стволовыми вестибулярными нарушениями. Регресс психопатологической симптоматики состоял в нивелировании благодушно-эйфорического налета в
настроении.
Алкогольное опьянение в момент травмы сказывается прежде всего в начальных проявлениях
Ч МТ. Утрата сознания часта даже при легкой ЧМТ.
Регресс психопатологической симптоматики нередко затянут. Формируются амнезии — конградная и
ретроградная. Качество последующего восстановления психической деятельности соответствует возрасту, тяжести и характеру травмы лишь в том случае, если алкогольное опьянение было одним из
очень редких для данного больного.
Это положение иллюстрируется двумя наблюдениями над больными, находившимися в 33-й городской клинической больнице имени Остроумова.
Б-й Т-в, правша, 19 лет, родился и рос в благополучной
семье вместе с 4-я братьями. В школе учился 8 лет. Окончил
училище, получил специальность повара. В течение года работает поваром. Выпивает очень редко. 4/8-1981 г. вместе с тремя
товарищами «отметил получку». Выпили две бутылки водки.
Вместе с одним из друзей поехал к нему домой. Помнит, как
вошел с ним в квартиру. Не помнит, что было, пока они находились в квартире. Предполагает, что выпили еще. Смутно
помнит отдельные эпизоды: с товарищем вышли из дома, тот
снял с него куртку и исчез. Ничего больше не помнит до того
времени, как ночью очнулся лежащим на лестничной площадке не своего дома голым, без брюк, рубашки, ручных часов, в одних плавках; чувствовал сильную головную боль,
разбитость. С трудом поднялся, вышел из подъезда, па скамье
нашел свой паспорт. К утру добрался до своего дома. С матерью обратились в милицию, затем — в поликлинику, направлен в 33-ю больницу. При поступлении описывается как за-
472
торможенный, замедленный в ответах, движениях. Установлен диагноз: сотрясение мозга. При осмотре на 3-й день после травмы: ориентирован, упорядочен в поведении, правильно и без затруднений отвечает на вопросы. Подавлен, испытывает чувство вины перед родителями. С врачом беседует
охотно. Точно и подробно передаст все, что было после пробуждения ночью голым в чужом доме. Сохраняется выпадение
памяти почти на всю вторую половину дня после приема алкоголя. Вспоминаются лишь короткие эпизоды, описанные
выше.
Б-й А-в, правша, 24 лет. После окончания школы, службы
в армии работает слесарем на одном их московских заводов,
живет в общежитии. Женат. Жена живет с его родителями во
Владимирской области. Выпивает очень редко. 8/8-1981 г. вместе
с товарищем выпил бутылку водки. Уйдя с работы, через 2 часа
выпили вдвоем бутылку красного вина. Поехал домой. Далее
ничего не помнит. Очнулся в 33-й больнице.
Доставлен туда после того, как был найден около 5 часов
вечера на железнодорожных путях, сбит поездом. При поступлении в больницу сопротивлялся осмотру, речь была дизартричной. Установлен диагноз: Сотрясение мозга. При осмотре
на 4-й день после травмы: поведение больного упорядочено.
Полностью ориентирован. Огорчен случившимся. При расспросах врача, почему живет отдельно от жены, сообщает, что жена
ждет ребенка и что он серьезно подумывает о возвращении к
своим родителям, жене. Подавлен. Часто навертываются слезы
на глаза. Озабочен тем, что не помнит «много часов своей
жизни».
В обоих случаях ЧМТ, расцененная как сотрясение мозга, получена в состоянии алкогольного опьянения. У обоих больных — амнезия на события,
последовавшие вслед за употреблением алкоголя и
предшествовавшие ЧМТ. Амнезированный период
обусловлен скорее всего угнетением сознания
вследствие приема алкоголя. Возможно углубление
угнетения сознания еще и вследствие сотрясения
мозга.
Больные в психотическом состоянии (галлюцинаторно-бредовом или депрессивном) получают
травму, либо как бы спасаясь от мнимых преследователей, либо в ходе суицидальных попыток: бросаются вниз с высоты, под движущийся транспорт.
Процентное соотношение больных, получивших
ЧМТ в суицидальных действиях, в том числе —
осуществленных в психотическом состоянии, не известно. Составляют, по-видимому, менее 2 % всех
больных с ЧМТ. Их больше среди больных с огнестрельными ранениями мозга. Практически не изученными остаются особенности психопатологии
Ч МТ — следствия суицидальной попытки. Усложняется и прогнозирование восстановления психической деятельности. Речь здесь уже идет скорее о
смешанных нарушениях. Их составляет сумма: психотическое состояние, приведшее к суицидальному действию + нарушения, обусловленные ЧМТ.
Безусловно, определяющее значение имеет тяжесть
ЧМТ. Особенно в первые часы и дни после ее получения.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Специальное изучение этих больных трудно.
Сразу после ЧМТ они поступают в реанимационный или нейротравматологический стационар.
Нередок перерыв их психической жизни, если
ЧМТ сопровождается комой, особенно — длительной. Необходимые сведения об их состоянии
до ЧМТ можно обычно получить от близких больного, видевших и общавшихся с ним перед суицидальной попыткой. Часто больные не были перед суицидальными действиями под наблюдением
психиатров и потому отсутствует квалифицированная оценка психического состояния больного
до ЧМТ.
Приводимое ниже наблюдение особенно многими подробностями.
Б-й Б-R 22 лет, левша из семьи, где есть левши (отец и сын).
И/б 87401. Родился первым в здоровой семье военнослужащегоофицера. Есть младшая сестра. Рос крикливым, плохо спал. Травмы головы без утраты сознания были в возрасте 1,5, 2,5 и 17 лет.
В детские годы был вспыльчивым, но общительным. Имел друзей. Учился хорошо. Писал стихи. С 15 лет становился все более
замкнутым, «более холодным» к отцу, общался с ним все реже.
Снизилась успеваемость. Потерял интерес к учебе. После окончания средней школы по настоянию родителей и «вопреки своему нежеланию» поступил в Ленинградское военное училище
им. Можайского. Проучившись семестр, написал родителям, что
не хочет быть военным и «покончит с собой», если родители не
разрешат оставить учебу. Перестал общаться с сокурсниками.
Иногда говорил намеками, что владеет «никому незнакомыми
способностями». Временами становился замкнутым. Говорил,
будто на него «надвигается» потолок, «давит» на него.
Особенности поведения были замечены преподавателями
училища. Больной направлен в медсанчасть. После обследования отчислен. Врачи сообщили родителям, что их сын «болен
шизофренией, должен лечиться у психиатров». Родители «медлили, не верили тому, что их сын может быть душевно больным», хотя он почти перестал общаться с ними.
Становился все более замкнутым, «задумчивым». Но был
призван рядовым в армию: родители «надеялись, что армия
поможет». Отслужил срок. Познакомился за это время с девушкой, женился, родился сын и больной с семьей вернулся к
родителям.
Был замкнут, «рассеян и холоден к жене, сыну, родителям, особенно — к отцу». Часто ссорился с отцом и женой. С
ней расстался. Вновь стал писать стихи. Никому их не показывал.
Говорил, что он имеет «необыкновенные способности... глазами может двигать предметы... летать». Перестал общаться с кемлибо в семье, выглядел отрешенным ото всего.
Приглашенный родителями невропатолог настойчиво рекомендовал обратиться к психиатру. Родители «не успели ничего предпринять». Не сказав ничего родителям, больной уехал в
Красноярск, гас якобы жила любимая девушка. Появился через
3 дня настороженным, тревожным, молчаливым. Вечером сел
за стол, выпил немного водки и в момент, когда к нему подошел отец и пытался с ним поговорить, подбежал к балкону,
открыл дверь и выбросился с 9-го этажа.
Через 40 минут доставлен в 15-ю городскую больницу без
сознания. Установлены: разрыв селезенки (осуществлена спленэктомия), тяжелая сочетанная ЧМТ, ушиб ствола мозга, субарахноидальное кровоизлияние; ушиб левого легкого; травматический шок I I I степени. В связи с нарушением дыхания
сделана трахсостомия, налажена искусственная вентиляция легких, проводилась интенсивная терапия. Через 6 дней после ЧМТ
в коматозном состоянии переведен в институт нейрохирургии.
Уточнен диагноз: сочетанная тяжелая ЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени (преимущественно левой лобно-теменно-височной области), субарахноидальное кровоизлияние. Состояние
после спленэктомии. В последующем констатированы 2-сторонняя бронхопневмония, абсцесс правого легкого, анемия,
кахексия; пролежни крестца, левого тазобедренного сустава,
правой лопатки.
При поступлении в институт: на оклики не реагирует, лежит на спине, правая стопа ротирована кнаружи. Периодические движения в пальцах левой стопы, обеих рук. При болевых
раздражениях — синхронное разгибание в обеих руках с элементами ротации кнутри. При пассивном поднимании век —
разностоянис глазных яблок по горизонтали. Зрачки узки, фотореакция удовлетворительна, корнеальные рефлексы угнетены, больше справа. Глотательный рефлекс сохранен. Иногда —
непроизвольные движения языка. Рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы вызываются, отмечена диссоциация их по оси тела. При КТ-исследовании: скопление крови в
полости носа, желудочковая система не изменена, расположена по средней линии; снижение плотности белого вещества;
данных за внутричерепную гематому нет.
На 7-й день — спонтанное покашливание; в ответ на раздражение — движения в правой руке; правосторонний гемипарез.
На 8-й день: в ответ на произнесение имени больного страдальчески морщит лоб, возникают движения в левой руке, зевает, широко раскрывая рот.
На 10-й день — первое открывание глаз без фиксации взора.
На 13-й день иногда ведет взор в сторону врача, произносящего его имя, но при обращении к нему с элементарными инструкциями лежит неподвижно. Никак не изменяется выражение лица при разнообразных просьбах к больному. Глаза большей частью закрыты. При пассивном поднимании век — медленные плавающие движения глаз. Иногда (без всяких внешних
воздействий) лицо больного становится как бы напряженным;
морщит лоб.
На 23-й день: спокойно лежит в постели, глаза открыты;
временами морщит лоб, как бы недоуменно вглядывается в
окружающих, иногда на лице появляется выражение, напоминающее растерянность. Эти явления быстро исчезают. Больной
становится расслабленным. Отмечены застывания левой руки в
одной позе. Подолгу сохраняется приданная ей поза, даже очень
неудобная. Различает родителей, близких знакомых.
На 24-й день: открывает глаза при обращении по имени,
выполняет некоторые инструкции, фиксирует взор на враче.
Пожал его руку по просьбе. Выражение лица более спокойное,
чем вчера.
На 35-й день: активный взор и слежение при отсутствии
общей произвольной двигательной активности. Голова и шея
всегда повернуты влево. На ушных раковинах — пролежни. Обе
руки согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак, ноги
вытянуты. Мышечный тонус в руках повышен по пластическому типу. Остается тенденция к застыванию левой руки в приданной позе.
На 36-й день: выполнил несколько инструкций. Мучительно недоуменно смотрит перед собой. На словесные обращения
не отзывается. Но сегодня впервые выполнил просьбу разжать
кулак, согнуть левую руку в локтевом суставе. В правой руке —
тремор.
В последующем больной совершал большее число движений. Голова и глаза оставались повернутыми влево. Повторялись
состояния, когда лицо больного становилось напряженно-тревожным, брови — нахмуренными.
В течение длительного времени отмечалась высокая температура.
С 63-го дня больной начал менять свое положение в постели. Часть времени проводил в полусидячем положении. Согнутая левая рука лежит на груди (рис.29-1).
473
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
высовывание языка, причмокивание губами). Активно следил
за окружающей ситуацией, выполнил несколько инструкций
врача (рис. 29-3, 4).
Рис. 29-1. Совершение произвольных движений после двух месяцев с момента травмы
Правой рукой совершает движения: кладет се на висящее
над ним кольцо, покачивает его. Пальцы левой руки приближает к щеке, пытается ее почесать. По мере приближения к
шеке в пальцах руки появляются гиперкинезы — мелкое дрожание, затем тремор становится крупноразмашистым и нарастающая его интенсивность делает невозможным целенаправленное движение этой руки. Правая нога вытянута, левой —
совершает сгибательные и разгибательные движения. Когда
персонал кормит больного и ложку с пищей подносят ко рту
больного, он широко открывает рот, жует пищу, глотает. На
кормящую его сестру не смотрит, а следит за происходящим в
палате: смотрит на врача, стоящего недалеко от него; переводит взор на врачей, находящихся по другую сторону. Лицо —
осунувшееся, его выражение спокойное или напряженное.
Взгляд больного в эти минуты становится пронзительно-недоумевающим, как бы выражающим страдание, тревожные
ожидания. Быстро переводит взгляд на обращающегося к нему
врача. Он уже понимает обращенную речь полностью. Выполняет словесные инструкции. Быстро начинает совершать подсказанные движения, но появляется и усиливается тремор.
Мелкий тремор становится крупноразмашистым. Собственной
речевой деятельности нет. Часты облизывающие движения, высовывание языка (рис. 29-2).
Рис. 29-3. Активное слежение за окружающей ситуацией; поза,
близкая к декортикапионной
Рис. 29-4. Выполнение просьбы показать зубы
Рис. 29-2. Непроизвольное высовывание языка при активном
взгляде
При первой встрече с отцом (на 64-й день после ЧМТ),
его узнал, выполнил несколько его просьб. Но усилились гиперкинезы (жевательные, облизывающие движения губами,
474
На 100-ый день: крайне тяжелое соматическое состояние.
Одышка до 40 дыханий в минуту, температура — 40,5 градусов.
Установлены бронхопневмония и абсцесс правого легкого.
Лицо больного бледное, исхудалое, широко открыты глаза с
выражением страдания. При попытке повернуть, отодвинуть
руку лицо больного сморщивается в гримасе боли. Накануне
узнал мать: улыбнулся, когда она появилась. Не реагировал на
вопрос матери, хочет ли поесть яблоко, но быстро закивал головой, когда мать предложила ему апельсин (любил с детства).
Быстро истощается, закрывает глаза и лежит неподвижно.
На 145-й день появились первые признаки собственной
речевой активности. Обратился к матери, назвав ее «мамой»,
вспомнил имя сына. Сначала речь была скандированной.
Вскоре стала свободной. Называл себя, возраст — свой и
сына, семейное положение, адрес места жительства, название института. Дезориентирован во времени. Говорит, что находится здесь «около месяца», в декабре — «прыгнул с 9-го
этажа». Стереотипен, пуэрилен в высказываниях. Часто зовет
к себе врача и просит: «поднимите меня», «отнесите меня в
туалет», «возьмите меня на руки». При необходимости воспользоваться судном говорит: «я хочу писать», «я хочу какать», «я хочу на руки». Утром следующего дня пожаловался,
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
что он плохо спит по ночам, «снятся кошмары... со всех сторон наезжают на меня машины, не могу от них спрятаться,
просыпаюсь в страхе».
С 160—170-го дня больной при расспросах мог описать свое
состояние. Вновь говорил о «кошмарных снах — большой корабль, вдруг разделился на две части, люди в ночном белье
тонули, я был на плоту». Ориентировка во времени неустойчива, но ошибки не грубы. Вместо 1983 года называет 1982. При
напоминании врача запоминает дату, но через несколько часов
ее путает. Правильно описывает положение левой руки. Но, если
врач просит показать правую руку, начинает ее искать слева от
себя.
Больному оформлена 1 группа инвалидности.
На 184-й день больной возвращен в 15-ю больницу. Там
многократно осматривался врачами института нейрохирургии.
Когда приходили родители, узнавал их, благодарил за приход.
При очередном осмотре: лежит на спине, выражение лица
спокойное. Гиперкинезов пет. Глаза широко открыты. Внимательно следит за всеми окружающими. Ноги согнуты в коленных суставах, левая — повернута внутрь. Правая рука согнута в
локтевом суставе, пальцы согнуты так сильно, что ногти указательного, среднего, безымянного пальцев впились в ладонь. Левая
рука лежит свободно. Увидев врачей из института, оживился.
Узнал, правильно назвал. На вопрос о самочувствии ответил:
«хорошее». При расспросах оказалось, что больной почти не
помнит происходившего в институте, по может воспроизвести
внешний облик некоторых врачей, медицинских сестер, санитарок. Отвечает быстро, не задумываясь, часто одним лишь словом «не помню». Не предпринимает никаких усилий, чтобы
вспомнить. При просьбе подумать отвечает более правильно на
многие вопросы: «болен около 7 месяцев», «нахожусь недалеко
от дома». Жалуется на боли в ногах, усиливающиеся при пассивных движениях во время осмотра (больной начинает кричать от боли, просит оставить его в покое). Есть смутное переживание болезни (со слов матери, иногда бывает подавленным,
говорит, что ему нельзя жить в таком виде). По собственной
инициативе о своем будущем не спрашивает.
Через год и 4 месяца — контрольное обследование в институте. Узнал врачей, правильно их назвал. Показал, что может
делать руками и ногами. Передвигается на специально приспособленном стуле. Все инструкции выполняет правильно. Лицо
грустное. Голос — тихий, но может говорить громче. На расспросы об обстоятельствах травмы отвечает неохотно, повторяя
«не помню». Может воспроизвести отдельные события, происходившие около него в момент пребывания в институте. Оценки
больного поверхностны. Интересы сужены, говорит, что дома
читает, помогает матери по хозяйству, Со слов матери, бывают
«приступы ярости, злобы» в ответ на показавшееся невнимание к нему младшей сестры, матери. При этом цинично и громко ругается, может ударить сестру. Когда ярость проходит, бывает подавлен; говорит, что он — «никчемный, жестокий». Оставался особо грубым по отношению к отцу, с ним почти не
общался.
