ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ

Задание № 04
1.
На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены вопросы:
Какова причина смерти К., наступившей 11 ноября 19.. г.?
Является ли возникший у К. каловый перитонит и сепсис прямым следствием проникающего
ранения живота, либо же они возникли по другим причинам?
Правильно ли осуществлялось лечение больной К. в N-ской горбольнице в период с 23
июля по 11 ноября 19.. г.?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
В Определении N-ского нарсуда о назначении повторной комиссионной судебномедици-нской экспертизы указано: Подсудимый К-ов около 17 часов дня 23 июля 19.. г.,
находясь в состоянии алкогольного опьянения, складным ножом заводского изготовления
ударил К. в живот, причинив ей повреждение в виде проникающего ранения брюшной полости с
повреждением толстого кишечника. Тем же ножом он причинил ей повреждение в виде
непроникающего ранения грудной полости, заканчивающегося слепо в мышце спины. К. была
доставлена в N-скую больницу, где 11 ноября 19.. г. она скончалась от легочно-сердечной и
почечной недостаточности, развившихся в результате проникающего ранения брюшной
полости с повреждением нисходящего отдела толстого кишечника, осложнившегося каловым
перитонитом и сепсисом. Из показаний свидетельницы К-вой следует, что ей стало известно о
том, что потерпевшая по истечении 3-х дней пребывания в больнице - т.е. ориентировочно 26
июля 19.. г. - в послеоперационном периоде по поводу полученных ею ножевых ранений
случайно падала. Согласно справки зав. отделением N-ской больницы, выписка потерпевшей К.
планировалась врачами в начале августа 19.. г., однако в начале августа состояние К.
ухудшилось, стало ближе к тяжкому. После этого К. еще несколько раз делались операции,
после которых ее самочувствие по данным в записях с истории болезни неоднократно то
улучшалось, то ухудшалось. При таких обстоятельствах суд усомнился в выводах эксперта о
причине смерти К. и счел необходимым назначить по делу повторную (комиссионную) судебномедицинскую экспертизу.
Из медицинской карты №... стационарного больного: К., 38 лет поступила по
направлению СМП 23 июля 19.. г., провела в стационаре 111 дней, умерла 11 ноября 19.. г. При
поступлении (18.40) жалобы на общую слабость, боли в левой половине живота, наличие ран
на грудной и брюшной стенках. Сознание ясное, изо рта запах алкоголя. Кожные покровы
бледные. Пульс 92 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 110\70. Дыхание свободное.
Притупления в левой плевральной полости не определяется, дыхание прослушивается
отчетливо. Язык влажный. Живот не вздут, несколько ригиден и болезненен в левой половине.
Притупления в отлогих местах живота отчетливо не определяется. Симптом ЩеткинаБлюмберга не выражен. Над телом левой лопатки ближе к углу ее - рана 2 см с ровными
краями и острыми углами, отеком вокруг нее. У конца XI левого ребра подобная рана 3 см.
Существенного кровотечения из ран нет. Диагноз - колото-резаная рана живота
(проникающая?) и грудной клетки (непроникающая) слева. Алкогольное опьянение.
20.45 - Осмотр анестезиолога: состояние средней тяжести, больная на операционном
столе. АД 100\70. Пульс 90, тоны сердца глухие. Наркоз эндотрахеальный.
21.05-22.30 - Операция: произведена хирургическая обработка раны брюшной стенки,
верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости каловые массы. В стенке нисходящего
отдела толстой кишки рана 2х0,3 см, из которой поступает кал. Рана кишки ушита трехрядными
шелковыми швами с подшиванием жировых подвесок. При ревизии желудка, тонкой кишки,
селезенки, печени, мочевого пузыря патологии не выявлено. На тонких кишках нити фибрина,
стенки прилежащих отделов тонкой кишки гиперемированы. Брюшная полость промыта
раствором фурациллина. В брыжейку кишечника введено 100 мл 25% раствора новокаина.
Брюшная полость осушена, дренирована в левой половине двумя резиновыми дренажами (в
малый таз и к корню брыжейки). Шов передней брюшной стенки. Рана грудной клетки не
проникающая, дном ее являются мышцы. Шов грудной клетки.
