ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: ххх
Имя: х
Отчество: х
Пол: мужской
Дата рождения: 8.03.1985 (20лет)
Место жительства: г. Петрозаводск, пр. Первомайский 4-3
Образование: среднее
Место работы: «ЦСК» продавец-консультант
Дата поступления: 25.10.2005
Дата выписки:
Клинический диагноз:
Основной: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.
Паратонзиллярный абсцесс справа.
Осложнение основного:
Сопутствующий:
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
Поступил по экстренным показаниям. На момент осмотра беспокоят
боли в глотке, трудности и болезненность при глотании преимущественно
справа, некоторое затруднение и болезненность при открывании рта.
ANAMNESIS MORBI:
Со слов пациента болеет четвёртый день. После переохлаждения
появились боли в глотке при глотании, затем глотание стало затруднено.
Наблюдал затруднение при открывании рта. За время заболевания отмечал
подъём температуры до 38 гр.С. Ангины редкие. Два года назад находился на
стационарном лечении по поводу паратонзиллярного абсцесса справа.
ANAMNESIS VITAE:
Является жителем г. Петрозаводска. Родился в р. Карелия г. Кондопога.
Трудовой анамнез: В настоящее время работает в «ЦСК» продавцомконсультантом. Проф. вредности отсутствуют, условия труда
удовлетворительные.
Бытовой и семейный анамнез: холост.
Питание: Удовлетворительное. Со слов больного строгой диеты не
соблюдает.
Перенесённые заболевания: В детстве отмечает редкие простудные
заболевания, в детском возрасте ангина. Два года назад паратонзиллярный
абсцесс справа. Метатонзиллярную патологию отрицает.
Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Психических травм не
было. Травм не было. Гематрансфузий не было. Донором не был. Контакт с
инфекционными больными за последнее время отрицает.
Оперативные вмешательства: В 2003 г. вскрытие паратонзиллярного
абсцесса.
Вредные привычки: больной курит, спиртные напитки употребляет очень
редко, наркотики не употребляет.
Наследственность: не отягощена, хронических и тяжёлых заболеваний у
родственников не отмечает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:
О б щ е е в и д и с о с т о я н и е б о л ь н о г о – удовлетворительное.
Сознание ясное, адекватен. Положение больного свободное. Выражение лица
обычное. Нормостенический тип телосложения. Кожные покровы чистые,
обычной окраски и влажности. Тургор обычный. Эластичность кожи обычная.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Антропометрические
показатели: вес – 68 кг, рост- 180см. Отеков на конечностях, лице, пояснице не
обнаруживается.
Периферические лимфатические узлы (верхней конечности, нижней
конечности, головы) не увеличены, эластичные, подвижные не спаянные между
собой и кожей, пальпация безболезненна; периф. л/у шеи, главным образом
верхняя группа глубоких шейных справа увеличены, не спаяны, подвижны,
несколько болезненны при пальпации. Т 37,8 С.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Патологическая пульсация сосудов шеи отсутствует, шейные вены не
выбухают, надчревной пульсации нет. Артериальное давление: 110/80 мм. рт.
ст.. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, достаточного наполнения,
частота 76 ударов в минуту.
Верхушечный толчок определяется визуально в пятом межреберье на 1,5
см кнутри от срединно-ключичной линии, ширина верхушечного толчка 2,5см,
резистентность и высота несколько увеличены. Сердечный толчок не
определяется. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и на
аорте не определяется (симптом “кошачьего мурлыканья” (-)) . Границы
абсолютной и относительной сердечной тупости в норме.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны
сердца слегка приглушены, ритмичны. Нет расщеплений и дополнительных
тонов. Шумы отсутствуют во всех точках выслушивания.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные
ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный.
Частота дыхания 18 раз в мин. Дыхательное движение ритмичное, средней
глубины, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Преобладает
брюшной тип дыхания. Соотношение фазы вдоха и выдоха не нарушено.