Вскоре настоял на том, чтобы разменяли 3-комнатную квартиру, предоставив ему однокомнатную. Получив ее, сам провел
ремонт квартиры, передвигаясь на костылях. Переехав, ограничил визиты родителей к нему. Разрешал иногда лишь матери
приезжать к нему. Сам покупал продукты, готовил. Писал стихи
и, приходя в институт, долго читал их лечащему врачу. Сообщил, что дополнительно к пенсии по 1 группе инвалидности
стал прирабатывать деньги: научился изготовлять приспособления для рыбной ловли и продавал их на рынке. При осмотрах в
поликлинике: обстоятелен, трудны переходы от одной темы к
другой. Мог сидеть у врача часами и рассказывать о «принципах
питания». На каждое очередное обследование приносил новые
стихи, читал их врачу. Речь оставалась замедленной, скандированной, дизартричной. О себе {при расспросах врача) сказал:
«я давно перешагнул себя, каким был раньше... осознал себя.
больше работаю над собой». Кроме своих, читал врачу стихи
Лермонтова, испанских поэтов.
Со слов матери известно, что больной в доме стремится к
общению. Ходил к соседям, где есть две дочери, подолгу с ними
разговаривал.
Однажды каждой из них предложил быть с ним в интимной
близости, обнажил половые органы и не обнаружил ни тени
смущения, увидев, как девушки удивлены, смущены его поведением. И в последующем больному «было непонятно», почему
соседки избегают встречи с ним. Для родителей больной оставался трудным в общении. Иногда был спокоен, а временами
«наступали приступы ярости, начинал громко кричать, цинично ругаться... затем все проходило, и больной становился подавленным». Сам о себе говорил, будто он «никчемный и неспособный жить среди людей».
В приведенном наблюдении ЧМТ получена больным, находившимся в остром психотическом состоянии, в результате суицидального действия,
Перенес 10-дневную кому. Отличия этого клинического наблюдения от подобных ему по тяжести ЧМТ, длительности (10 суток) комы:
— несоблюдение последовательности выхода из
комы (до первого открывания глаз отмечены ми
мика страдания на лице, движения левой рукой
при обращении к больному);
— сравнительно быстрое восстановление фор
мальных признаков ясного сознания, целенаправ
ленной поведенческой активности (элементы по
нимания речи отмечены на 24-й день после ЧМТ);
— признаки правостороннего пространственного
игнорирования, отсутствие афазии при тяжелом,
преимущественно левополушарном поражении моз
га (пирамидно-экстрапирамидный тетрапарез, бо
лее выраженный справа, гиперкинезы, синдром
Клювера-Бюси на первых этапах после ЧМТ);
— проявление редких при тяжелой ЧМТ эле
ментов застывания в приданной позе; яркие сно
видения с их запоминанием и способностью пере
дать их содержание врачу, проявившиеся через 4
месяца после ЧМТ;
— восстановление способности к обучаемости,
приобретению новых видов деятельности, самосто
ятельному (независимому от родителей) существо
ванию с полным самообслуживанием и ведением
домашнего хозяйства, возвращение прежних при
вычек к стихосложению, чтению и запоминанию
стихов русских и иностранных авторов; но при этом
явны упрощение суждений, грубый дефект эмоци
онально-личностной сферы (вспышки агрессии,
неуместное поведение в эпизоде знакомства с сес
трами-соседками и непонимание своей неадекват
ности).
Эти особенности могли быть обусловлены левшеством больного и возможным влиянием психотического состояния, как можно думать, длительно
проявлявшегося, периодически обострявшегося.
475
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Левшество сказалось, по-видимому, в более
быстром, чем у больных с подобной тяжестью
ЧМТ, восстановлении сознания, в элементах правостороннего игнорирования, отсутствии афазии
при преимущественно левостороннем поражении
мозга, последующем приспособлении к самостоятельной жизни.
Исход можно считать близким к удовлетворительному при тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся 10суточной комой: достигнута возможность не только полного самообслуживания, ведения домашнего хозяйства, но и приобретения новых видов деятельности. Но оставался агрессивным по отношению к родителям, малокритичным по отношению
к себе в отношениях с окружающими.
В отдаленном периоде отмечается формально
удовлетворительное восстановление памяти, способности к обучению и овладению новыми знаниями и специальными занятиями; но выступает выраженный дефект, крайнее упрощение эмоционального поведения, личностной сферы.
29.4.2. Характеристики черепномозговой травмы
Прогностически значимы травмирующий фактор
и ситуация получения ЧМТ, ее вид, тип, характер, тяжесть, клиническая форма, первичностьповторность травмы, внутриполушарная локализация, сторона и уровень преимущественного поражения мозга, наличие-отсутствие последствий и
осложнений ЧМТ. Прогноз восстановления психической деятельности зависим и от глубины, длительности посттравматической комы, сроков и
динамики выхода из нее и посткоматозных бессознательных состояний. Прогностически значимы
сроки проявления первых психических явлений
после долгого их перерыва.
29.4.2.1. Травмирующий фактор
и ситуация получения травмы
Значение этих двух признаков выступает в ходе сравнения психических нарушений ЧМТ при: 1) массовом поражении населения и 2) травмировании единичных пациентов. Последние преобладают в нейротравматологической клинике. Но с конца XX века
учащаются массовые поражения населения в экологических, антропогенных, социогенных катастрофах. Психические нарушения пострадавших здесь
часто имеют смешанный характер. Обусловленные
ЧМТ нарушения дополняются психогенными, тем
более возможными, чем легче ЧМТ (10).
476
Сравним ЧМТ пострадавших от землетрясения
в Армении (декабрь 1988 г) и взрыва в Арзамасе
(июнь 1988).
Различен основной повреждающий фактор.
При землетрясении — удары, сдавления тела и
головы человека падающими частями строений;
гипоксия. При взрыве — непосредственное воздействие ударной волны. В Арзамасе при взрыве
трех первых вагонов с взрывчаткой образовалась
воронка с глубиной в 25 метров и диаметром в 56.
Сразу после оглушительного удара взрыва в воздух поднялось огромное грибообразное черное облако. На расстоянии 300 м были разрушены дома,
на более дальнем расстоянии выбиты стекла, двери. Чаще возникала закрытая, в основном, сочетанная ЧМТ: — первичные сотрясение и ушиб
мозга, повреждение спинного мозга, нарушение
слуха с разрывом барабанной перепонки, брюшной и грудной полости, кровоизлияния в лобную
и параназальную пазухи; — вторичные повреждения осколками, летящими от разрушенных строений (проникающие ЧМТ, ранения тела, глаз,
ушибы мягких частей тела); — третичные повреждения от удара тела и головы человека, отброшенного ударной волной, о грунт и другие преграды.
Различна длительность действия повреждающих
факторов. Затянута при землетрясении (из-за невозможности быстрого извлечения пострадавших
из-под развалин) и сравнительно коротка (мгновенна) при взрыве.
Различны масштабы массового поражения населения. При землетрясении погибли 24554 чел.
(из них 11859 детей), при взрыве — 88 чел (из них
10 детей), госпитализированы и получили амбулаторную помощь 740 пострадавших; ранения 30
больных квалифицированы как тяжелые.
Пострадавших в Арзамасе, в частности, 130
изученных психиатрами от больных с ЧМТ вне
массовых поражений отличали: 1) иной состав по
полу (74 женщины и 56 мужчин) и возрасту (от 2
до 84 лет: 19 детей до 16 лет и 25 больных — свыше 60 лет); 2) иное соотношение клинических
форм ЧМТ с преобладанием легкой: сотрясение
мозга (у 79), ушиб мозга легкий (у 7), средне-тяжелый (у 3) и тяжелый (у 2); тяжелый ушиб и сдавление мозга были у одного больного; 3) сочетание
ЧМТ с рвано-ушибленными ранами мягких частей
тела, проникающими ранениями глаз, травмой
живота, грудной клетки, переломами и вывихами
конечностей (у 38 из 130). Наиболее тяжелыми
были повреждения стоявших на открытой местности, менее опасными — лежавших на земле людей.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Мало пострадали находившиеся под зашитой прочных сооружений, углублений на местности.
Приведем наблюдения над пострадавшими, находившимися в разных половинах кабины первого
вагона.
Машинист поезда М-ч, 33 лет. Сидел в правой части кабины у открытого окна. Был ближе всех пострадавших к эпицентру взрыва. Отброшен к противоположной стенке кабины. Установлено сотрясение мозга. Психиатром осмотрен на 6-й день.
Доступен речевому контакту. Быстро понимает задаваемые вопросы. Отвечает без пауз. Ориентирован в месте и времени. Благодушен, часто улыбается. Нет встревоженное™ случившимся и
озабоченности своим состоянием. Толвко при расспросах говорит: «все это часто снится во сне». Способен сообщить о произошедшем, исключая некоторые детали: «услышал резкий звук,
дальше не помню, пришел в себя, начал различать голос помощника, поднялся, стал выходить из кабины и почувствовал
выделение жидкости из правого уха, боли в зубах, была какаято слабость и заторможенность».
В этом наблюдении взрывной волной больного
отбросило от открытого окна внутрь кабины. После
удара головы о стенку кабины наступила кратковременная утрата сознания. Быстро «пришел в себя»,
услышал и различил голос помощника. Сотрясение мозга здесь сочеталось с разрывом барабанной
перепонки.
На 6-й день после взрыва психическое состояние больного характеризовалось ясным сознанием, амнезией на несколько минут (помнил звук
взрыва, не помнил, как упал, очутился на полу и
как вставал), способностью сообщить о своем состоянии и благодушным фоном настроения.
Помощник машиниста К-з, 27 лет, находился в левой стороне кабины тепловоза, где было открыто окно. Упал сразу на
пол. Установлено сотрясение мозга.
На 6-й день осмотрен психиатром. Полностью ориентирован.
Толково рассказывает о своем состоянии. Жалуется на ощущение заложенности в левом ухе и общую слабость. При расспросах
врача сообщил, что взрыва не слышал и не знает, что с ним
произошло, «очнулся на полу, вскочил, увидев лежавшего на
полу машиниста, что-то бормотавшего». Помог ему встать. После
того, «как пришел в себя» особо тягостным было ощущение заложенности в левом ухе: «плохо слышал с этой стороны».
В этом наблюдении утрата сознания у больного
наступила, по-видимому, раньше, но длилась меньше, чем у машиниста. В момент осмотра на 6-й день
отмечены амнезия (на несколько минут) и астения; нарушение слуха слева. От первого больного
пациент отличается отсутствием благодушия.
Спектр психических нарушений у пострадавших
в Арзамасе оказался широким (14). Моментальная
утрата сознания на секунды-минуты отмечены у
74 больных с сотрясением мозга. Утраты сознания
не было у 3 детей и 2 пожилых, находившихся в
80—400 м от эпицентра взрыва. Возбуждение со страхом отмечено у одного мальчика. Заторможенность
с ответами через большие паузы — у одной девочки. Необычно восстановление сознания после кратковременной его утраты у взрослых пострадавших.
В ясное сознание они возвращались через обнубиляции: умеренное оглушение прерывалось короткими прояснениями сознания (у 17 больных). Состояния спутанности сознания с психомоторным
возбуждением отмечено у 5 пострадавших и близкие к сумеречным его расстройства — у 16 больных: растеряны, не отвечали на вопросы, совершали стереотипные движения. Приходя в себя после кратковременной утраты сознания, больные успевали увидеть и услышать страшную картину, напоминающую «гибель мира» и вновь теряли сознание или становились возбужденными, дезориентированными. Адекватно предположение о психогенной природе некоторых из отмеченных нарушений у больных с легкой ЧМТ.
После установления ясного сознания проявлялись варианты астенического синдрома. Он сочетался с психогенной депрессией или субдепрессией; лишь у единичных больных проявилось благодушно-эй форичное настроение со снижением критики. Неизмеримо более часты, чем при ЧМТ, полученной в обычных условиях, амнезии: ретро-конантероградные. Отмечены у 95 % изученных больных. Важно различение нарушений, обусловленных
ЧМТ (преходящие ощущение заложенности в ухе,
снижение слуха до глухоты на стороне воздействия
ударной волны, нарушение дыхания, боли в зубах, кровотечение из носа, ушей) и психогенных
(астения, субдепрессивные состояния).
Прогностически благоприятным было обеспечение населения полной информацией о случившемся и рекамендациями соответствующего ситуации поведения.
Снижались и исчезали психомоторное возбуждение, тревога, страх. Заторможенные больные постепенно становились активными, их действия —
адекватными случившемуся. Возвращались целесообразные формы поведения по восстановлению
разрушенных строений.
При землетрясении прогностически неблагоприятны длительное пребывание больного под обломками со сдавлением головы и других частей тела,
Остающиеся в ясном сознании кричат о помощи. Пострадавшие, остававшиеся активными до освобождения из-под обвалов, становились безразличными,
вялыми после их извлечения из-под развалин.
Б-й Г-н, 10 лет, правша, учился в 4-м классе, жил с родителями па 9-м этаже дома. В институте нейрохирургии (И/б 3505/
88) установлены: тяжелая открытая ЧМТ, вдавленный перелом левой височной кости, эпидуральная гематома правой ви-
477
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
сочно-теменной области, ушиб головного мозга, постампутационная культя верхней трети левой голени, компенсированный синдром длительного сдавления головы.
Со слов отца-слесаря, уходя утром на работу, он оставил
сына и двух племянников спящими. Вынужден был вернуться
домой, т. к. «забыл нужный инструмент». По дороге встретил
жену, направлявшуюся в магазин. В доме сел в лифт. Проехал
несколько этажей и услышал резкий оглушительный звук: «все
рухнуло». Лифт разделился на две части. Отец больного остался
стоять у одной стенки. Открытая часть лифта заполнилась
«огромными массами». Закрытый ими, отец простоял в лифте
двое суток, «разгребая» завалы и вышел из лифта. Искал свою
квартиру, кричал имена сына и племянников. Последних обнаружил мертвыми. На третьи сутки услышал голос сына и
увидел его руку, протянутую через отверстие. Больной крикнул: «Я жив, папа!». После долгих попыток освободил сына.
Увидел, что на его голове «сорвана кожа в 3 пальца». На левой
ноге мальчика лежала «огромная плита». Отец отвез больного
в Ереван. Там сообщили о необходимости ампутации левой
ноги. В Ереванской больнице, увидев отца, больной «кинулся»
к нему, обнял, заплакал и повторял: «Я не виноват... началась
война». В то же время больной помнил, как, ложась спать,
разговаривал с двоюродными братьями. Спрашивал, где они.
Отец «обманул больного, сказав, что они уехали в другой город». В момент разговора мальчик понял, что случилось землетрясение.
При осмотре в институте на 17-ый день после случившегося
больной лежит спокойно. Выражение лица печальное. Движения замедлены. На вопросы отвечает не сразу, но правильно и
по существу. Полностью ориентирован. Временами в палате читает книги на армянском языке. По просьбе врача перевел несколько строк на русский язык. Периодически спрашивает у
отца, когда к нему придут братья. С окружающими больными
общается мало.
В этом наблюдении возможна кратковременная
амнезия на начало землетрясения. Мальчик в течение двух суток оставался под завалами. Был активным, возбужденно-тревожным. Руками разгребал
завалы, сделал ход, протянул через него руку, кричал о помощи; услышал крики отца и ответил ему.
После освобождения из-под завалов оставался формально упорядоченным в своем поведении, но подавленным. Отмечен астено-субдепрессивный синдром.
При сравнении состояний пострадавших от
взрыва и землетрясения можно отметить различия:
кратковременность и длительность травмирующего фактора. Несходны и преобладавшие изменения
психического состояния. После взрыва часты амнезия на момент взрыва, последующие благодушный фон настроения, многоречивость, у некоторых сохранялось адекватное эмоциональное состояние при выраженности астении. После землетрясения — астено-депрессивный, субдепрессивный
синдромы.
Есть общее — кратковременность утраты сознания (и амнезии), последующее активное и целесообразное поведение пострадавших.
В обеих ситуациях в регрессе психических нарушений и профилактике психогенных расстройств
478
прогностически благоприятны: 1) обеспечение населения необходимой информацией о случившемся и о целесообразных формах поведения каждого,
2) возможно более быстрое начало общения с близкими после освобождения пострадавших из-под
завалов.
29.4.2.2. Тяжесть поражения мозга
Полное восстановление психической деятельности тем менее вероятно (особенно у пожилых и стариков), чем тяжелее травма. У больных в возрасте
от 20 до 40 лет общее упорядочение поведения,
прояснение сознания (точное восприятие ситуации,
реализация адекватных ей действий, предвидение
их результатов) наступают в разные сроки после
несходной по виду и тяжести ЧМТ, хотя еще могут наблюдаться астенические явления.
При сотрясении мозга с утратой сознания на
1—10 минут эти сроки равны 20—25 суткам; при
легком ушибе мозга — 15—30 суткам; при среднетяжелом ушибе мозга с утратой сознания на период от нескольких минут до 2 часов — 30—35 суткам; при тяжелой ЧМТ с утратой сознания на сроки
от 3 часов до 15 суток — 30—300 суткам. Приведены
усредненные сроки. Они могут быть различными
для пострадавших со сходными по тяжести ЧМТ.
Наличие переломов костей черепа, субарахноидального кровоизлияния может обусловить большую длительность комы. Прогноз хуже при тяжелой ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями.