24 июля 19.. г. 6 часов - Состояние средней тяжести. Жалуется на боли в животе. Рвоты
не было. Язык влажный. Дыхание свободное. Живот слева вздут, мягкий, болезненный во всех
отделах. Повязка сухая. Отделяемого по дренажам нет.
Осмотр зав. отделением - Жалобы на боли в животе. Общее состояние средней
тяжести. АД 130\90, пульс 90. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Назначения стол 0, глюкоза 5% - 1000,0, новокаин, Рингер, димедрол, контрикал, пенициллин, омнопон.
25 июля 19.. г. - Состояние средней тяжести. Жалуется на боли в животе. Дважды была
небольшая рвота светло-зеленоватой жидкостью. Язык влажный. Пульс 88, ритмичный,
хорошего наполнения. Живот умеренно равномерно вздут, ригиден, болезненный во всех
2
отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга неотчетливый. Притупления в отлогих отделах живота
нет. Перистальтика прослушивается. Мочится самостоятельно. Введен тонкий зонд в желудок.
Перевязка с введением в брюшную полость канамицина. Назначения - голод, холод, омнопон,
димедрол, прозерин, глюкоза, Рингер, натрий, калий хлорид, витамины В и С, канамицин,
пенициллин.
26 июля 19.. г. - Состояние средней тяжести. Пульс 88, АД 130\80. Язык влажный. Живот
слегка вздут, мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика прослушивается.
Воспалительных изменений в области повязки нет.
27 июля 19.. г. - Состояние средней тяжести. Пульс 88, АД 130\80. Язык влажный. Живот
слегка вздут, участвует в акте дыхания, болезненный в области операции. Симтомов
раздражения брюшины нет. По дренажу отделяемого нет. Смена повязки. Швы в
удовлетворительном состоянии. Дренаж удален. Стол 2. Назначения - димедрол, канамицин,
пенициллин.
28 июля 19.. г. - Жалуется на изжогу и икоту, боли в области операции. Общее
состояние удовлетворительное. Пульс 86. Живот слегка болезненный в области операции.
Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят самостоятельно, стул самопроизвольный.
30 июля 19.. г. - Жалобы на икоту и изжогу. Общее состояние удовлетворительное.
Пульс 80. Живот не вздут. Повязка сухая.
31 июля 19.. г. - Жалобы на тяжесть и боли в животе. Общее состояние ближе к средней
тяжести. Пульс 88. Живот болезненный в области операции. Стул 3 раза жидкий. К прежним
назначениям метилурацил, трихопол, сульфониламиды.
01 августа 19.. г. - Состояние улучшилось, ночь спала. Стул 3 раза жидкий. Состояние
средней тяжести. АД 120\80, пульс 86. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в
области операции. К прежним назначениям энтеросептол.
02 августа 19.. г. - Состояние тяжелое. Вялая, адинамичная. Жалуется на слабость.
Кожа, слизистые обычной окраски. Пульс 84, удовлетворительного наполнения. АД 110\70.
Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в
области швов. Перитонеальные явления не выражены. Перистальтика выслушивается. Стул
утором, жидкий. При зондировании клетчатки в области швов получено гнойное отделяемое.
Швы сняты, разведены края раны. Выделилось до 30 мл гноя. Туалет раны. Повязка с
фурациллином. Назначения - ?циллин, сульфа?, кордиамин, физ. р-р, глюкоза, инсулин,
витамин С, протеин, гемодез.
03 августа 19.. г. - Состояние тяжелое. Жалобы на слабость. Кожные покровы бледнорозовые, тоны сердца ритмичные, АД 110\70, пульс 90. В легких ослабленное дыхание. Живот
при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Из раны в левой половине живота
обильное кишечное отделяемое. Заключение - после операции по поводу ранения толстой
кишки на 10 сутки образовался толстокишечный свищ.