Дыхание бесшумно. Пальпация гр. клетки б/болензнена, целостность рёбер не
нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковая на
симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на всей поверхности лёгких определяется ясный
легочной звук. При топографической перкуссии границы легких соответствуют
норме.
При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное
дыхание, проводится во все отделы легкого. Побочные дыхательные шумы
(хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык влажный, обложен желтоватым налётом. Слизистые рта без
изменения, розовая. Живот нормальной конфигурации, участвует в акте
дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Грубых патологий не наблюдается.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: без патологии.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: патологий не наблюдается.
ЛОР- статус больного
Лицо, нос и придаточные пазухи: Лицо симметричное. При осмотре
наружный нос не изменён, по средней линии, при пальпации безболезнен.
Передняя риноскопия: носовое зеркало свободно введено в преддверие носа,
носовая перегородка не искривлена, по средней линии; слизистая оболочка
розового цвета, влажная; патологического отделяемого нет, в носовых ходах
скудное слизистое отделяемое; форма носовых раковин не изменена. Носовое
дыхание правой и левой половин носа не затруднено. Обоняние сохранено.
Пальпация околоносовых пазух безболезненна.
Полость рта: Открывание рта затруднено, слизистая розовая, влажная.
Десны без признаков воспаления, кариозных поражений зубов нет. Дно полости
рта без особенностей. Тризм жевательной мускулатуры выражен в
незначительной степени.
Ротоглотка: Зев не симметричен за счет инфильтрации передней нёбной
дужки справа. Левая нёбная миндалина и нёбные дужки не изменены; правая
увеличена, смещена в здоровую сторону гипермирована, без налётов, спаяна с
нёбными дужками. Язычок по средней линии, несколько отёчен.
Носоглотка: Задняя риноскопия не возможна из-за выраженного отёка и
инфильтрации слизистой мягкого нёба.
Шея: При наружном осмотре отмечается припухлость справа.
Лимфатические узлы слева и справа увеличены –верхняя группа шейных и
поднижнечелюстные, при пальпации несколько болезненны, не спаяны между
собой, ограниченно подвижны, плотные по консистенции.
Гортань и гортаноглотка: При наружном осмотре гортань без
особенностей, при пальпации безболезненна. Непрямая ларингоскопия
невозможна.
Уши: При наружном осмотре ушные раковины справа и слева
нормальной формы не деформированы, одинаковые, кожа обычной окраски.
Пальпация сосцевидного отростка справа и слева безболнзнена. Наружное
отверстие слухового прохода проходимо справа и слева. Сосцевидные л/у,
затылочные не увеличены, при пальпации б/болезненны с обоих сторон. При
оттягивании ушной раковины и надавливании на козелок болезненности не
возникает. Наружный слуховой проход проходим, отделяемого нет справа и
слева. Барабанная перепонка серого цвета, опозновательные знаки и контуры
сохранены, перфораций нет с двух сторон.
Острота слуха не изменена.
6.0
ШР
6.0
Диагностическое представление:
У больного имеет место хронический тонзиллит в стадии
декомпенсации, и сформировавшийся паратонзиллярный абсцесс справа.
Регионарный двухсторонний подчелюстной и шейный лимфаденит.
В плане: Исследование крови (Le-формула), пункция паратонзиллярной
клетчатки, при наличии гноя- вскрытие гнойника, мазки на BL.
Доп. методы исследования: Клинический анализ крови и мочи, ЭКГ,
микрореакция (seu RW).
Результаты доп. методов исследования:
1. Клинический анализ крови:
гемоглобин- 165 г/л
эритроциты-
-
лейкоциты 5,7 10 (п-1, с-63, э-1, м-4, л-31)
РОЭ 21мм/ч
2. Клинический анализ мочи:
цвет- жёлтый
р-я- нечёткая
отн. пл.- 1010
эпителий- плоский
глюкоза- отр.