Прогностически благоприятны своевременные их
распознавание, осуществление операции — удаления гематомы. У 72 % больных с тяжелой ЧМТ,
сопровождавшейся эпидуральной гематомой, отмечено «хорошее восстановление» по шкале исходов Глазго, у 19 % — стойкая утрата трудоспособности, 9 % больных умерли (57).
29.4.2.3. Вид поражения мозга
Прогноз восстановления психической деятельности различен при диффузном и очаговом поражениях мозга. Качество восстановления психики лучше при очаговых поражениях и хуже при диффузном аксональном повреждении (ДАЛ). Так, 21 %
больных, переживших длительную кому вследствие
тяжелой ЧМТ с очаговым повреждением, вернулись в социальную жизнь, к прежнему труду, хотя
оставался заметным эмоционально-личностный
дефект. Среди инвалидов, требующих постоянного
ухода прежде всего из-за невосстановления психи-
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
ческой деятельности после длительной комы, наибольший удельный вес составляют больные с ДАП
и тяжелой ЧМТ с внутричерепным кровоизлияниями.
Но и при ДАП возможны удовлетворительное
или хорошее восстановление психической деятельности. Динамически изученных 42 больных в возрасте от 3 до 48 лет (37 мужчин и 5 женщин) по
качеству восстановления психической деятельности представилось возможным разделить на 3 группы.
Первую составили 3 детей в возрасте от 5 до 11
лет (мальчики 10 и 11 лет, девочка 5 лет). У всех —
относительная кратковременность (по 15 мин у
мальчиков и 2 ч после 15-минутного светлого промежутка у девочки) утраты сознания. У всех — быстрый регресс обнаружившихся после прояснения
сознания затруднений речи, астено-депрессивного состояния с беспокойством и слезливостью, выраженной астении с быстрой физической и психической истощаемостью. У всех — минимальные изменения психики к конпу первого года после ЧМТ.
Были отмечены кратковременная конградная амнезия — 15 минут у мальчиков и меньше суток — у
девочки, хотя в таком возрасте об амнезии и ее
длительности можно судить лишь относительно.
Через 2 года после травмы дети учатся в школе по
общей программе; успеваемость у мальчиков прежняя; девочка испытывала трудности в первые месяцы, к нагрузке приспособилась к концу первого
года учебы.
Во второй группе — два больных 8 и 34 лет. У
обоих больных изменчиво и неустойчиво нарушение сознания. У мальчика после светлого промежутка (несколько мин) — колеблющееся от оглушения
до сопора угнетение сознания, прояснившегося к
16 суткам. У второго больного была 20-минутная
умеренная кома; уже через 2 часа больной понимал вопросы и отвечал на них. У обоих — сравнительно быстрый регресс последующих психических нарушений: аспонтанности, истощаемости у
первого и тревожно-депрессивного состояния с нарушениями сна — у второго больного. Выраженная
астения сохранялась у обоих больных более полугода после травмы. Мальчик продолжил учебу в
школе; успеваемость снизилась. Второй больной
вернулся к прежней работе
Наиболее многочисленна третья группа — 37 больных. Кома длилась от нескольких часов до 35 суток.
У 5 больных в возрасте от 16 до 48 лет — 17 суток,
у 3 больных в возрасте 3, 6 и 15 лет — от 15 до 35
суток. У остальных кома длилась от нескольких часов до 10 суток.
У больных зрелого возраста после выхода из
комы, посткоматозных бессознательных состояний
(вегетативное состояние, акинетический мутизм) в
течение 35—40 суток проявлялись последовательно
синдромы: 1) спутанности и 2) смешанных (дефицитарных + продуктивных) нарушений сознания.
Двое детей после 20-суточной комы в течение
2 месяцев оставались в вегетативном состоянии,
но затем прошли все стадии восстановления формально ясного сознания. Но при этом обнаруживались синдромы аспонтанности с эмоциональным
параличом или грубых аффективных нарушений. К
концу первого года после травмы — астенические
явления разной степени выраженности, эмоциональное и личностное снижение. К учебе в школе
вернулись 6 детей. Трое занимаются на дому. Два
больных — глубокие инвалиды, требующие постоянного ухода и надзора. У остальных больных были
умеренно выраженное слабоумие, дисмнестический синдром, астенические явления, сочетавшиеся у 7 больных с двигательными нарушениями,
ожирением и слепотой (у одного больного); вернулись к работе 9 пострадавших.
В остром периоде ДАП прогностически благоприятны: меньшие длительность и глубина комы;
ее неустойчивость, когда кома прерывается сопором или эпизодами двигательного возбуждения.
Качество восстановления психической деятельности тем лучше, чем короче были кома, вегетативное состояние, акинетический мутизм и чем раньше проявились последующие этапы — спутанность
сознания, ее смена регрессирующими корсаковским синдромом, односторонней пространственной
агнозией, аспонтанностью, то есть состояниями,
промежуточными между нарушенным и ясным сознанием.
При тяжелой ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями прогностически благоприятны своевременные диагностика и удаление гематом. В распознавании важен учет динамики психического
состояния больных. Нередко наблюдается светлый
промежуток: после травмы больной остается активным в поведении, ориентированным, но через
10-30 минут у больных зрелого возраста проявляются первые признаки неправильного поведения и
последующее угнетение — выключение сознания.
Так, 25-летний инженер, правша, вернувшийся домой позже обычного, сообщил матери о том, что его «ударили по голове». Обеспокоенная мать осмотрела больного, никаких внешних признаков повреждений не обнаружила. В течение получаса больной с матерью сидели на кухне, разговаривали. Сын
рассказал, как прошел его рабочий день. Спрашивал у матери,
чем она занималась дома. Закурил сигарету; почти искурив ее,
протягивая окурок, обратился к матери: "На, покури», хотя
479
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
мать никогда не курила. Фразу произнес медленно. Тихо и еще
более медленно пожаловался па головные боли, закрыл глаза,
повалился со стула и на все обращения матери уже не отвечал.
Машиной скорой помощи был доставлен в институт нейрохирургии. Удалена внутримозговая гематома левой лобно-височной области. После операции в течение первых двух дней речь
оставалась замедленной, эпизодически проявлялась трудность
осмысления вопросов. Эти нарушения сгладились к концу первой недели после операции. Оставались астенические явления.
сказания возможной последовательности восстановления различных психических процессов, выраженности и структуры вероятного (в отдаленном
периоде ЧМТ) дефекта психической деятельности.
29.4.2.4. Внутриполушарная топика
поражения мозга
В специальной литературе прогностическое значение стороны преимущественного поражения
мозга почти не обсуждается. Есть отдельные указания на различия характера, степени выраженности психических нарушений. Например, на то,
что психические нарушения более выражены при
поражении правой лобной доли по сравнению с
повреждением левой. Психопатология грубее при
поражении правого полушария (38) по сравнению
с левополушарным поражением.
Важна, однако, оценка не только выраженности, но и прогностической значимости различных психических нарушений. Так, при поражении правой
лобной доли выступает склонность к благодушиюэйфории с неосознаванием, непереживанием болезненного состояния и, следовательно, отсутствием
активной установки на реабилитацию. Не менее тяжки психические нарушения при поражении левой
лобной доли. Но они имеют другое клиническое выражение; выступают в виде синдрома аспонтанности. У больного отсутствуют или резко снижены побуждения к любому виду деятельности, нет столь
необходимой активной установки на выздоровление.
Следует, таким образом, говорить о двух разных психопатологических синдромах, по разному затрудняющих восстановление психической деятельности.
Прогноз восстановления психической деятельности правшей относительно более благоприятен
при поражении левого полушария мозга.
Среди «выздоровевших» (53) 736 больных с гемиплегией существенно преобладали больные с
поражением левого полушария. Следует подчеркнуть
взаимосвязанность психических и других, в частности, неврологических нарушений, например, в
виде лево- или правосторонних гемиплегии (парезов). Опыт сравнительного изучения таких больных
заставляет думать о прогностической благоприятности правосторонней гемиплегии по сравнению с
левосторонней. Определяется это разным отношением больных-правшей к двигательным нарушениям, несходным их осознаванием (переживанием).
Левосторонние гемиплетии, особенно сочетающиеся с нарушениями чувствительности, больными
вовсе игнорируются или очень слабо осознаются; у
них преобладает благодушный или даже эйфори-
Неравна вероятность достижения полного восстановления психики, эмоционально-личностных черт
больного при поражении разных отделов правого и
левого полушарий. Наиболее грубые расстройства
психических процессов, личности и эмоционального поведения больных наступают при поражении лобных отделов. Эти расстройства несходны при
повреждении лобных отделов разных полушарий.
Следующим наблюдением иллюстрируются клинические особенности и динамика психических нарушений при поражении обеих лобных долей мозга.
Больной Т-н, 28 лет, в автоаварии получил тяжелую закрытую ЧМТ с двусторонними внутримозговыми гематомами: в
левой лобно-базальной и правой лобно-тсменной областях. В
первые 6 суток после их удаления отмечено ундулирующее (от
сопора до комы) угнетение сознания.
Начиная с 7-х суток — фиксация взора, затем — слежение
и первые признаки понимания некоторых из обращенных к
больному вопросов. С 10—12-х суток на фойе правосторонней
гемиплегии очевидны нарушения речи в виде моторной афазии; выявляется и синдром аспонтанности в виде отсутствия у
больного каких-либо собственных побуждений к деятельности,
а также полное эмоциональное безразличие. В течение 2 недель
больной не обнаруживал признаков каких-либо эмоциональных переживаний. Можно было говорить о распаде социальных
форм поведения: больной был неопрятным в постели мочой и
калом, мог оставаться в грязной постели, не обращаясь к персоналу. В момент совершения персоналом необходимых действий
(уборка, смена белья) больной оставался абсолютно безразличным, не обнаруживая даже намека на столь уместные в этой
ситуации чувства неудобства, смущения перед всеми окружающими, перед персоналом.
Уже к 20-м суткам после удаления гематом отмечен значительный регресс двигательных нарушений: появились движения в правых конечностях, больше — в ноге; больной мог уже
произносить отдельные слова, далее — фразы. Но истинные возможности речевой деятельности больного еще трудно было оценить из-за сохраняющейся аспонтанности. Наметились и постепенно стали восстанавливаться формы социального поведения
(например, урежались случаи неопрятности в постели, больной уже просил близких, чтобы ему дали утку). Эмоциональный паралич сменился хотя еще маловыразительной, но все
чаще проявляющейся страдальческой мимикой. Проявились реакции раздражения. По истечении месяца отмечены некоторые
собственные побуждения к деятельности: больной пытался повернуться и принять удобное для него положение, приподняться в постели, держась левой рукой за висящее над ним кольцо.
Внутриполушарное расположение преимущественного поражения можно использовать для пред-
480
29.4.2.5. Сторона преимущественного
поражения мозга
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
ческий фон настроения. По отношению к двигательным дефектам (как и ко всем другим, включая
расстройства психики) может быть анозогнозия. У
больных отсутствует установка на восстановительные занятия. В проблему превращается включение
больного в занятия по лечебной гимнастике.
Подобный взгляд выразили G.W.Adams, L.I.Hurwitz (54): при левосторонней гемиплегии, сопровождающейся нарушением различных видов чувствительности, необходимо преодоление «психологического барьера»: некритического отношения
пациентов к гемиплегии, частого ее неосознавания, непереживания.
Противоположны отношение, осознание, переживание правосторонних гемиплегии или пареза
при поражении левого полушария мозга у правшей: эти больные имеют активную установку на
восстановительные занятия, стараются использовать их в полной мере.
В целом прогноз восстановления психической
деятельности тем лучше, чем достижимее все преморбидные особенности асимметрии мозга. Но она
может, видимо, исказиться после перенесенной
больным ЧМТ. На это предположение выводят пока
лишь частные факты. Один из них заставляет думать о том, что после ЧМТ возможно появление
признаков левшества, отсутствовавших у таких
больных-правшей до травмы. Среди них могут быть
и необычные психические феномены, обнаруживаемые левшами, описанные только у левшей (23).
29.4.2.6. Уровень преимущественного
поражения мозга
При сравнении сроков и качества восстановления
психической деятельности с уровнями преимущественного поражения: 1) корково-подкорковым,
2) подкорковым и 3) подкорково-диэнцефальным,
орально-стволовым отмечено увеличение (от первого к третьему) длительности вегетативного состояния и слабости или даже невозможности психической и социальной адаптации (30). Поэтому
можно думать о большей благоприятности прогноза восстановления психической деятельности при
корково-подкорковых поражениях, по сравнению
с более глубинной локализацией.
степени тяжести. Повторная ЧМТ может проявиться более грубыми нарушениями психики в остром
периоде и остающимися затем изменениями различных психических процессов, а также неполной
достижимостью прежнего уровня эмоциональноличностной сферы.
Больной М-н, 41 года, педагог музыкальной школы. В 1983
голу — сочетаыная (с травмой ноги) закрытая черепно-мозговая травма; сотрясение мозга. В течение 2 недель соблюдал постельный режим. Когда уже мог ходить, начал работать (через
1,5 месяца). 19/XI-1985 г. на улице два молодых человека попросили больного, чтобы он дал им спички. Затем они ударили
больного сзади по голове. На этом моменте собственные воспоминания больного обрываются. Он «очнулся» далеко от того
места, где его ударили. Никаких воспоминаний о том, сам ли
он переместился или его перенесли, у больного нет. Случайные люди вызвали «скорую помощь». В Измайловском травматологическом пункте после осмотра больного отпустили домой одного. По пути к дому отметил у себя «странное состояние»: был очень замедлен, не мог сообразить, где он находится, и куда ему следует идти, «наскакивал» на предметы, встречавшиеся по пути; все окружающее «казалось странным». Но
все же добрался до дома. Из-за сильных головных болей вызвал
врача. 22/XI-85 доставлен в институт нейрохирургии (и/б 97672).
При поступлении (через 3 дня после ЧМТ) жалуется на
интенсивную головную боль в левой лобной области, светобоязнь; давно отмечает снижение слуха справа. Сглажена правая
носогубная складка, снижена сила в правых конечностях, брюшные рефлексы выше слева, сухожильные рефлексы преобладают слева. Гипестсзия слизистой носа и роговиц, ослабление оптокинетического нистагма вправо, гиперрефлексия калорического нистагма. ЭЭГ: выраженные общемозговые изменения с
отчетливыми признаками заинтересованности базальных структур. На этом фоне — межполушарная асимметрия в виде большей мощности как частых, так и медленных составляющих ЭЭГ
в правом полушарии, угнетения и замедления активности слева.
Установлен диагноз: Повторная закрытая ЧМТ. Перелом
затылочной кости. Ушиб мозга средней степени тяжести. Субарахноилальное кровоизлияние.
В отделении больной был ориентирован, толково рассказывал о себе. Очень быстро утомлялся, становился бледным, покрывался потом. Не было никаких ограничений в речевом контакте с больным.
Таким образом, у больного, получившего повторную средне-тяжелую ЧМТ, была кратковременная утрата сознания, затем — состояние, в котором были замедленность «соображения», а затем —
явления дереализации. Выраженный астенический
синдром, остававшийся при контрольном осмотре
через один год после травмы. Но больной к своей
работе вернулся. Выполняет ее с меньшей успешностью, чем раньше.
29.4.2.7. Первичность-повторность
черепно-мозговой травмы
29.4.2.8. Клинические проявления
острого периода
Психическая деятельность практически полностью
может восстановиться у лиц зрелого возраста после первичных ЧМТ, особенно легкой или средней
В плане будущего восстановления психической деятельности прогностически значимы все клинические проявления первых часов, дней, недель после
481
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
ЧМТ. Остановимся на некоторых неврологических
и психопатологических проявлениях.
В отношении обратного развития «длительных
бессознательных состояний» М.А.Мяги (43) как о
прогностически отрицательно значимых говорил о
билатеральном мидриазе, начиная с 20-го дня после
утраты сознания, о 2-стороннем отсутствии корнеального рефлекса с первого же дня утраты сознания; реакция зрачков на свет чаще отсутствовала
у больных с необратимым бессознательным состоянием с 5-го по 90-й день после ЧМТ.
В предсказании полноты восстановления психической деятельности важен учет глубины, длительности и динамики угнетения — выключения
сознания.
29.4.2.8.1. Глубина угнетения сознания
Можно сказать, что чем более глубоко угнетено
(выключено) сознание больного в первые часы и
дни после ЧМТ, тем хуже последующее восстановление психической деятельности. Это предположение основано на сопоставлении состояния сознания в первые часы после травмы 206 больных в
возрасте от 20 до 49 лет и последующего восстановления их психического состояния. Наступило
выздоровление с возвращением всех преморбидных эмоциональных и личностных особенностей у
35 % больных без нарушений сознания после травмы, хорошее восстановление с астеническими явлениями — у 88 % больных с угнетением сознания
до степени умеренного оглушения, у 55 % — до
степени глубокого оглушения и у 49 % — до степени сопора. Среди больных с хорошим восстановлением были и больные, перенесшие кратковременную кому I (46 %) и кому IJ (16 %). Но среди тех,
кто в первые минуты, часы обнаруживал кому III,
не было ни одного больного с хорошим восстановлением через 3 месяца после травмы.