04-10 августа 19.. г. - Проводилось консервативное лечение. Состояние расценивалось
то как средней тяжести, то как тяжелое. Свищ функционировал хорошо. Перистальтика
выслушивалась. 10 августа подъем температуры до 38-39о.
11 августа 19.. г. - Состояние тяжелое. АД 130\90, пульс 100. Живот не вздут.
Симптомов раздражения брюшины нет. На перевязке - края раны разошлись в нижнем углу, из
раны выступает петля тонкой кишки. Заключение - на 18 сутки нагноение послеоперационной
раны с эвентерацией кишечника. Под эндотрахеальным наркозом произведена операция
ушивания эвентерации кишечника. При ревизии брюшной полости выпота нет. Рана ушита.
Выпускник в рану. Асептическая повязка.
12 августа 19.. г. - Состояние тяжелое. АД 110\70, пульс 100. Язык влажный. Живот
слегка вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в области
операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Повязка промокла серозно-гнойным
отделяемым. Газы отходят. Мочится самостоятельно. Назначения - глюкоза, новокаин, витамин
С, ККБ, димедрол, гемодез, Рингер, эуфиллин, ампициллин, витамины группы В, сульфоно?,
кровь.
13 августа-11 октября - состояние остается тяжелым, жалуется на слабость. Живот не
вздут, при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания. Толстокишечный свищ функционирует.
Проводится детоксикационная терапия, переливание крови.
12 октября 19.. г. - Жалобы на слабость, боли в паховой области. Вечером температура
38о.Язык влажный. Пульс 86. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Свищ функционирует. В
левой паховой области по ходу пупартовой связки - болезненный инфильтрат, по-видимому,
натечник. Под масочным наркозом инфильтрат вскрыт разрезом длиной 4 см. Выделилось 1015 мл гноя. Туалет раны. Контрапертура (ближе к ости подвздошной кости). Дренирование
трубкой. Повязка.
3
14 октября 19.. г. - Состояние средней тяжести. Живот мягкий. Свищ функционирует.
Повязка в левой паховой области промокла гнойным отделяемым с примесью кишечного
содержимого. Больной дана внутрь синька. Повязка прокрасилась синькой через 12 часов.
15 октября-05ноября 19..г. - Состояние средней тяжести, без перемен. Тоны сердца
приглушены, пульс 86, АД 100\60. Дыхание ослабленное. Живот мягкий, болезненный в области
левой половины. В ране гнойное отделяемое. В области крестца пролежни.
06 ноября 19.. г. - Перевязка: ниже свища (в поясничной области слева) гиперемия,
болезненность, инфильтрация. Заключение - у больной затек в левой поясничной области. Под
масочным наркозом произведен разрез длиной 8 см. Гноя не получено. Ревизия раны карманов не обнаружено. Резиновый выпускник. Повязка. Назначения - стол 15, казеин, плазма,
глюкоза, гемодез, Рингер, хлористый кальций, диоксидин, ристомицин, липофундин, В 1, В6, В12,
димедрол, омнопон.
08 ноября 19.. г. - Состояние тяжелое. Адинамична, на вопросы отвечает с трудом.
Пульс 120, слабого наполнения и напряжения. АД 100\70. Тоны сердца глухие. Живот мягкий,
безболезненный. В области кишечного свища кишечное содержимое. В области раны в паховой
области незначительное кишечное содержимое. В области раны поясничной области
незначительное гнойное отделяемое, вокруг раны инфильтрация. Назначения - кровь,
хлористый кальций, казеин, глюкоза, инсулин, гемодез, Рингер, эуфиллин, ристамицин,
коргликон, ККБ, диоксидин, липофундин, дисоль, В1, В6, В12, сульфокаморокаин, димедрол.
Консилиум - состояние крайне тяжелое. Пульс слабого наполнения и напряжения - 124, АД
100\60. Заключение - у больной флегмона забрюшинной клетчатки, интоксикация, сепсис,
анемия. Продолжать инфузионную терапию.
10 ноября 19.. г.
- Состояние крайне тяжелое. Пульс 120, Д 80\60. Дыхание
естественное, прослушиваются сухие и влажные хрипы.
