В ООО «БИН Страхование» от _____________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование гражданской ответственности медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей Прошу заключить Договор страхования гражданской ответственности оценщиков на основании «Правил страхования гражданской ответственности медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей» ООО «БИН Страхование» с учетом сведений, указанных в настоящем заявлении. Выбранное отметить 1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ Наименование организации Юридический адрес Фактический адрес ИНН Телефон E-mail Банковские реквизиты ОГРН Факс 2. СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Специализация стационар скорая медицинская помощь медицинского учреждения поликлиника иное _______________ Направление оказываемых медицинских услуг Направление оказываемых медицинских услуг Профиль оказываемых услуг многопрофильное специализированное многопрофильное специализированное хирургия стоматология гинекология иное________________ за 12 месяцев до момента подачи заявления Совокупный годовой объем оказанных услуг предполагаемое на период страхования за 12 месяцев до момента подачи заявления Количество амбулаторных больных предполагаемое на период страхования за 12 месяцев до момента подачи заявления Количество обслуженных клиентов предполагаемое на период страхования Увольняли ли Вы кого-либо из работников, или собираетесь уволить за небрежные действия, ошибки, упущения, нечестность, преднамеренные действия? Оговаривается ли Вами в договорах с клиентами Ваша ответственность? 3. СВЕДЕНИЯ О РАБОТНИКАХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ № Ф.И.О. работника Профессия да нет да нет Стаж работы 1 4. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ Срок страхования Страховая сумма Дополнительные условия 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Наличие предъявленных к да; Страхователю (работникам нет; Страхователя) исков и/или претензий Если «да», то укажите: о возмещении вреда, причиненного в кем _______________________________________________________ процессе осуществления дата причинения убытков ____________________________________ медицинской деятельности в течение дата предъявления требования ________________________________ последних 5 лет причина убытков ___________________________________________ размер причиненных убытков _________________________________ сумма выплаченного возмещения ______________________________ Наличие обстоятельств, касающихся деятельности Страхователя, которые могут стать источниками требований третьих лиц о возмещении убытков да; нет; Если «да», то укажите: ___________________________________________________________ Наличие действующих договоров страхования ответственности медицинский учреждений и частнопрактикующих врачей, заключенные Страхователем с другими страховыми компаниями да; нет; Если «да», укажите: наименование страховой компании _____________________________ дату окончания договора страхования ___________________________ Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден. Страхователь: М.П. ______________________( (подпись) ) расшифровка подписи __________________ дата 2