29.4.2.8.2. Длительность угнетения —
выключения сознания
В литературе нет полного совпадения взглядов на
прогностическую значимость длительности угнетения — выключения сознания. Но этот вопрос приобретает все большую остроту из-за постоянного
удлинения комы за последние десятилетия. A.Bricolo
et al (56) отметили «пролонгированную кому» более 2 недель у 4 % больных с тяжелой ЧМТ, отнесли ее к признакам, «имеющим плохой прогноз»:
умерли в течение первого года 30 %, среди выживших 8 % находились в вегетативном статусе, 31 %
482
имели «серьезную инвалидизацию», 31 % «выздоровели и были в удовлетворительном состоянии»;
из бессознательного состояния больные выходили
постепенно; частым было «состояние бодрствования без осознания окружающих предметов и явлений», наступающее не раньше, чем через год. Неврологи H.R.Neunzig, K.Kunze из Гамбурга (63)
подчеркивали высокую ценность неврологического
статуса в сочетании с нейрорентгенологически-ми
и нейрофизиологическими данными; они полагали, что длительность комы не может быть использована в качестве прогностического фактора.
Но специальный психиатрический анализ свидетельствует о том, что качество восстановления психической деятельности тем хуже, чем более длительной была кома с полным отсутствием какихлибо признаков психической жизни. Хороший исход (возвращение на прежнюю работу, но при наличии утомляемости, раздражительности) отмечен
только у одного 29-летнего больного, перенесшего
11-суточную кому в 80-х годах. На современном
этапе развития медицинских нейронаук возможно
достижение относительно удовлетворительной социальной и психической адаптации, если: первое
открывание глаз произошло до 31-го дня, фиксация взора — до 40-х суток, эмоциональные реакции появились до 65 суток у взрослых и до 102 у
детей, понимание речи — до 66 суток у взрослых и
до 110 у детей, собственная речь — до 105 суток у
взрослых и до 270 у детей, ориентировка восстановилась до 200 суток у взрослых и до 300 у детей;
эффективность же познавательных процессов повышается до 1 года у взрослых и до 2 лет у детей
(30). Эти сроки скорее удлинятся по мере развития
всех разделов нейрохирургического комплекса.
29.4.2.8.3. Динамика комы
и посткоматозных
бессознательных состояний
Еще в 1948 г. А.С.Шмарьян (52) писал: «по динамике бессознательного состояния можно в известной мере ставить прогноз». Он отмечал, что «тяжелая кома с бульбарной симптоматикой, т.е. первично
стволовый тип расстройства сознания, всегда дает
плохой прогноз. Другой прогноз дают бессознательные состояния при первично корковых поражениях. И здесь в начале бессознательное состояние носит угрожающий характер. По миновании острейшего периода в первую очередь исчезают грозные
симптомы со стороны жизненно важных функций
организма, и на первый план выступает характерная диссоциация — глубокое расстройство созна-
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
ния при удовлетворительном общесоматическом состоянии. Кома и сопор сменяются оглушением с
резкой заторможенностью, апатией, адинамией и
с глубокой дезориентировкой, расстройствами
мышления, усвоения и памяти. Состояния глубокого угнетения сознания прерываются психомоторным возбуждением с тревогой и страхами, преимущественно по ночам». Этот вид расстройства сознания А.С.Щмарьян полагал возможным обозначить как «акинетическую спутанность при переходе от острейшего и острого к подострому и позднему периодам». Он отмечал также, что у «молодых субъектов» состояние нередко переходит в гиперкинетическую спутанность с резким бессвязным
речевым и двигательным возбуждением. Клинический опыт свидетельствует о прогностической благоприятности практически любых изменений состояния больного, находящегося в коме, особенно важны изменения в сторону проявления активности, пусть пока бессмысленной, нецеленаправленной.
Несходно прогностическое значение различных
состояний спутанности, смешанных нарушений и
помрачения сознания. Раннее проявление речевого
возбуждения отмечено у тех больных, которые в
коме были сутки или дольше, но к 3-му или 6-му
месяцу достигали хорошего восстановления. Речевое возбуждение имеет более благоприятное, чем
стереотипное двигательное возбуждение, прогностическое значение; хотя даже стереотипное двигательное возбуждение позволяет предсказать лучшее
восстановление психической деятельности, чем
длительное отсутствие движений, пусть даже непроизвольных.
29.4.2.9. Последствия и осложнения
черепно-мозговой травмы
Для восстановления психической деятельности
прогностически неблагоприятны практически все
последствия и осложнения ЧМТ. Восстановление
это либо приостанавливается на уровне, достигнутом к моменту проявления конкретного последствия или осложнения, либо больной возвращается назад — на уже пройденную им стадию.
29.4.2.9.1. Посттравматическая
гидроцефалия
Является одним из последствий ЧМТ, резко ухудшающих прогноз восстановления психической деятельности. Данные изучения 35 больных (28 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 3 до 64 лет (в сред-
нем 30 лет) свидетельствуют: гидроцефалия чаше
развивается после тяжелой ЧМТ (33 больных), редко — после средне-тяжелой ЧМТ (2 больных). Гидроцефалия реже бывает окклюзионной (7 пациентов), чаще — открытой (28 больных). Примерно
в половине случаев (у 17 больных) развивается в
течение первых 6 месяцев после ЧМТ и остальных — после 6 месяцев (у 18). Она: а) препятствует
уже начавшемуся восстановлению психической
деятельности на стадиях вегетативного состояния,
акинетического мутизма, амнестической спутанности, грубого мнестико-интеллектуального дефекта, б) усугубляет их, определяет возможность
появления новых нарушений психической деятельности.
Всем больным осуществлена операция с использованием шунтирующих систем. Ее эффект лучше у
больных с гидроцефалией, развившейся в первые
6 месяцев после ЧМТ, хотя здесь был выше процент перенесших длительную кому: 64,7 % против
38,9 % (среди больных с гидроцефалией, проявившейся позже 6 месяцев после ЧМТ). В первые же
дни после операции больные, находившиеся в вегетативном состоянии, оживлялись в мимике, их
взгляд становился более осмысленным, проявлялись эмоциональные реакции, понимание обращенной речи и собственная речевая деятельность. Такое разительное улучшение психического состояния было характерно для больных с окклюзионной гидроцефалией. В 68,6 % наблюдений шунтирующие операции способствуют заметному (чаще)
или разительному (реже) сдвигу приостановившегося из-за гидроцефалии восстановления психики.
Наименьший эффект операций отмечен при гидроцефалии, развившейся по истечении полугода
после ЧМТ. Здесь вообще трудно или совсем недостижимо более или менее полное восстановления
психики.
Прогностическую благоприятность своевременной шунтирующей операции при окклюзионной
гидроцефалии, развивающейся в течение первых
недель после ЧМТ, иллюстрируют следующие наблюдения.
Б-й С-Б, 56 лет, правша, заместитель начальника управления связи ИТАР ТАСС (и/б 2795/93). Женат. Имеет дочь и сына.
По характеру вспыльчивый, малообщительный, но с высоким
чувством ответственности. 21/9-93 ушел на работу. Как обычно,
вечером позвонил жене и сообщил, что выезжает домой. Не
вернулся. Был найден в 50 метрах от дома. Сотрудниками скорой помощи доставлен в 1 городскую больницу, где при поступлении был «возбужден, некритичен»; дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильна. Поставлен диагноз: тяжелая ЧМТ, перелом основания черепа, ушиб мозга,
субарахноидальное кровоизлияние. Стационирован в реанимационное отделение. 24/9 переведен в 33-ю городскую больницу,
483
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
где был двигательно беспокоен, дезориентирован. Отмечены менингсальный синдром, сглаженность левой носогубной складки. Становился все более вялым, адинамичным. После КТ-исследования 9/11-93 г. переведен в институт нейрохирургии с
диагнозом: закрытая ЧМТ, тяжелый ушиб мозга преимущественно лобных долей и полюсных отделов теменной доли слева,
субарахноидальнос кровоизлияние, посттравматическая окклюзионная гидроцефалия.
В институте: сонлив, лежит с закрытыми глазами, с трудом
удается активизировать. Но, едва ответив на вопрос, закрывает
глаза. Сам ни о чем не спрашивает. Дезориентирован: не знает,
где он находится, кто его окружает.
Острота зрения — 0,3; диски зрительных нервов светло-розовы, границы нечетки, явного отека дисков нет, но сетчатка
пастозна, вены умеренно полнокровны. Спонтанный множественный нистагм, гиперрефлексия калорического нистагма.
2/XI — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева.
На следующий день после операции: лежит в постели с открытыми глазами. На приветствие врача подает левую руку (в
правой — капельница). Во время беседы выплевывает куски непережеванной пиши на кровать, на себя. На первые вопросы
отвечает сразу вслед за заданным вопросом, но быстро истощается. Правильно называет себя, год своего рождения, имена жены
и детей. На вопрос, где находится, говорит: «в Крондштатс».
Беседующего с ним врача принимает за «друга Прсзидснтова
Игоря Николаевича». О своей специальности сказал: «электрик»
(был им давно). Адрес места жительства называет не настоящий, а тот, что был 21 год тому назад. Текущий год определяет
как 1986 (вместо 1993), путает время дня: в 14 часов говорит,
что идет вечер. На вопрос, чем занимался вчера вечером, говорит, что «ездил к сестре, жене, был 10 минут в Москве». Не
запоминает имени и отчества врача. Беспомощности своей не
замечает, собственное состояние оценивает «на четверку». Говорит, что у него «хорошая память».
На следующее утро рассказывал будто он ездил «в командировку» на Новую Землю: «летели на самолете — я и бородатый мужчина, вдвоем. В самолете были стюардессы... мы пили
пиво... там я укреплял здоровье, катался на лыжах. Послали меня
туда врачи с целью подлечиться. Поездка длилась 10 дней». Этот
рассказ больной повторял. В первые дни с подробностями, в
последующем — с меньшими деталями и уже стали появляться
у больного сомнения, было ли все это.
11/XI произведена ревизия вентрикулоперитонеального
шунта. Через 4 дня после операции: точно называет себя, место
работы, род своей деятельности (сказал, что он — инженер).
Знает, что находится в «больнице», с помощью врача правильно воспроизвел название института. Нет никаких воспоминаний о случившемся, пребывании в 1 и 33-й больницах. Легкий
благодушный фон настроения прерывается слезами, когда говорит, что в ТАССе он работает «почти 30 лет». Появилось смутное чувство болезни: «я вроде болен или здоров».
Через 8 дней после операции: правильно называет себя, год,
месяц, число. Врача как будто узнает, но неточно идентифицирует: «Не знаю, из какой вы больницы». На вопрос о том, чем
он занимался утром, говорит: «гулял по улице, покупал подарки к Новому году». Неточно определяет время пребывания в
институте (вместо 10 дней называет 5). Считает себя здоровым,
свою память — «хорошей».
Через 18 дней после операции остается благодушным. Быстрее отвечает на вопросы. Приветливо встречает врача. Но не
может сказать, когда его видел последний раз.
Через 34 дня после операции осмотрен в поликлинике института, пришел в сопровождении жены. По ее словам, больной дома может приготовить себе пищу, активно общается с
сотрудниками. Если они ему звонят по телефону, больной сразу
узнает их по голосам, правильно называет и обсуждает с ними
ситуацию на работе. Со слов жены, остаются несколько замедленными движения больного. Во время осмотра больной внимательно слушает врача. Охотно отвечает на вопросы; рассказывая о своем состоянии, подчеркивает исчезновение головных
болей. Активно интересуется собственной перспективой. При
484
просьбе врача описать палату, где он лежал, точно воспроизводит размешение кроватей в палате. Помнит некоторых своих
соседей. Не может воспроизвести обстоятельства травмы, а также время нахождения в первых двух больницах и первые дни
пребывания в институте.
Окклюзионная гидроцефалия в этом наблюдении развилась в первые недели после тяжелой ЧМТ.
Сопровождалась угнетением сознания до глубокого оглушения, сменившего собой двигательное возбуждение, отмеченное сразу вслед за ЧМТ. После
шунтируюшей операции на фоне общей активизации больного проявляются близкое к онейроидному (сноподобному) состояние и корсаковский синдром: фиксационная и ретро-конградная амнезия,
дезориентировка в месте и во времени, конфабуляции, благодушный фон настроения, анозогиозия. В конфабуляциях больного в первый день после
операции отмечен своеобразный уход «в прошлое»:
определяя по просьбе врача свою профессию, вместо настоящей называл ту работу, которую выполнял очень давно; адрес места жительства называл
тот, что был 21 год тому назад.
Резкое улучшение состояния отмечено после
ревизии шунта. Восстановились запоминание текущих событий и все виды ориентировки. Более
дифференцированным стало эмоциональное состояние — благодушие прерывалось слезливостью.
Все реже обнаруживались конфабуляции. Поведение больного становилось более целенаправленным.
Это выражалось в том, что больной начинал говорить о решении обычных для его профессиональной деятельности вопросов.
Содержание другого состояния составляли якобы пережитые больным события («летал на Новую
Землю»).
В послеоперационном восстановлении психической деятельности прогностически благоприятными были: раннее проявление (в течение первых
недель после травмы) и окклюзионный характер
гидроцефалии, своевременное проведение шунтируюшей операции. Благоприятность выразилась в
быстром регрессе корсаковского синдрома. Уже на
вторые сутки после операции больной почти вернулся в реальную жизнь, правильно воспроизводил ситуацию.
Б-я Л-ва, 24 лет, правша, дважды выходила замуж, 29/VIII87 — автоавария, погибла 5-летняя дочь. Установлен диагноз:
Сочетанная (с переломом 9-10 ребер справа) тяжелая ЧМТ,
перелом свода и основания черепа, ушибы мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Сразу потеряла сознание. Кома глубокая. Первое открывание глаз — на 3-й день в ответ на обращение матери по имени. Фиксации взора нет. Плавающие движения глазных яблок, сходящееся косоглазие. С 7-8-го дня после
травмы — открывание глаз в ответ на болевые раздражения. В
институт нейрохирургии поступила 10/Х-1987 в вегетативном
статусе. И/б 2783/87.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Установлена окклюзионная гидроцефалия. 10/X-S7 — вснтрикулоперитонеостомия справа.
Мать видела больную через день после первой операции.
Отметила изменения в общем состоянии и поведении: «более
осмысленным стало выражение лица». При переворачивании
больная издавала звуки, напоминающие стон. Больная впервые
фиксировала взор на матери, сообщившей о впечатлении: «долго
меня будто осматривала». Поняла просьбу матери открыть-закрыть глаза.
При психиатрическом осмотре через 2 дня после операции:
больная смотрит на врача. Создается впечатление, что у больной усилилось сходящееся косоглазие. Быстро устает. Взгляд становится неуправляемым. Повторяются серии орачьных гиперкинезов (скрежет зубов, облизывание), иногда — звуки, подобные вздоху, всхлипыванию. Даже простые инструкции большей частью оставляет без внимания.
Через 2 месяца после операции больная впервые улыбнулась в ответ на рассказ матери о смешной прошлой ситуации.
Улыбнулась, показав этим, что она помнит ту ситуацию, бывшую 5-6 лет тому назад, и что у нее сохранилась эмоциональная окраска той обстановки. Лежит на спине. Руки — на туловище. Предоставленная самой себе (вне обращений, тормошения)
безразлична, пассивна. Становится беспокойной, начинает поворачиваться в постели, когда испытывает позывы на мочеиспускание или стул. Фиксация взора и слежение постоянны. Есть
активные поиски взглядом своей матери, когда она произносит
имя больной, находясь вне поля ее зрения. Больная понимает
не только смысл, но и эмоциональную окраску некоторых из
реплик. Далее — произнесение слов по настойчивой просьбе
матери. Через 3 дня после первого эпизода — ответы больной
становились более частыми, более распространенными. Стала
говорить по собственной инициативе. Речь была дизартричной.
Через 59 дней после операции (122-й день после ЧМТ): на
задаваемые вопросы реагирует быстро, отвечает односложно,
иногда — не задумываясь. При расспросах, направленных на
выяснение ориентировки, оказывается: знает свое имя; то, что
у нее есть дочь; но воспроизводит ту прошлую жизнь, что была
несколько лет назад. Догадывается, что находится в лечебном
учреждении. Но не может сказать, где это учреждение, как оно
называется. Знает, что идет конец 1987 г. (об этом больной постоянно напоминает мать) и что скоро наступит Новый год.
Ошибается в определении числа и дня недели. Эмоционально
однотонна: почти всегда благодушна. Часто улыбается. Сегодня
утром при расспросах врача о самочувствии сказала: «прекрасно», нет признаков встревоженности и озабоченности своим
состоянием. Есть формальное признание, что она больна. Оказывается беспомощной при просьбе врача перечислить признаки своего нездоровья. Резко снижено запоминание текущих событий. При расспросах врача о том, что было вчера вечером,
говорит о событиях, случившихся очень давно.
13/1-3988 — ревизия вентрикулоперитонеалыюго шунта
При осмотре после ревизии вентрикулоперитонеального
шунта (через 5 месяцев после ЧМТ): больная свободно и быстро отвечает на вопросы. Сохраняется благодушный фон настроения. Временами эйфорична. Сократился период ретроградной
амнезии на несколько лет. Со слов матери, «вспомнила» о втором браке: раньше второго мужа называла по имени первого.
Лучше запоминает текущие события. Воспроизводит личную
ситуацию. Знает, где находится. В воспроизведении даты есть
ошибки.
Через 180 суток после ЧМТ: больная готовится к выписке.
Оживлена, многословна. Все время говорит о предстоящей «поездке домой». На вопрос, как она представляет жизнь дома, говорит: «не знаю... не думала». Нечетка ориентировка во времени.
Остается благодушной, недостаточно критичной, недооценивающей тяжесть своего состояния.