11 ноября 19.. г. 4.00 - При явлениях нарастающей сердечной слабости, расстройства
дыхания наступила смерть. Клинический диагноз: Проникающее ножевое ранение брюшной
полости с ранением толстой кишки. Ранение (непроникающее) грудной клетки. Каловый
перитонит. Толстокишечный свищ. Флегмона забрюшинной клетчатки. Интоксикация. Анемия.
Из справки N-ской больницы
отделении с 23 июля 19.. г. по
повреждением толстой кишки и
удовлетворительное. Планируется
отделением.
от 30 июля 19.. г.: К., 1949 г\р находится в хирургическом
поводу проникающего ранения в брюшную полость с
непроникающего ранения грудной клетки. Состояние
к выписке в первых числах августа. Подпись зав.
Из справки N-ской больницы от 06 ноября 19.. г.: К. находится на стационарном лечении
в гнойном хирургическом отделении с 27 июля 19.. г. по поводу проникающего ножевого
ранения брюшной полости с повреждением толстой кишки. Кишечный свищ. Больная в тяжелом
состоянии, определить срок окончания лечения в стационаре в настояшее время не
представляется возможным. Подписи зам. по л\части, зав. отделением.
Из показаний К-ой: Когда я навещала К. 25 июля, она мне ничего не сказала. Через
несколько дней я вновь ее навещала и тогда она сказала мне, что когда ходила в туалет,
разбилась.
Из Заключения эксперта №...от 12 сентября 19.. г. (по мед. документам): Выводы: У грки К. имелось 2 повреждения в виде ран, из которых одна на спине на уровне левой лопатки
ближе к углу, не проникающая в грудную полость, заканчивающаяся слепо в мышце спины,
вторая - на уровне конца 11-го ребра слева, проникающая в брюшную полость с повреждением
толстого кишечника. Обе раны причинены колюще-режущим предметом 23 июля 19.. г., они
могли образоваться в результате двух ударов при обстоятельствах, указанных в
Постановлении. Рана на спине, вызвавшая расстройство здоровья на срок свыше 6 дней, но
менее 21 дня, относится к легким телесным повреждениям, повлекшим за собой
кратковременное расстройство здоровья. Рана, проникающая в брюшную полость с
повреждением толстого кишечника, по признаку опасности для жизни в момент причинения
относится к тяжким телесным повреждениям. По данным истории болезни К. в момент
поступления в больницу находилась в алкогольном опьянении.
Из Заключения эксперта №... от 12 ноября 19.. г.: Труп женщины пониженного питания.
Соединительные оболочки глаз желтушные. В отверстиях носа и полости рта содержимое
цвета кофейной гущи. Кожные покровы с желтоватым оттенком, сухие, шелушащиеся. В левой
подключичной области над кожей выступает наружный конец сосудистого катетера. Передняя
стенка живота ниже уровня грудной клетки. На ней от мечевидного отростка несколько ниже
4
пупка по средней линии расположен свежий рубец со следами швов по краям. В левой
подвздошной области параллельно паховой складке две раны (свища), длиной левая 2,5 см,
правая - 5,5 см с гноевидными наложениями по окружности. На левой боковой поверхности
живота по передней линии, над верхним краем костей таза дренажная рана длиной 3,5 см, с
выступающим из нее резиновым выпускником. На уровне нижнего угла правой лопатки
вертикально расположен белесовато-синюшный рубец, длиной 3,5 см. В области крестца и
ягодиц начинающиеся пролежни. Твердая мозговая оболочка напряжена, в пазухах ее жидкая
кровь. Мягкая мозговая оболочка отечна, с резко кровенаполненными венами, под ней
бесцветная прозрачная жидкость. Сосуды основания мозга спавшиеся. Борозды мозга
сглажены, извилины уплощены. В мягких тканях живота в подкожной клетчатке на уровне швов
слева от рубца по средней линии живота выявлена полость 5х3 см, заполненная зеленоватым
сметаноподобным гноем. К рубцу в области послеоперационной раны по передней брюшной
стенке довольно плотно приращены большой сальник и петли тонкого кишечника, отделяются