слизь- небольшое кол-во
белок- отр.
лейк. – 1-2 в п/зр.
3. Микрореакция- орицательная.
4.Электрокардиограмма:
Синусовая брадиаритмия, местная в/желудочковая блокада.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Вскрытие абсцесса.
2. Постельный режим
3. Диета 1 стол.
4. Антибактериальная терапия.
5. Антигистаминная терапия.
6. Анальгетики.
7. Полоскание рта антисептическим раствором.
9. Ежедневное наблюдение.
ПРОГНОЗ: благоприятный.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ:
25.10.05
Предоперационный эпикриз: У больного имеет место хронический
тонзиллит в стадии декомпенсации, и сформировавшийся паратонзиллярный
абсцесс справа. Показана диагностическая пункция паратонзиллярной
клетчатки, при наличии гноя – вскрытие и дренирование гнойника. Согласие
больного на производимые манипуляции получено.
Протокол операции: (2:15-2:25)
Под местной (терминальной) анестезией раствором лидокаина 10%
выполнена диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки в типичном
месте, получен гной- показания к вскрытию. Разрез произведён в саггитальной
плоскости через переднюю нёбную дужку по середине линии, соединяющей
основания язычка и последнего коренного зуба. В рану введён зажим, края раны
разведены, получено умеренное количество гноя.
26.10.05
Состояние больного удовлетворительное. АД 110/70, пульс- 65уд/мин.,
не лихорадит. Пьёт. Глотание ёщё болезненное, тризма жевательной
мускулатуры нет. При мезофарингоскопии: сохраняется отёк мягкого нёба и
паратонзиллярной клетчатки. Края раны разведены тупым способом,
выделилось небольшое количество мутноватого гноя .
Назначения: А/б терапия, полоскание рта фурациллином, анальгетики,
антигистаминная терапия, диета-1, режим- 1.
Диагноз: тот-же.
27.10.2005
Состояние больного удовлетворительное. АД 120/70, пульс68уд/мин., не лихорадит. Пьёт, кушает. Ёщё сохраняется болезненность при
глотании. Дренирование раны: края раны разведены тупым способом,
выделилось небольшое количество мутноватого гноя .
Назначения: те-же.
Диагноз: тот-же.
28.10.2005
Состояние больного удовлетворительное. АД 120/70, пульс- 65уд/мин.,
не лихорадит. Пьёт, кушает. Глотание практически не болезненно. Отёк мягкого
нёба спадает. Дренирование раны, скудное количество отделяемого.
Назначения: те-же.
Диагноз: тот-же.
РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ.
1.
После выписки из стационара наблюдение у
ЛОР- врача поликлиники.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Продолжить полоскание полости рта до полного
заживления раны.
Контрольное ЭКГ через 2 недели после
выписки.
Приём витаминов.
Избегание перепадов температур, сквозняков,
чрезмерных переохлаждений.
При возникновении катаральных явлений в
полости носа, рта обращение к врачу и
своевременное лечение.
Уход за полостью рта.
Плановая тонзилэктомия.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Солдатов И.Б.: Оториноларингология С-Пб 2001
2. Солдатов И.Б. : Лекции по оториноларингологии М Мед 1994
3. Дискаленко В.В.,Горохов А.А. : Руководство к изучению
оториноларингологии в медицинских ВУЗах С-Пб 1995
4. Пальчун В.Т. : Болезни уха, горла, носа М 1978
5. Пашкова И.Г., …, Лимфатическая система Петрозаводск 1999
Петрозаводский Государственный Университет
Медицинский факультет
Курс ЛОР- болезней
Преподаватель Горностаева С.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной: Корнилов
Александр
Андреевич
Клинический диагноз: Хронический тонзиллит, стадия
декомпенсации. Паратонзиллярный абсцесс справа.
Куратор: студент 417 гр.
Тарасов Д.А.
Петрозаводск
2005