Через 10 месяцев после ЧМТ (контрольное поликлиническое обследование). Со слов матери, с марта (через 4 месяца
после ревизии шунтирующей системы) дома сидит самостоятельно, ходит с поддержкой. Периодически поперхивастся при
еде. Пытается помочь матери по хозяйству, смотрит телепереда-
чи, интересуется модой. При осмотре: сходящееся косоглазие
за счет пареза VI нервов с обеих сторон, горизонтальный спонтанный нистагм, сглаженность левой носогубной складки, умеренно выраженная атаксия в левой руке, сухожильные рефлексы выше слева. Тонус мышц выше в левых конечностях. Нарушения статики. Не может ходить самостоятельно. Острота зрения справа — 1,0 (с корр.), слева — 1,0. Ограничение взора
вверх. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены
умеренно полнокровны. Грубых выпадений поля зрения нет.
Психическое состояние: врача, ранее осматривавшего ее
почти ежедневно, не узнала, хотя сказала: «наверное, здесь
видела». Но узнала врача после того, как врач заговорила: «голос знакомый».
Аккуратно одета. Лицо осмысленное, на нем — постоянная
улыбка. На все расспросы врача отзывается быстро, отвечает в
плане вопроса. Говорит голосом с гнусавым оттенком. По собственной инициативе о своем состоянии ничего не рассказывает. Ни на что не жалуется. Приходится активно расспрашивать
ее обо всем, следить за тем, чтобы больная оставалась в рамках
вопросов о болезни. Она быстро отвлекается, говорит о постороннем. Когда врач просит перечислить признаки нездоровья,
начинает говорить: «косоглазие у меня... глаза некрасивые... плохо
хожу». По собственной инициативе не говорит о том, что не
может воспроизвести случившееся за последние годы. Только в
ответ на расспросы сообщает, что лишь в последние месяцы
она способна запоминать происходящие события в их последовательности, может воспроизвести содержание предыдущего
дня, «лучше стало со временем» (эту фразу сказала после того,
как мать рассказала врачу, что до этого больная путала время
событий). При расспросах выясняется, что больная не может
воспроизвести случившееся в то время, когда она находилась в
институге. Обо всем говорит с улыбкой. Благодушна. В ответах на
расспросы неспособна удержать основную линию беседы. Беспрерывно отвлекается.
В целом остается глубоко беспомощной: не может передвигаться самостоятельно, есть элементы лицевой агнозии (проявившейся во время осмотра, когда врача узнала только по голосу), анозогнозия, преобладание благодушного фона настроения, длительная ретро-кон-антероградная амнезия, слабость
запоминания, снижение критики и переживания своего состояния.
Через год и 3 месяца после травмы повторное поликлиническое обследование. Больная — инвалид 1 группы. Со слов матери, больная практически может делать все по дому (готовит
обед, стирает). Занимается спортивной гимнастикой под руководством тренера. Получала массаж, принимала глюферал, папаверин. В момент осмотра поведение больной упорядочено. Она
охотно беседует. Речь свободна. Но остается благодушный фон
настроения. Больная практически остается вне активной жизни, но этим она не озабочена.
В этом наблюдении посттравматическая окклюзионная гидроцефалия развилась в первый месяц
после ЧМТ. Больная поступила в институт через
43 дня после ЧМТ в вегетативном статусе. В тот же
день осуществлена вентрикулоперитонеостомия и
через 95 дней после нее — ревизия шунта. Прогностически благоприятными оказались раннее развитие гидроцефалии, окклюзионный ее характер,
а также своевременное (хотя и более позднее, чем
в предыдущем наблюдении) осуществление вентрикулоперитонеостомии и ревизии шунта. Больная оставалась в вегетативном статусе до вентрикулоперитонеостомии. После нее и ревизии шунта
больная прошла все стадии выхода в ясное сознание. Начала фиксировать взор, следить, появились
4S5
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
понимание обращенной к больной речи и ее собственная речевая активность. Далее расширились
формы двигательного поведения, проявилась улыбка. В последующем дифференцировался синдром,
близкий к корсаковскому: крайняя слабость запоминания, ретроградная амнезия (забыт факт второго замужества, настоящего мужа называла именем первого мужа), дезориентировка в месте и времени, благодушный фон настроения, анозогнозия.
Отмечено укорочение ретроградной амнезии. Длительное время сохранялись благодушие, отсутствие
переживаний своего болезненного состояния —
выключения из активной социальной жизни.
Прогностически менее благоприятен открытый
характер гидроцефалии, при которой меньше, чем
у описанных выше больных, выражен эффект шунтирующей операции. Эти особенности иллюстрируются следующими наблюдениями.
Больной К-ов, сварщик, 45 лет, правша, в семье левшей
нет. Часто «выпивал», возвращался с работы в алкогольном опьянении. 8 лет назад оставил жену и дочь, жил со второй женой.
Не проявлял интереса к первой семье, общался с ней крайне
редко, не помогал. Последнее время был сварщиком по найму
на непостоянной работе.
21.11-97 утром ушел на работу без документов, удостоверяющих личность. В этот день должен был встретиться с друзьями.
Вечером домой не пришел. Из автобуса вышел на остановке
рядом с заводом, где работает вторая жена. Обнаружен лежащим у ворот. Сотрудниками скорой помощи доставлен в 67 городскую клиническую больницу в состоянии алкогольного опьянения и переохлаждения. На вопросы не отвечал и инструкций не выполнял. Из-за отсутствия документов первые дни находился в больнице как «неизвестный». На второй или третий
день начал «бормотать». Назвал себя, перечислял «какие-то
цифры». Родственница другого больного, предположив, что эти
цифры могут означать номер телефона, позвонила и «попала» в
квартиру матери больного. До этого в течение 3 суток больного
искали первая жена и дочь больного.
В отделении часто не понимал обращенной к нему речи. Отмечены правосторонние гемипарез, гемигипсстезия, более выраженные в ноге. Был неадекватным, некритичным. Но временами становился тревожным из-за того, что его не понимают.
Через 2 недели — усугубились речевые нарушения, состояние сознания было близким к сопорозному.
На КТ от 5.12-97 обнаружены очаг ушиба в правой лобнотеменной области и подострая субдуральная гематома слева.
В тот же день удалена гематома. В последующем развилось
нагноение послеоперационной раны. Через трое суток- ухудшение состояния с угнетением сознания до комы. Длилась одни
сутки. Постепенно стало возможным элементарное речевое общение, ограниченное нарушением собственной речи больного
и понимания обращенных к нему слов.
На 70-й день после ЧМТ (31.01-98) в связи с резким ухудшением состояния наложен наружный вентрикулярный дренаж
на 2 дня. Вскоре развился гнойный мснингоэнцефалит, вентрикулит. Далее обнаружилась выраженная сообщающаяся внутренняя гидроцефалия с перивентрикулярным отеком.
На 92-й день после ЧМТ (23. 02. 98) операция — удаление
костного лоскута из-за его нагноения и развития менингита.
Через 4 месяца после ЧМТ мог ходить с поддержкой, отвечать односложно. Была нецензурная брань. Не мог ничего сообщить о том, как оказался в больнице и что с ним произошло.
Через 6 месяцев после ЧМТ сильно похудел, перенес двухстороннюю пневмонию. Появились пролежни на крестце и в
486
области тазобедренных суставов. Часто повышалась температура.
Не мог уже передвигаться даже с поддержкой, была резкая слабость.
Через 7 месяцев после ЧМТ речевые нарушения наросли до
той степени, что контакт с больным стал практически невозможен. Собственная речь отсутствовала. Были лишь редкие эпизоды выполнения отдельных простых инструкций.
Через 9 месяцев после травмы не реагировал на обращения.
Отсутствовали эмоциональные реакции. Состояние больного
было близким к вегетативному статусу. Длилось оно больше
месяца.
В течение последующих месяцев соматическое состояние
постепенно стабилизировалось. Уменьшились воспалительные
явления, пролежни, нормализовалась температура. Вес больного приблизился к бывшему до травмы.
Через 11 месяцев после ЧМТ понимал простые инструкции.
Дифференцировал тех, с кем общался: лучше понимал просьбы
родной сестры, чаще за ним ухаживавшей. Не мог ходить из-за
правостороннего гемипареза, не контролировал функции тазовых органов. В таком состоянии через 13,5 месяцев после ЧМТ
поступил в институт нейрохирургии 12.01-99 (и/б 74/99).
В день поступления: в речевой контакт не вступал, инструкций почти не выполнял, стал следить за предметом только после просьбы родной сестры. Положение в постели самостоятельно не изменял. Эмоциональные реакции почти отсутствовали,
чуть оживлялся при виде сестры: появлялись признаки внимания в мимике, слабо ей улыбался.
При обследовании в институте установлено следующее: правосторонние гемипарез и гемигипестезия, контрактуры в правых локтевом и коленном суставах, повышение мышечного тонуса, сила в мышцах снижена до 3 баллов. Больной лежит ходить, встать с постели, одеться и есть самостоятельно не может. Практически не пользуется правой рукой и ногой из-за
грубого пареза. Атаксия в конечностях справа. Повышены периостальные, брюшные рефлексы и отмечаются патологические
рефлексы справа. Выявлены заднечерепные стволовые вестибулярные симптомы в виде явлений ирритации. Застойные диски
зрительных нервов, больше справа.
При ЭЭГ-исследовании обнаружены значительные общие
изменения ирритативного характера с наличием гиперсинхронного альфа-ритма в сочетании с острыми разрядами, преобладанием эпилептиформных потенциалов в левой тсменно-центрально-задневисочной и полиформная медленная активностьв левой лобно-височпой области.
При стимуляции правого и левого срединных нервов соматосенсорные вызванные потенциалы сохранены, амплитуда
корковых ответов слева выше, чем справа. В момент транскраниальной магнитной стимуляции отмечается отсутствие ответов с левого полушария.
Допплерография: слева кровоток на уровне нижней границы нормы, умеренно выражены явления венозной дисциркуляции с аномальным антероградным оттоком по глазничным
венам.
На серии МРТ — выраженное расширение всех отделов
желудочковой системы, пролапс вещества головного мозга в
костный дефект височно-теменной области слева, усиленная
пульсация ликвора в области I I I желудочка, водопровода. Он
проходим.
Выявляется открытая гидроцефалия с перивентрикулярным
отеком, сужением субарахноидальных конвекситальных пространств. При радионуклидной цистерномиелографии выявлена картина открытой гидроцефалии; частичный «блок» ликворных путей на верхнегрудном уровне. Резко снижена резорбция
ликвора.
Эти данные указывали на выраженную внутреннюю гипорезорбтивную открытую гидроцефалию. Больному было показано вентрикулоперитонеалыюе шунтирование.
За день до операции больной лежал на спине, согнув обе
ноги, приведенные к туловищу; лицо было безразличным, без
каких либо мимических движений. Взгляд почти неподвижен,
его не фиксировал, не было слежения.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
21.01-99 (14 месяцев после травмы) — вентрикулоперитонсостомия справа.
На следующий день лицо больного выразительнее: очерчсннее стали признаки подавленности, печали. Взгляд живой,
особенно — в начале осмотра: переводит его с одного врача на
другого, следит за движениями дочери. На первые вопросы
никак не реагировал. Очень слабые попытки артикуляции проявились при последующих просьбах врачей. Эти попытки сводились к мычанию и звукам «о: но». Создается впечатление,
что больной не всегда понимает обращенную речь. Словесные
инструкции может выполнить при многократных их повторениях и особенно после показа того, как следует выполнить
просьбу.
На 4-й день после операции появилось произношение отдельных звуков, односложных. Но они следовали только в ответ
на вопросы. Заметно более активным стал взгляд: больной внимательно следит за врачами, медперсоналом. Больше бодрствует. Стали наблюдаться состояния беспокойства при позывах на
мочеиспускание и стул. В ответ на приветствие — протягивает
левую руку (правая паретична), пытается произнести «здр: здра:».
Переживает неудачу: досадует на самого себя, лицо становится
недоуменным, нахмуренным. Но простые инструкции выполняет. При просьбе прочитать слово па обложке книги — внимательно смотрит и пытается прочитать, прочитанное произносит неразборчиво. При ответах на вопросы проявляется тенденция отвечать, начиная с последнего слова вопроса. Запинается,
повторяет первый слог. В речи появляются звуки-эмболы «ну:
вообще: это». Больше активизируется по мере осмотра, внимательнее начинает прислушиваться к вопросам, в конце осмотра
даже попытался произнести «всего хорошего», хотя и получилось смазанно.
Такому улучшению способствовало установленное при КТисследовании уменьшение размеров боковых желудочков, меньшая выраженность перивентр и кул арного отека, регресс пролапса мозговой ткани в костный дефект.
На 6-й день после операции больной сидит в кресле, правая нога поставлена дочерью на подножник кресла. Правая рука
неподвижно лежит на подлокотнике, левой рукой иногда совершает движения, они медленные и появляются обычно при
невозможности ответить на вопросы, но объем движений в ней
достаточный — при появлении врачей держал в ней дольку
апельсина и сам подносил ее ко рту. На врачей и окружающих
смотрит как бы внимательно, порою — недоуменно; в конце
осмотра, особенно при неудающихся ответах, глаза прослезились. Больной может полно произнести слова «да» и «нет». Попытки произнесения более длинных слов сводились к озвучению только части слова.
Ответил на несколько вопросов. Запинается на первых слогах, вздыхает, напряженно пытается выговорить слово. Выполнил инструкцию поднять правую руку и дотронутся до руки
врача. Но для того, чтобы добиться движения или ответа — необходимо многократное повторение инструкций, даже самых
простых. При просьбе показать правую руку поднимает левую.
Многие инструкции не выполняет, хотя после просьбы дотронулся до своего уха, носа, показал указательный палец; сказал,
но не сразу, количество пальцев на руке — «пять». На вопрос
врача «кто стоит около него слева?» (стоит дочь) — больной
произнес «жена», в прошлые дни говорил «не знаю», хотя при
ее обращениях эмоционально оживлялся, улыбался.
Собственной инициативы к общению с окружающими нет.
Но сегодня попыток ответить было больше, чем вчера. На вопрос врача «становится ли ему лучше?» — отвечает «нет», при
этом вздыхает.
Создается впечатление, что больной реагирует на свою беспомощность в понимании инструкций и их выполнении. Лицо
временами становится скорбно-печальным, взгляд останавливается на врачах или дочери. Но при ободряющих фразах появляется улыбка.
Уменьшился тонус мышц в правой руке и ноге. Возможны
некоторые движения в правой руке (захватывает ею поручень
кресла-коляски). Начаты ежедневные занятия — логопедичские
и лечебной физкультурой. Нарушения речи квалифицированы
как моторно-сенсорная афазия.
На 11-й день после шунтирующей операции сидит на кровати, ноги поставлены на стул с короткими ножками, правая
нога немного изогнута вправо, заметной эмоциональной реакции на появление врачей не было. Больной смотрит на врачей пронзительно недоумевающим взглядом, иногда выражающим тревогу, особенно тогда, когда врач задает вопросы.
Долго его не понимает. Но при повторении простых малословных вопросов реагирует на них через большие паузы. Выполняет простые инструкции: «поднять руку», «показать правую
ногу» (показал сначала левую, а потом правую ногу). Дежурящую около него первую жену не назвал при многократных
просьбах. Но, со слов жены, впервые вчера больной назвал ее
спонтанно и правильно. Ни на один вопрос не дал четкого
ответа. Речевые ответы состояли из набора бессмысленных звуков. Только в некоторых словах как бы соответствовали возможному ответу больного.
Понял и правильно выполнил две простых инструкции:
показать 1) большой палец и 2) мизинец. Первый вытянул
быстро. Просьбу показать мизинец выполнил не сразу, перебрал разные варианты (например, собирал все пальцы вместе
и смотрел на них как бы недоумевающе), но многочисленные
свои попытки завершил тем, что показал именно мизинец. Стал
заметно встревоженным, понимая, как трудно далась ему попытка. Пока практически нет у больного даже коротких предложений с определенным смыслом. В конце осмотра повторил слово
«до свидания», сказанное ему врачом.
На 12 день после операции утром сидит в постели, настороженно смотрит на вошедших. При обращении врачей «Доброе
утро» — ответил медленно: «Здравствуйте». Выполняет, но не
сразу и не всегда правильно простые инструкции (поднять ту
или иную руку, ногу). Заметно отставание от момента словесного задания-инструкции и ее выполнения: некоторое время
просто сидит, вопрошающе смотрит на врача и затем через 5—
6 секунд совершает попытку выполнить просьбу врача. При более сложных инструкциях (например, левой рукой коснуться
правого уха) пауза перед выполнением становится большей —
больной начинает тревожится, озираться по сторонам, меняет
положение, привстает, затем все-таки частично выполняет инструкцию (но путает стороны). Пытается больше произносить
слова, но застревает на первых слогах, при этом вздыхает, мотает головой, переживает неудачи. Лучше получаются ответы на
простые вопросы — отвечает «да» или «нет», спонтанная речь
еще более затруднена.
При КТ-исследовании головного мозга отмечается дальнейшее уменьшение размеров желудочковой системы до умеренных. Небольшой перифокальный отек.
На 13 день после операции внимательно смотрит на вошедших врачей. Поздоровался в ответ на приветствие. Не может сказать, кто из родственников возле него находится. Взгляд при
этом становится растерянным. При вопросе, помнит ли он одного из врачей — ответил, хотя и не сразу: «Да, видел». При
просьбе показать большой палец на правой руке — задумывается, медленно поднимает левую руку, раскрывает ладонь кверху, смотрит на пальцы, загибает мизинец и затем смотрит на
врача. При этом подсказки мало помогают.