тупым путем при существенном усилии. Петли толстого кишечника на всем протяжении спаяны
между собой плотными спайками. Поверхность кишечника тусклая, серовато-багрового цвета. В
левой подвздошной области к пристеночной брюшине прилежит нижняя часть нисходящего
отдела толстой кишки, стенка ее спаяна, через свищ зонд попадает в просвет толстого
кишечника. В забрюшинной клетчатке слева выявлена полость с небольшим количеством
зеленоватого сметаноподобного гноя. Серозные оболочки в брюшной полости серовато-грязнокрасные, тусклые. Мышца сердца на разрезе серо-красная с глинистым оттенком, тусклая, с
чередующимися участками темно-красного цвета. В просвете трахеи и бронхов сероватая
вязкая слизь. Легкие с поверхности буровато-серые с насыщенным синюшным оттенком,
тестоватые на ощупь. Под плеврой множественные мелкоточечные темно-красные
кровоизлияния. На разрезе ткань легких пестрая, имеет чередующиеся участки серо-красного и
темно-красного цвета. С поверхности разрезов стекает жидкая темно-красная кровь и обильное
количество пнистой мутноватой жидкости. В желудке 200 мл содержимого типа кофейной гущи.
Селезенка 16х8х4 см, 350 г, с поверхности серовато-бурая, капсула ее гладкая, на разрезе цвета гнилой вишни, дает обильный соскоб пульпы. Печень 29х22х16х10 см, 2300 г, с
поверхности гладкая, блестящая, желтого цвета, на разрезе - глинистая, имеет сальный вид. С
поверхности разрезов стекает жидкая темная кровь. Надпочечники не изменены. Почки
12х7х3,5 см, вместе 180 г, капсула снимается легко, обнажая буровато-светлую гладкую
блестящую поверхность, на разрезе - серовато-глинистого цвета, малокровные. Граница между
корковым и мозговым веществом слабо различима. В кишечнике обычное содержимое.
Слизистая кишечника на всем протяжении серо-синюшная, гладкая, блестящая.
Патологоанатомический диагноз: Проникающее колото-резаное ранение живота с
повреждением нисходящего отдела толстой кишки, каловый перитонит. Толстокишечный свищ.
Сепсис. Резко выраженный отек легких, дистрофия печени и почек. Непроникающее ранение
грудной клетки справа на уровне лопатки. Выводы: Смерть К. наступила от легочно-сердечной
и печеночно-почечной недостаточности, развившихся в результате проникающего ранения
брюшной полости с повреждением нисходящего отдела толстого кишечника, осложнившихся
каловым перитонитом и сепсисом. Повреждения в области живота и спины причинены колющережущим предметом, могли образоваться при обстоятельствах и в срок, указанных в
Постановлении. Повреждение в области живота по признаку опасности для жизни в момент
причинения относится к тяжким. В данном случае оно повлекло за собой смертельный исход.
Т.о. между проникающим ранением живота с повреждением нисходящего отдела толстого
кишечника, осложнившимся каловым перитонитом и сепсисом, и наступившей смертью имеется
прямая причинная связь. Непроникающее ранение мягких тканей спины, вызвавшее
расстройство здоровья свыше 6, но менее 21 дня, относится к легким телесным повреждениям,
повлекшим за собой кратковременное расстройство здоровья. По данным истории болезни при
поступлении в больницу К. находилась в алкогольном опьянении.
Из отношения №... от 18 марта 19.. г.: Ознакомившись с Определением суда, сообщаю
вам, что правильность выводов, указанных выше заключений, не вызывает сомнений.
Возникшее у К. осложнения проникающего ранения живота каловым перитонитом,
эвентерацией кишечника, флегмоной забрюшинного пространства, сепсисом и тяжелой
интоксикацией являются закономерными осложнениями проникающих колото-резаных ранений
живота с повреждением толстого кишечника. Поэтому наличие прямой причинной связи между
проникающим ранением, относящимся к тяжким телесным повреждениям, и наступлением
смерти К. не вызывает сомнений. Подпись начальника Бюро СМЭ.