На 14 день: при МРТ исследовании (и в сосудистом режиме):
определяется западение вещества головного мозга в области костного дефекта, существенно уменьшились размеры желудочковой системы. Поперечный синус слева не визуализируется. При
исследовании ССВП отмечается выравнивание амплитуды корковых ответов. При транскраниальной магнитной стимуляции
отмечается появление моторных ответов в левом полушарии.
Уменьшились ирритация стволово-вестибулярных образований, застойные явления, есть небольшой отек дисков зрительных нервов с некоторым побледненисм дисков. При транскраниальной допплсрографии отмечена тенденция к нормализации кровообращения в обоих полушариях мозга.
В момент одного из занятий ЛФК больной вдруг покраснел, левой рукой схватился за голову и попытался объяснить,
487
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
что резко заболела голова. Ответил на приветствие врачей, хотя
ответ был невнятным.
На 25 день после шунтирующей операции активнее — занимается с реабилитологами, логопедом. Поздоровался в ответ на
приветствие врача, медленно, по правильно произнес: .'Здравствуйте». На вопрос, узнает он врача или нет, утверждает, что
узнает. Лучше стал выполнять обращенные к нему инструкции,
уже не путает правую сторону с левой.
Сам жалуется на периодические головные боли, показывая
при этом ладонью место боли. На лице гримаса страдания.
Оживляется во время беседы, речь становится все более
смазанной по мере утомления. Сам жалуется, что ему труднее
выговаривать слова, чем понимать произносимые врачом слова.
Рядом находящуюся дочь называет чаще правильно, путает
ее возраст, но сам пытается исправить ошибку, видя недоумение на липе дочери.
Дезориентирован во времени, вместо «февраля 1999 года»
называет то «1973 год, сентябрь», то «1974, декабрь». Не мог
сказать, когда он родился и сколько ему сейчас лет, по место
своего рождения назвал сразу и правильно.
На вопрос о месте нахождения отвечает не сразу, понимает, что не дома, «в какой-то больнице». Как попал сюда и что с
ним произошло и где он до этого работал — не помнит. Эмоциональный фон колеблется между сниженным настроением (особенно при головных болях) и слегка повышенным (когда выговаривает слова и правильно выполняет задания).
Во время сильных головных болей становится раздражительным, отказывается заниматься в зале лечебной физкультуры.
В этом наблюдении с выраженной гипорезорбтивной открытой гидроцефалией прогностически
малоблагоприятны: злоупотребление алкоголем,
тяжесть черепно-мозговой травмы, двухсторонний
характер повреждения, сочетание с афазией, позднее (свыше 2 месяцев) проявление и стертый
характер гидроцефалии, сопутствующие воспалительные осложнения (нагноение костного лоскута, менингоэнцефалит, вентрикулит, двусторонняя
пневмония, пролежни).
От предыдущих больных (с окклюзионной гидроцефалией) отличает более стертое начало улучшения состояния в первые послеоперационные дни
и медленные его темпы. Практически у больного
сохранялась малорегрессировавшая сенсорная и моторная афазии. Положительным можно считать появление эмоциональных реакций на свою беспомощность.
Но все-таки и в этом наблюдении при сравнении психических нарушений до и после шунтирующей операции — нельзя не заметить улучшения,
пусть и не столь разительного, как у больных с окклюзионной гидроцефалией.
Больной Р-ко, строитель, 46 лет, считает себя правшой, но
две пробы (поза Наполеона и переплетение пальцев) выполняет
как левша, в семье левшей нет. Житель Украины. Работал в
Москве на контрактной основе. В институт нейрохирургии поступил через 3 месяца после травмы (и/б 1894/98), полученной
20.06.98 г. при падении со второго этажа, ударился головой. Доставлен в 20-ю городскую клиническую больницу в состоянии
сопора. Установлены: открытая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб и сдавление мозга тяжелой степени, перелом основания черепа справа, кровотечение из правого слухового прохода, алкогольное опьянение. Зрачки равны, фотореакция сохра-
488
нена, сухожильные рефлексы оживлены справа. Смещение Мэха справа налево на 4 мм.
Удалены субдуральные гидрома (80 мл) слева и гематома
(80 мл) справа.
При выписке (на 32 день после ЧМТ): плохо понимает обращенную речь, персеверации в собственной речи, некритичен, благодушен. Ходит самостоятельно.
Дома улучшилась речь, ходил в магазин, совершал покупки. Нарушения речи наросли через 2 месяца после ЧМТ. Стал
дезориентированным, был неопрятен в постели мочой и калом.
Углубился правосторонний гемипарез.
При госпитализации через 3 месяца после ЧМТ: состояние
тяжелое. Самостоятельно изменять положение в постели не может. Речевой контакт невозможен: не понимает обращенной речи,
собственная речь сведена к невнятным звукам. Неопрятен в постели мочой и калом. Грубый правосторонний гемипарез. Пролежень в области большого вертела левой бедренной кости.
На КТ — открытая внутренняя симметричная гидроцефалия. Выраженное расширение боковых, третьего и умеренное —
четвертого желудочков. Перивентрикулярный отек передних
рогов боковых желудочков. Резкое сужение субарахноидальных
борозд, боковых и срединной щелей. Начальная деформация
охватывающей и передней цистерн моста (рис. 29-5).
Выбухание мягких тканей в костный дефект левой лобновисочной области, не уменьшающееся в полусидячем положении. Застойные диски зрительных нервов.
Вентрикулоперитонеостомия справа произведена через 4
месяца после травмы.
Через 1 неделю после операции понимает простые, а через
3 педели — почти все инструкции. Начал ходить. Восстановился
контроль за функциями тазовых органов.
На 15-й день после операции — быстро истощается, по мере
утомления испытывает трудности в подборе и проговаривайии
слов, в понимании зада] шй. Переспрашивает их, но не выполняет.
Вместо этого говорит о фактах своей жизни. Будучи неспособным
выполнить задание замолкает, иногда становится растерянным.
На 39-й день может стоять, ходить. В задание включается не
сразу. Начинает говорить на посторонние темы. Причиной пребывания в институте считает боли в спине. Ориентирован в месте и времени. Обращенную речь понимает не сразу, а после
многократных повторений. Быстро истощается. По мере утомления ухудшается речь, учащаются искажения слов и трудности в
подборе слов.
При одновременном (обеими руками) рисовании с закрытыми глазами левой рукой зеркально нарисовал крути и написал числа.
На полу левой ногой зеркально же «нарисовал» цифру «5»,
сам этого не заметил.
Из-за глухоты на правое ухо КПУ оказался равным = -100%.
КЭФ--3.7%, Кпрод = 24.4 %. Сохраняются заметные речевые нарушения. К. концу осмотра появляются персеверации,
забывает названия предметов. Но при этом расслаблен, благодушен, несколько эйфоричен. Некритичен, считает, что мог бы
«хоть сейчас» работать прорабом. Восстановилась ориентировка
в месте и времени. Мог сам себя обслужить (побриться, умыться). Заметно регрессировал правосторонний гемипарез.
При поликлиническом осмотре па 83-й день после шунтирующей операции — больной узнал врача, имя и отчество считывает с нагрудной карточки на халате. Ориентирован в личной
ситуации, в месте и времени. По просьбе перечислил некоторые
подробности предыдущего осмотра. Спонтанно жалоб не предъявляет. При активных расспросах отмечает периодические головные боли, пошатывание при ходьбе, головокружение, слабость,
утомляемость, глухоту и шум в правом ухе. Нормализовался аппетит, бывший повышенным после операции. Сообщает, что сам
прокачивает помпу так, как его «научил» нейрохирург (правильно называет его имя и отчество). Рассказ сопровождает демонстрацией своих действий по прокачиванию помпы.
Собственных воспоминаний о бывшем состоянии нет. Знает
о нем от родственников. О периоде до шунтирующей операции
не помнит ничего. Частичные воспоминания о некоторых слу-
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Рис. 29-5. КТ больного Р-ко с открытой внутренней симметричной гидроцефалией до вентрикулоперитонестомии
чившихся после нее событиях. В ответ на просьбу врача воспроизвести события последней недели перечисляет то, чем занимался (помогал по дому — убирался, готовил еду, ходил вместе с женой на рынок). Жена отмечает улучшение запоминания
текущих событий.
Обеспокоен своим состоянием, интересуется перспективой
возвращения на работу, нет прежнего благодушия.
Обнаружились грубые ошибки при оценке и воспроизведении временных интервалов — 10 ошибок, вместо 4 при прошлом обследовании. Индивидуальная минута больного составила 145 секунд. О прошедшем часе больной может сказать, что
«прошло всего полчаса».
Справился с заданием на обобщение, где нарисованы «животные» и «транспорт». Не сразу выполнил задание по исключению лишнего из четырех предметов. Объединял их по разным
признакам: тарелку, чашку и будильник, исключив кружку и
пояснив, что «из тарелки можно поесть, из чашки — попить, а
по будильнику время узнать, а кружка зачем? она лишняя, чашка уже есть». Остальные задания выполнил правильно лишь
после разъяснения врача, что «лишним» являются часы, а остальные предметы — «посуда». Легко справляется с заданием
на определение изображений, где наложены друг на друга очертания различных предметов. Выполнил задание, где на картинках не полностью дорисованы предметы («у одного стола не
хватает ножки и еще второго ящика»; «здесь человек копает
чего-то лопатой, наверное, а у лопаты нет эта, ну как, деревяшки, что ли?» — при подсказке первого слога «че» — ответил
«да, черенка, слово вылетело»; «а вот девочка звонит, а у телефона нет провода», причем на «провокационный» вопрос врача, что «сейчас есть телефоны и без провода» — ответил, «да,
но ведь этот телефон старый, провод должен быть»).
При КТ-исследовании: порэнцефалическая киста в левой
височной области. Значительно уменьшились в размерах боковые и I I I желудочки, но еще сохраняется умеренно выраженная гидроцефалия. Сдавлены конвексшальные субарахноидальные шели. Умеренно сдавлены цистерны основания мозга. По
сравнению с предыдущим исследованием имеется значительная положительная динамика (рис. 29-6).
Рис. 29-6. КТ больного Р-ко с открытой внутренней симметричной гидроцефалией после вентрикулоперитонестомии
489
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Обнаруживаются: легкий горизонтальный нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы с рук и ног
оживлены, справа несколько больше. Дискоординация в правой
руке. Атаксия при ходьбе. Неустойчив в позе Ромберга. Острота
зрения — справа 1,0; слева 0,1 (миопия). Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Слева миопичсский
конус. Артерии умеренно сужены. Вены умеренно полнокровны.
Несмотря на продолжительный осмотр больного, к концу
заметно оживился и с интересом выполнил последние задания.
По мере утомления учащаются трудности в подборе точного слова.
В этом наблюдении открытая внутренняя симметричная гидроцефалия развилась в течение первого полугодия после тяжелой ЧМТ. Шунтирующая
операция произведена через 4 месяца. Ее эффект довольно высок. Об этом свидетельствует, в частности, динамика психопатологической симптоматики.
До операции выступали грубые нарушения речи
(моторная, сенсорная афазии), дезориентировка в
месте и времени, неопрятность в постели мочой и
калом. Они проявились после выхода больного из
состояния нарушенного сознания, квалифицированного как сопор.
Вентрикулоперитонеостомия оказалась прогностически благоприятной. Но регресс психических
нарушений в этом наблюдении начинает проявляться позже, чем в уже изложенных выше наблюдениях. Он заметен на 6—7 день после операции.
Таким образом, после шунтирующей операции
восстановление психической деятельности у больного выражалось в:
— заметном регрессе речевых нарушений;
— восстановлении: а) близкого к адекватному от
ношения к выявленным дефектам (озабоченность,
переживание дефекта), б) инициативы к действиям;
— расширении эмоциональных реакций, они
стали более адекватными, исчез оттенок эйфории,
появился субдепрессивный фон настроения;
— восстановлении памяти на текущие события.
Но сохраняется полная амнезия на обстоятельства травмы и 2-месячный период до шунтирующей операции.
В целом, психические нарушения остаются доминирующими в картине болезни, выражаются в
заметном интеллектуально-мнестическом снижении, легких речевых нарушениях и субдепрессивном фоне настроения.
29.4.2.9.2. Посттравматическая
хроническая субдуральная
гематома
При ХСГ многообразны психические нарушения.
Среди них: нарушения сознания (угнетение
вплоть до комы, помрачение или спутанность,
490
промежуточные между нею и ясным сознанием
состояния — корсаковский синдром и односторонняя пространственная агнозия), разнообразные эмоциональные и личностные изменения,
астенический синдром, амнезии (фиксацион ная, транзиторная глобальная, конградная, ретро- и антероградная), эпилептический синдром
(37, 26). Часто «опухолевидное течение с преобладанием психопатологической симптоматики»
(46).
Психические нарушения чаще наступают после светлого промежутка. Длятся они от нескольких дней до нескольких месяцев и редко — несколько лет. Так, описана 12-летняя девочка; она
упала в возрасте 11 месяцев, ударилась головой о
пол; никаких симптомов ЧМТ не было; в 5-летнем возрасте замечено увеличивающееся костное
выбухание в правой лобно-теменной области (родители не придали этому значения); в 12-летнем
возрасте — головные боли, тошнота, рвота; возник судорожный припадок и наблюдалось психомоторное возбуждение; удалена хроническая субдуральная гематома (ХСГ) левой височно-теменной области (1).
В прогнозе восстановления психической деятельности при хронических субдуральных гематомах значимы: а) возраст, преморбидное — до получения
травмы — состояние, правшество-левшество больных, б) своевременность распознавания, удаления
гематомы.
Чем моложе возраст, тем: 1) четче выражены
психические нарушения, соответствующие локализации гематомы; это соответствие стирается по
мере увеличения возраста, где о локализации гематомы больше свидетельствуют неврологические
нарушения; 2) явственнее эффект операции — удаления гематомы. Это станет очевидным в приводимых наблюдениях.
Б-я Л-ва, 42 лет, правша, редактор издательства. В институт
нейрохирургии поступила через месяц после ЧМТ (и/б 114/93).
За 6 месяцев до этого упала, ударилась головой, сознания не
теряла. Продолжала работать. За несколько недель до поступления в институт нарастали головные боли, появилась слабость
в правой руке, изменился почерк. При взгляде вправо иногда
возникало двоение в глазах. Установлена ХСГ левой лобнотеменно-височной области со смещением срединных структур
на 11 мм. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы.
До операции: резко замедлена речь, длинны паузы между
вопросом врача и ответом больной. Она безразлична, малоинициативна: все время приходится стимулировать повторением
вопросов, просьбой продолжить ответ. Вне такой стимуляции
больная замолкает, не договорив даже короткую фразу.
Через 3 дня после операции: больная быстро — сразу вслед
за произнесением вопроса начинает говорить. Многословна. Часто улыбается. При расспросах о предыдущем осмотре оказалось, что больная не помнит врача и самого факта доопераци-
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
онного осмотра. Свое состояние после операции характеризует
как «очень хорошее». Правильно называет день операции, текущую дату, время суток.
мике, быстрее в ответах, Речь стала более быстрой и выразительной. Но и сейчас беседа с больным возможна лишь при
активных расспросах врача.
В этом наблюдении — выраженная положительная динамика: прогностически благоприятной оказалась проведенная операция. Отмеченные до операции выраженная аспонтанность, безразличие,
замедление речи соответствовали расположению
гематомы в левой лобно-височно-теменной области. Особо «звучало» поражение левой лобной области (безынициативность, безразличие). Эта картина после операции быстро регрессировала. Выступали быстрые ответы, многоречивость. В целом состояние больной приближалось к гип о маниакальному.
Это наблюдение иллюстрирует клинические
проявления ХСГ на фоне респираторного заболевания с высокой температурой.
Это и предыдущее наблюдения несходны по
возрасту (55 и 62 года) больных, хотя разница невелика. Противоположны по: 1) правшеству-левшеству, 2) локализации гематомы в правой и левой лобно-теменных областях, 3) проявлению симптомов лево- и правосторонней пространственной
агнозии. Но в обоих случаях есть невнимание, неосознавание, игнорирование слабости и неуправляемости движениями левой и правой ног. Различие
заключается в наличии (у правши) и отсутствии (у
левши) благодушия. Левша скорее безразличен ко
всему. В обоих наблюдениях нивелировались симптомы односторонней пространственной агнозии
после удаления гематомы.
При двусторонних ХСГ у больных в старческом
возрасте может преобладать картина правополушарного поражения. В этом возрасте после операции —
удаления гематомы — возможно значительное улучшение психического состояния у одних и остающиеся грубыми нарушения, в частности, состояние спутанности сознания у других больных.
Эпилептические припадки могут возникать у
больных молодого и среднего возраста. Структура
их различна при право- и левосторонней ХСГ. Возможны припадки: 1) судорожные (с фокальным
началом), 2) преходящие нарушения чувствительности, 3) пароксизмальные психические расстройства. При правосторонних ХСГ последние выражаются в преходящих переживаниях дереализации и
депересонализации или в явлениях «уже виденного», «уже слышанного», когда впервые видимое и
слышимое представляется больным уже воспринимавшимся в их прошлом. Бывают и преходящие
ощущения «никогда не виденного», где, напротив,
очень близкая и знакомая обстановка предстает
перед больными чуждой и незнакомой. Возможны
приступы обонятельных и слуховых галлюцинаций.
В пароксизмах при левосторонних ХСГ возможны
различные нарушения мышления: 1) «провал мыслей» — на момент приступа больные испытывают
ощущение «пустоты в голове... отсутствия мыслей»
2) «наплыв мыслей» — ощущение множества мыслей, не имеющих цельного смысла, не связанных
с содержанием предшествующей (приступу) мыслительной деятельности; переживаются больными
как «тягостные», «насильственные, навязчивые»
мысли. Внешне пациенты выглядят растерянными,
Больной Г-в, 55 лет, правша, инженер (и/б 1390/93). Поступил в институт нейрохирургии через 9 месяцев после ЧМТ
(упал с крыши дома, повредил правую ногу, сознания не терял, состояние оставалось обычным и больной продолжал работать). Ни на что сам больной не жаловался. Но через 6 месяцев после ЧМТ жена заметила, что больной подволакивает левую ногу. Только при активных расспросах жены больной сказал, что у него появилась слабость в левой руке и он плохо
«управляет» ее движениями.
Установлена ХСГ правой лобно-теменной области. Произведена операция — закрытое наружное дренирование гематомы.
Психическое состояние до операции: больной спокоен,
формально упорядочен в своем поведении. На вопросы отвечает без пауз. Но есть легкий благодушный оттенок в настроении,
недооценка своего состояния, нет должной озабоченности и
встревоженности. Сам больной вообще не упоминает о слабости в левой ноге.
Через 6 дней после операции: быстр в ответах, помнит предыдущую беседу с врачом, может ее воспроизвести. Сам сказал:
«слабость в левых конечностях уменьшилась, можно сказать,
исчезла» и он чувствует себя «лучше и увереннее». Настроение
адекватное, нет прежнего благодушия.
В приведенном наблюдении психопатологическая симптоматика соответствует локализации гематомы у правши — элементы левосторонней пространственной агнозии с благодушием. После удаления гематомы проявляется отсутствовавшее до
операции осознание болезни.
Больной Ли, 62 лет, врач, левша (и/б 1491/93). В институт
нейрохирургии поступил через 6 месяцев после ЧМТ (при падении ударился головой об асфальт). Утрата сознания кратковрсменна: пришел в себя через секунды-минуту лежащим на дороге, сам поднялся, добрался до дома. Несколько дней были головные боли, потом исчезли. Вскоре больной вернулся к работе.
Через 4 месяца после падения — острое респираторное заболевание с высокой температурой, сопровождавшееся общей слабостью. В поликлинике, куда пришел, чтобы продлить больничный лист, лечащий врач заметил, что больной подволакивает
правую ногу. Сам больной не говорил о слабости в правой ноге.
В институте установлена ХСГ левой лобно-теменной области. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы.
В первые дни после операции поведение больного формально упорядочено. Но малоактивен, ничем не интересуется, жалоб никаких не предъявляет. При активных расспросах о дооперационном состоянии сказал, то бывали «пульсирующие боли
в левой половине головы». Постепенно становился живее в ми-
491
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
тревожными, на вопросы не отвечают, иногда перебирают пальцами оказавшийся в руке предмет.
29.4.2.9.3. Посттравматический
абсцесс мозга
При формировании абсцесса мозга вновь нарушается заметно или даже полно восстановившаяся
после ЧМТ психическая деятельность и появляются другие (вплоть до нарушений сознания) расстройства психики (27).
Они проявляются часто на фоне головных болей, рвоты, застойных явлений на глазном дне.
Наблюдаются сонливость, вялость, нарушения
сознания, замедление психической деятельности, корсаковский синдром, односторонняя пространственная агнозия, бред, галлюцинации,
афазии, апраксии, агнозии (33). Возможны иные,
приводимые ниже нарушения, возникающие у
левшей.
Есть более или менее отчетливая закономерность: нарушения психики определяются локализацией абсцесса и индивидуальными свойствами
больного.
При абсцессе правой лобной доли М.С.Лебединский (38) описал дезориентировку больного
во времени, «патологические тенденции переносить себя в прошлое, отрицать все, присущее настоящему» и поставил вопрос о различиях психопатологии при поражении структур правого и левого полушарий мозга. СМ.Блинков с соавторами (3, 4) описали леворукого больного с ранением в левую центральную и нижнетеменную область двумя крупными металлическими осколками; через 13 дней в глубине левой теменной доли
вскрыта гнойная полость с костными осколками;
через 3 месяца вскрыт абсцесс той же области. Наступила афазия (что могло свидетельствовать о том,
что здесь леворукость сочеталась с доминантностью по речи левого полушария). На фоне правостороннего спастического гемипареза отмечено
следующее: 1) афазия сочеталась «со своеобразными литеральными парафазиями»: больной произносил: «Бакедонский» вместо «Македонский»,
«Бреция» вместо «Греция», «Ебигет» вместо «Египет»; 2) о себе больной говорил в 3-м лице, используя первое лицо глаголов: «Он немой, слышу, не выговариваю»; 3) обнаружились зеркальные чтение и письмо, обратное проговаривание
слов; 4) легко переходил от чтения зеркального
текста (справа налево) к чтению обычного текста
(слева направо). Эти явления регрессировали сравнительно быстро (в течение месяца).
492
Подчеркнута частота эпилептических припадков
(6, 51, 62). У каждого второго из изученных в институте 15 больных в возрасте от 10 до 61 года (14
мужчин и одна 61-летняя женщина) были эпилептические припадки. Чаще возникали у больных молодого возраста при позднем развитии абсцесса,
левополушарной его локализации. Структура припадков соответствует локализации абсцесса. При
абсцессах левой лобной области они выражаются в
преходящих нарушениях речи, сочетающихся с судорогами в правых конечностях.
Исключение составляют некоторые левши. Описано близкое к сумеречному состояние у больноголевши с посттравматическим абсцессом правой
лобно-теменной области. Ниже приводится это наблюдение.
Больной Б-н, 34 лет, мясоруб, левша из семьи, где были и
есть левши — дочь, которая пишет левой рукой (и/б 738/96). В
октябре 1993 г. подвергся нападению, ударили топором по голове. Был в «легком опьянении», сознания не терял, сам спустился с 5-го этажа дома, где все случилось. Голову «тер снегом
и, почуяв неладное, позвонил другу». Тот, увидев больного с
окровавленной головой, отвез его в Лобненскую больницу. Там
произведена первичная хирургическая обработка раны. Больной отпущен домой. Сам заметил свищ, из него «текла жидкость». В 1994 г. обратился в МОНИКИ. Установлен остеомиэлит.
Первый приступ случился на улице через 5 месяцев после
ЧМТ: голова и глаза «вдруг повернулись влево», упал, «очнулся» дома. Ничего не помнил из того, как поднялся и как добрался до дома, кого встретил по пути, говорил ли с кем-либо
из встретившихся ему людей. Для того, чтобы дойти до дома,
больной должен был пройти несколько улиц.
В апреле 1995 г. из-за незаживления раны вновь обратился в
МОНИКИ. Со слов больного, врачи «намеревались» обработать
рану амбулаторно и отпустить домой. Но в момент манипуляций случился второй приступ: судороги в левых конечностях,
потерял сознание. Был оставлен в стационаре. «Очнулся на каталке», когда его везли в реанимационное отделение. Всего было
8 приступов. Больной обратился в психиатрическую больницу.
Получал прогивосудорожные препараты (конвулекс, фенобарбитал, финлелсин). Последний приступ был за 6 месяцев до
поступления в институт нейрохирургии, где установлен диагноз: последствия тяжелой ЧМТ — проникающего ранения с
переломом свода черепа со вдавлением костных фрагментов в
вещество мозга, остеомиэлит свода черепа, гнойные свищи,
абсцесс залнелобно-теменной области справа.
В институте произведена операция: резекция остеомиэлитически измененной кости, вскрытие и иссечение гнойной полости твердой мозговой оболочки в правой теменной области с
ее дренированием.
В этом наблюдении главным проявлением абсцесса оказались эпилептические припадки с левосторонними судорогами. Левшество больного сказалось в пароксизмалъном состоянии, близком к
сумеречному расстройству сознания (амбулаторному автоматизму): больной последовательно выполнил сложную психомоторную деятельность, состоявшую из действий, необходимых для возвращения домой. Из приступа вышел, будучи уже дома.
На весь приступ наступила полная амнезия. Такие
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
пароксизмы характерны для поражения передних
отделов левого полушария мозга правшей. У приведенного больного-левши абсиесс располагался в
правой заднелобно-теменной области. Прогностически неблагоприятным здесь было длительное нераспознавание абсцесса и отсутствие адекватного
хирургического лечения,
У трети больных с посттравматическими абсцессами отмечена односторонняя пространственная агнозия, у четверти больных — аспонтанность
и у всех больных — астения разной степени выраженности. Прогностически благоприятна для дальнейшего психического восстановления своевременность удаления абсцесса и адекватное состоянию
больного комплексное лечение. Бывают необходимы особые приемы реабилитации левшей с зеркальными феноменами. Но прогноз восстановления психической деятельности левшей при абсцессах лучше, чем у правшей.
Возможно сочетание абсцесса с гидроцефалией, сопровождающееся угнетением сознания до
сопора-комы. В прояснении сознания — восстановлении психической деятельности — прогностически благоприятна своевременная шунтирующая операция. Это положение иллюстрируется следующим
клиническим наблюдением.
Больной Ч-н, 30 лет, водитель, дважды женат. Отец 4 детей. Считает себя правшой, отец и сын — левши. По характеру
добрый, заботливый, обязательный. 13/8-94 избит. Отвезен в
районную больницу. На следующий день жена заметила, что
больной плохо выговаривает слова, искажает звуки речи. Был
припадок, сопровождавшийся левосторонними судорогами. Доставлен в Белгородскую областную больницу. Установлен диагноз: состояние после инфицированной проникающей ЧМТ,
краниотомии правой теменно-затылочной области и удаления
кисты, внутренняя окклюзионная гидроцефалия. В больнице
произведены трепанация правой теменно-затылочной области, вскрытие кисты с гнойным содержимым.
Состояние продолжало ухудшаться: левосторонняя гемиплегия, нарушения речи (контакт с больным был резко ограничен: отвечал не всегда и лишь односложно). Последующее состояние оценено как акинетический мутизм. Направлен в институт нейрохирургии, где находился с 29/11 до 14/12-94 г. Констатированы оглушение, левосторонние гемипарез и ге.мигипестезия, парез VTJ нерва слева, отек дисков зрительных нервов с
небольшой проминацией, расширение и полнокровние вен.
5/12-94 — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева.
Больной вскоре «оживился», стал разговаривать с женой. Потом сам активно ее расспрашивал о домашних делах. Повторно
поступил в институт и произведено пластическое закрытие костного дефекта в правой теменно-затылочной области протектором из кодубикса. Психическое состояние больного на 2-й
день после операции: садится, встает, рассматривает голову в
зеркало и на замечание жены, озабоченной выбуханием в месте
операции, замечает: «лежал, вот и выбухает, пройдет». Точно
назвал себя, год своего рождения и возраст детей. Благодушен.
Сам ни о чем не спрашивает. Но быстро и легко отвечает на все
вопросы. Точно ориентирован в месте и времени.
В этом наблюдении абсцесс мозга проявился
единичным эпилептическим припадком с лево-
сторонними судорогами, нарушениями речи, постепенным угнетением сознания с дезориентировкой, последующим развитием акинетического мутизма.
Прогностически неблагоприятными были несвоевременность оказания первой хирургической
помощи, развитие окклюзионной гидроцефалии.
Прогностически благоприятной оказалась шунтирующая операция: больной «оживился», стали
расширяться проявления психической деятельности.
Особо значимым в прогнозе восстановления
психической деятельности при ЧМТ можно считать фактор лечения: своевременное хирургическое вмешательство и адекватные методы лекарственной терапии, психостимулотерапии и другие способы реабилитации, излагаемые в отдельной главе.
29.4.2.9.4. Посттравматический
дефект черепа
Дефекты черепа образуются при оскольчато-вдавленных и вдавленных переломах черепа, его повреждении холодным оружием, огнестрельных ранениях, резекционной или декомпрессивной трепанации при удалении внутричерепных гематом
(2, 39). Имеет относительно неблагоприятную прогностическую значимость. Больные с полным или
близким к нему восстановлением психической деятельности тяжело и большей частью — с преувеличением переживают наличие самого дефекта
черепа. Он оценивается больными не только как
уродующий внешний их облик, но и представляющий постоянную опасность повреждения мозга.
Закрытие дефекта прогностически благоприятно.
Одним из главных его итогов оказывается положительное воздействие на самооценку, самоощущение больного. Он избавляется от бывших до закрытия дефекта напряженности, постоянных тревожных ожиданий дополнительных повреждений
и приобретает уверенность в самом себе, раскованность в общении с окружающими. Расширяются формы двигательного поведения больных,
становящихся более многообразными в общении
с окружающими.
29.4.2.9.5. Посттравматическая ликворея
Проявляется истечением ликвора, чаще всего в носоглотку, развитием повторного менингита.
В остром периоде психические нарушения (изменения сознания) определяются тяжестью ЧМТ,
493
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
обычно нивелируются к моменту проявления ликвореи. Она, как правило, осознается больными и
переживается тяжело.
Пациенты обнаруживают установку на хирургическое лечение (47).
Больная К-ра, 24 лет, трижды находилась в институте с
диагнозом: остаточные явления легкой ЧМТ — сотрясения мозга
с трещиной пирамиды левой височной кости, ушная ликворся.
Травму получила в 15-летнем возрасте (упала с качелей), ударилась затылком, сознания не теряла. Была рвота. К врачам не
обращалась, продолжала ходить в школу. Через 3 месяца — головные боли, светобоязнь, напряженность и болезненность
шейных мышц. Установлен диагноз — серозный менингит. Через год после травмы и первого менингита — эпилептический
припадок с общими судорогами. Через 4 года после травмы дважды больная переносит менингит. При обследовании в институте
нейрохирургии: правосторонняя пирамидная недостаточность,
гемигипсстезия на лице и теле справа, сглаженность правой
носогубной складки, легкое отклонение языка вправо, периодическое обильное выделение окрашенной кровью жидкости в
носоглотку, нарастающее снижение слуха слева по нейроеенсорному типу, концентрическое сужение полей зрения, больше слева.
После травмы больная окончила школу, поступила в медицинское училище. После его окончания работала медицинской
сестрой. Но в связи с ухудшением состояния из-за повторных
менингитов продолжить работу не могла. Ей была оформлена II
группа инвалидности.
Психическое состояние больной характеризовалось резкой
утомляемостью, физической и психической истощаемостыо,
субдепрессивным фоном настроения. Припадки прекратились
на фоне противосудорожного лечения.
В этом наблюдении психопатологическая симптоматика негруба, имеет характер пограничных
психических нарушений. Грубее неврологическая
симптоматика вследствие повторных менингитов
из-за ликвореи из трещины пирамиды левой височной кости.
29.4.3. Фактор лечения
Не вызывает сомнений решающая роль своевременности и адекватности нейрохирургической и
реанимационной помощи для дальнейшего восстановления психической деятельности при одинаковых характеристиках травмы. Это положение
иллюстрируют несколько примеров.
Грубые психические дефекты более вероятны
при радикальных нейрохирургических вмешательствах, но их можно избежать, используя малоинвазивные методики (например, закрытое наружное дренирование хронических субдуральных гематом).
Развитию длительной комы, медленного выхода из нее (30), а также затяжных, малообратимых
вариантов корсаковского синдрома (50) нередко
способствуют диагностические нейрохирургические
операции при диффузном поражении мозга; эта
проблема теряет свою актуальность благодаря со-
494
временным возможностям нейровизуализации (КТ,
МРТ).
Темп психического восстановления крайне замедлен у больных с повторными эпизодами гипоксии; благоприятна предотвращающая их искусственная вентиляция легких, проводимая в течение
всего периода комы.
Немало резервов улучшения прогноза восстановления психической деятельности можно найти
в различных реабилитационных воздействиях (24).
Например, при тяжелых травмах прогностически благоприятно присутствие около больного активно вступающих с ним в контакт родственников
и близких. Этот фактор способствует более быстрому оживлению чувственного опыта, абстрактных
знаний и регрессу ретроградной амнезии, появлению активных установок на будущее.
Ускорению восстановления психической деятельности способствует адекватность психофармакологического лечения — выбор минимальных, но
достаточно эффективных доз седативных препаратов при наличии возбуждения, бреда, галлюцинаций; дифференцированное назначение нейрометаболических препаратов при различных вариантах
дефицита психической деятельности. Например,
использование новых нейропептидных препаратов
(семакс, кортексин) позволило увеличить почти
вдвое долю больных с регрессом корсаковского
синдрома в ближайший месяц после их назначения (50).
Задержка психического восстановления на ранних стадиях может быть обусловлена передозировкой нейролептиков, транквилизаторов, барбитуратов, появление возбуждения и других продуктивных расстройств — неправильным выбором и использованием избыточных доз нейрометаболических средств.
Улучшения прогноза психического восстановления можно добиться индивидуальным подходом
к реабилитации больных с учетом всех преморбидных особенностей, в том числе часто упускаемых данных о профиле функциональной асимметрии.
Большинство методов разрабатывалось с расчетом на пациентов-правшей. Реабилитацию левшей
можно сделать более эффективной особыми приемами, направленными на коррекцию необычных
форм патологии, таких, как зеркальные письмо,
чтение, движения; обратные речь и письмо. Из-за
высокого риска парадоксальных реакций на препараты больные-левши нуждаются в более осторожном, а порой и нестандартном психофармакологическом лечении.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
29.5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все изложенное о факторах, влияющих на восстановление психической деятельности, можно попытаться представить в виде таблицы (см. таблицу 29-2).
Неизбежно при этом упрощение. Поэтому необходимы оговорки.
Во первых, неодинакова значимость различных
факторов. Она может либо уменьшаться от легкой к
тяжелой травме (в частности, роль преморбидных
Таблица 29-2
Прогностические признаки восстановления психической деятельности
495
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
эмоционально-личностных особенностей, психического состояния в момент травмы), либо возрастать (уровень преимущественного поражения, диффузный характер повреждения мозга). Один и тот
же фактор (например, появление возбуждения, делирия) при легкой ЧМТ неблагоприятен, а при
тяжелой — является признаком наметившегося
улучшения.
Во-вторых, некоторые из перечисленных в таблице факторов могут определять, обусловливать
друг друга. Наиболее тесно связаны тяжесть ЧМТ,
длительность и глубина комы, а также вероятность
возникновения последствий и осложнений. Помимо этого, следует отметить связи между: а) возрастом пациента и соответствующей ему степени
асимметрии мозга (нарастает у детей и снижается
у пожилых); б) ггреморбидными эмоциональноличностными особенностями и психическим здоровьем; в) преморбидным сомато-неврологическим здоровьем и первичностьго-повторностью
ЧМТ; г) психическим состоянием в момент ЧМТ
и ситуацией ее получения; д) ситуацией получения травмы и фактором лечения (отсроченное
оказание помощи при массовых поражениях населения, при получении травмы в удаленных от
специализированных центров местах); е) видом
поражения мозга и его локализацией (например,
при диффузном поражении снимается вопрос о
стороне и в нутрип олуш арной локализации очага,
при оболочечных гематомах преобладает одностороннее корковое и корково-подкорковое поражение).
В-третьих, влияние некоторых факторов нельзя
определить однозначно как благоприятное или неблагоприятное. Упомянутые выше и приведенные
в таблице данные о неоднозначности появления
возбуждения и делирия следует дополнить данными о преморбидном правшестве-левшестве. Особо
это касается левшей. С одной стороны, у них более
вероятен регресс афазий при левополушарном поражении, с другой — появляется риск возникновения этих расстройств при поражении правого полушария (при доминантности этого полушария по
речи у данного левши). По данным С. В.Уракова (50)
корсаковский синдром у левшей часто атипичен,
регрессирует медленней, но более полно, чем у
правшей. Есть данные о более частом возникновении у левшей эпилептического синдрома (49).
В-четвертых, в настоящей главе, а, соответственно, и в таблице приведены данные о долгосрочном прогнозе восстановления психической
деятельности. Помимо него, возможны и необходимы частные прогнозы изменений в состоянии
496
больного, ожидаемых в менее отдаленные сроки.
Среди этих краткосрочных прогнозов — предсказание:
а) вероятности и скорости редукции конкрет
ного синдрома, дефицитарных и продуктивных
нарушений;
б) эффективности назначаемого вида лечения;
в) развития в будущем тех или иных психичес
ких нарушений и их обратимости;
г) предполагаемых сроков возвращения боль
ных к труду, учебе при благоприятном прогнозе
или восстановления самообслуживания — при ме
нее благоприятном.
Эти краткосрочные прогнозы наименее разработаны. Результаты их изучения способствовали бы
повышению точности и эффективности рекомендаций для больных, родственников, специалистов
по реабилитации и экспертов.
Некоторые изложенные положения требуют значительно более весомого подтверждения. В частности, следующие.
Первое — новое, ранее в литературе почти не
обсуждавшееся представление о прогностической
значимости функциональной асимметрии мозга. Эта
асимметрия определяет другие частные прогностические критерии. Ею опосредована прогностическая значимость большинства описанных выше особенностей больных: возраста, правшества-левшества, структуры и качества преморбидного психического здоровья больного. Можно, по-видимому,
значительно повысить эффективность лекарственной терапии, подбирая медикаменты в соответствии
с асимметрией мозга и, следовательно, с учетом
стороны и долевой локализации поражения.
Но многие частные вопросы этого положения
требуют специального изучения. Например, необходимо строгое определение вариантов левшества.
Под левшеством выше понимается далеко не только леворукость. Могут быть у больных левые асимметрии ног, зрения, слуха, вкуса, обоняния, тактильного чувства. Возможно, видимо, и влияние
на прогноз семейного левшества у больного без
установленных признаков собственного левшества.
Как левши обозначались имеющие один, два,
три и более (редко) признака. Сами признаки все
вместе несходны, во-первых, по их возможной сопряженности с особенностями психической деятельности и, во-вторых, по вероятности возникновения после ЧМТ необычных феноменов. Поэтому, представляя больного как левшу, обязательно
следует указать: а) конкретные признаки (двигательные или сенсорные) левшества, б) количество этих признаков.
Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ
Второе — представление о стадиях и скорости
восстановления сознания до его прояснения у больных, перенесших длительную кому. Необходимо
усиление внимания к расширению ранее описанных стадий посткоматозного восстановления сознания. Особое внимание требуется к возможным их
различиям у правшей и левшей. Целесообразно сравнительное (у правшей и разных левшей) изучение
прогностических критериев, определяемых на тех
или иных стадиях.
Литература
1. Балязин В.А. Хроническая субдуральная гематома
с длительным светлым промежутком у ребенка. // Воп
росы, нейрохирургии. — 1988. — №1. — с. 49—51.
2. Беавоги К. Посттравматические дефекты черепа
(краниопластика и церебральная гемодинамика). Канд.
дисс. — М— 1994.
3. Блинков СМ., Завьялова Е.Н., Шиф Ж.И., Мохова ТА. Восстановление речи в случае афазии с зер
кальным чтением и письмом. // Известия Академии пе
дагогических наук РСФСР. — 1945. — вып.2. — с. 53—76.
4. Блинков СМ., Карасева Т.А. Афазия и зеркальное
письмо у левшей при поражении левого полушария. //
Журнал невропатологии и психиатрии. — 1965. — № 12.
-с. 1767-1772.
5. Вартанян Г.А., Клементьев Б.И. Химическая сим
метрия и асимметрия мозга. —Л. — Наука. — 1991. — 150 с.
6. Гейманович З.И. Абсцессы мозга. // Черепно-мозго
вая травма военного времени. — Харьков. — Изд. Украинс
кого психоневрологического института. — 1947. — с. 185.
7. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихологических
синдромов под влиянием различных иейротропных пре
паратов у больных с черепно-мозговой травмой. Канд.
дисс. -М.- 1990.
8. Гриндель О.М. Электроэнцефалограмма человека
при черепно-мозговой травме. М. — Наука. — 1988. — 204 с.
9. Гриндель О.М., Шарова Е.В. Особенности и ин
формативность динамики ЭЭГ при оценке функциональ
ного состояния мозга больных с тяжелой черепно-моз
говой травмой. // Актуальные вопросы нейротравматологии.-1988.-с. 30-39.
10. Гуревич М.О. К проблеме травматических психо
зов. // Проблемы современной психиатрии. — М. — 1948.
-с. 148-151.
11. Гурова Е.Н. Роль левшества в семиотике мозго
вых поражений. // Невропатология военного времени.
Теория и практика. — М. — Изд. АМН СССР. — 1949. —
с. 163.
12. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональ
ная асимметрия и психопатология очаговых поражений
мозга. — М. — Медицина. — 1977. — 358 с.
13. Доброхотова Т.А., Гриндель О.М., Брагина Н.Н. и
др. Восстановление сознания после длительной комы у
больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Журнал
невропатологии и психиатрии. — 1985 — № 5. — с. 720
14. Доброхотова Т.А., Лошаков В.А., Смирнов В.Я.,
Филин Г.А. Опыт психиатрического обследования пост
радавших от взрыва в г. Арзамасе. // Актуальные вопросы
медицинского обеспечения пораженных на этапах меди
цинской эвакуации. — Казань. — 1988. — Ч. 2 — с. 52—60.
15. Доброхотова Т.А., Насрулаев Ф.С., Эль-Кади Х.А.,
Ковлер Л.М. Особенности психопатологической карти
ны черепно-мозговой травмы в пожилом и старческом
возрасте. // Актуальные вопросы нейротравматологии. —
М. - 1988-е. 20.
16. Доброхотова Т.А., Насрулаев, Ф.С., Брагина Н.Н.
и др. Особенности психопатологической картины череп
но-мозговой травмы у детей. //Там же. — с. 88—98.
17. Доброхотова Т.А., Болдырева Г.Н., Жаворонкова Л.А., Лихтерман Л.Б. Восстановление нервно-психи
ческой деятельности больных с тяжелой ЧМТ с преиму
щественным поражением правого и левого полушарий
мозга. // Клинические аспекты современной проблемы
функциональной асимметрии мозга. — Минск. — 1989. —
с. 21-22.
18. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В.
Психостимулотерапия в реабилитации больных с тяже
лой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся
длительной комой. Методические рекомендации. — М. —
1991.
19. Доброхотова Т.А. Прогноз восстановления пси
хической деятельности больных с черепно-мозговой трав
мой. // Черепно-мозговая травма. Прогноз течения и ис
ходов. Глава 4. —. М. — Книга. — 1993.-е. 110—125.
20. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Асимметрия мозга
и асимметрия сознания человека. // Вопросы филосо
фии. - 1993.-№ 4 —с. 125-134.
21. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Асимметричный
мозг — асимметричное сознание. // Журнал высшей не
рвной деятельности. — 1993. — № 2 — с. 256—261.
22. Доброхотова Т.А., Жаворонкова Л.А., Брагина
Н.Н., Гогитидзе Н.В., Зайцев О.С. Восстановление со
знания после длительной комы у правшей и левшей с
тяжелой черепно-мозговой травмой. // Социальная и
клиническая психиатрия. — 1993. —т. 3. — № 1. —с. 23—28.
23. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Левши. — М.—
Книга. - 1994.-230 с.
24. Dobrokhotova Т.А , Zhavoronkova L.A., Zaitsev O.S.,
Gogitidze N.V. Theory and practice of mental rehabilitation
of patients with severe head injury. // NTC of WENS. Meeting
95. Neurotrauma. Thessaloniki, Greece. — 1995. — p. 110—111.
25. Доброхотова Т.А., Потапов А.А., Зайцев О.С.
Лихтерман Л.Б. Обратимые посткоматозные бессознатель
ные состояния. // Социальная и клиническая психиат
рия. - 1996.-№ 3-е. 26—36.
26. Доброхотова Т.А. Психопатология хронических
субдуральных гематом. // Потапов А.А., Лихтерман Л.Б.,
Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. —
Москва.—Антидор. — 1997. — с. 69—97.
27. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Леонов В.Г., Ураков СВ. Психические нарушения при травматических
абсцессах мозга. // Социальная и клиническая психиат
рия. - 1998. — № 1 -с. 44-50.
28. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. Психопатология
черепно-мозговой травмы. // Черепно-мозговая травма.
Клиническое руководство. — М. — Антидор. — 1998. —
Глава7. -с. 269-313.
29. Жаворонкова Л.А., Доброхотова Т.А. Способ оцен
ки функционального состояния мозга больных с череп
но-мозговой травмой. Авторское свидетельство N. 1662493
МКЦАБ1 В510476. //Официальный, бюллетень. Гос. Ком.
по изобретениям и открытиям. — 1991. — № 26 — с. 23.
30. Зайцев О.С. Восстановление психической деятель
ности после длительной комы у больных с черепно-моз
говой травмой. Дисс. канд. мед. наук. — М. — 1993.
497
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
31. Зайцев О.С, Ураков СВ., Матвеев Е.В., Надеждин Д.С. Объективные методы исследования чувства вре
мени. // 1 Международная конференция памяти А. Р. Лу
рия. - М. - 1997. - с. 38.
32. Зайцев О.С, Доровских И.В., Ураков СВ. и др.
Асимметрия слуха в дихотическом прослушивании у во
еннослужащих срочной службы. // там же. — с. 37—38.
33. Калина В.О. О ложных абсцессах. // Вестник ото
риноларингологии. — 1950. — №1. — с. 7—20.
34. Князева Н.А. Астенические расстройства у боль
ных, перенесших ушибы головного мозга легкой и сред
ней степени тяжести. Дисс. канд. — М. — 1988.
35. Князева Н.А., Насруллаев Ф.С Динамика изме
нений показателей функциональной асимметрии голов
ного мозга (по данным дихотического прослушивания)
у больных, перенесших ушибы мозга. // Клинические
аспекты современной проблемы функциональной асим
метрии мозга. — Минск. — 1989. — с. 30—31.
36. Кроткова О.А. Восстановление памяти у нейро
хирургических больных. Автореф. канд. дисс. — М. — 1982.
- 21 с.
37. Куимов Д.Г. , Шмарьяп А.С. Субдуральные гема
томы. - М. - 1961.- 128 с.
38. Лебединский М.С. Об особенностях нарушения
психики при поражении правого полушария мозга. //
Проблемы современной, психиатрии. — М. — Изд. АМН
СС СР . -1 9 4 9. -с. 8 5 -95 .
39. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация че
репно-мозговой травмы. // Черепно-мозговая травма.
Клиническое руководство. Глава 2. — М. — Антидор. —
1998.-с. 47-128.
40. Лурия А. Р. Нарушения речевых функций после
военной травмы мозга. // Неврология военного времени.
Теория и практика, т. 1-М. — 1949 — с. 140—162.
41. Лурия А.Р. , Скородумова А.В. О феномене «фик
сированной гемианопсии». // Вопросы физиологии и
патологии зрения. — М. — 1950 — с. 194—208.
42. Мосийчук Н.М., Соленый В.И., Передерко И.К.
Особенности клинического течения и хирургического
лечения внутричерепных гематом у лиц пожилого и
старческого возраста. // Клиническая хирургия. — 1988.
-№ 12-е. 11-12.
43. Мяги М.А. Длительные бессознательные состоя
ния. Дисс. канд. — Тарту. — 1969.
44. Народов А.А. Клинико-диагностическое значение
динамики сенсомоторных функций при сотрясении мозга.
Дисс. канд. - М. - 1990.
45. Неговский В. А. Некоторые неврологические ас
пекты реаниматологии. // Журнал неврологии и психи
атрии имени С.С.Корсакова. — 1998. — № 5.— с. 56—59.
46. Орлов Ю.А. Травматические внутричерепные кро
воизлияния у лиц пожилого и старческого возраста. Ав
тореф. дисс. докт. — 1983.
498
47. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б.,
Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея. —
М. - Антидор. - 1997. - 127 с.
48. Ромоданов А.П. Нейрохирургические аспекты ге
ронтологии. — Киев. — 1995. — 414 с.
49. Тетеркина Т.И.. Доброхотова Т.А., Олешкевич
Ф.В., Федулов А.С. Эпилепсия и функциональная асим
метрия мозга. — Минск. — 1993. — 127 с.
50. Ураков СВ. Корсаковский синдром у больных с
черепно-мозговой травмой. Автореферат дисе. канд. мед.
на ук . - М. - 1 9 9 9 . -2 4 с.
51. Чебышева Л.Н. Эпилептический синдром при че
репно-мозговой травме. // Вопросы нейрохирургии. 1986.—№. 1. —с. 17-20.
52. Шмарьян А.С. Ушибы мозга. // Нервные и психи
ческие заболевания военного времени.— М.— Медгиз. —
1948.-с. 49-104.
53. Adams G.F., Merret S.D. Prognosis and survival in the
aftermath of hemiplegia.//Brit.medJ.— 1961.—№ 1.—p.309.
54. Adams G.F.. Hurvitz L.J. // Lancet. - 1963.- № 2
-p. 533.
55. Braakman R., Jennett W.B., Minderhoud J.M.
Prognosis of the posttraumatic vegetative state. // Acta neurochir.
- 1988. - 95. - 11 - 2. - p. 49-52.
56. Bricolo A., Turazzi S., Feriotti G. Prolonged
posttraumatic unconsciousness. Therapetic assets and labiliets.
// J. Neurosurg.- 1980. - 52. - № 5 - p. 625-634.
57. Cook R.J. et al. Outcome prediction in extradural haematomas.//Actaneurochirurg.— 1988. — 95. — № 3. —4.— p.
90-94.
58. Frowein R.A. Prognostic assesment of coma in relation
to age.//Acta Neurochir. Suppl.— 28. — 1979. — p. 3-12.
59. Halpern D.F., Coren S. Do right-handers live longer?
(letter). //Nature. - 1988 - V. 19. - № 3. - p. 212.
60. HamiinH. Life of Death.//JAMA. - 1964. - V. 190.
-p. 112.
61. Jennett В., Bond M. Assesment of outcome after severe
brain damage. A practical scale. // Lancet — 1975.—V. 1 — p.
480-484.
62. Kilpatric Ch. , Kaye A. Epilepsie and abscess. // Abstr.
Annual Sci Meet., Austral. Assoc. Neural. — 1993. — Australia.,
N. Zeland. J. Med. - Vol. 23. - № 5. - p. 573.
63. Neunzig H.P., Kunze K. Klinik und Prognose nach
schweren Schadel-Hirn-Trauma. // Fortschr. Neurol. Psychiatry.
- 1987. - 55. - № 7. - s. 223-230.
64. Plum F., PosnerJ. The Diagnosis of Stupor and Coma.
Philadelphia.— 1986.
65. Teasdale G. , Jennett B. Assesment of coma and
impaired consciousness. A practical scale. // Lancet. — 1974. —
2 .-p. 81 -8 4.
66. Zettler H., Michalik M., Zschenderlein R. Standardisierte Hirnfunktionsubcrwachung. // Psychiatr., Neurol., med.
Psychol. - 1994. - 36. - № 6. - s. 605-611.