о состоянии здоровья

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося в отделение социального
обслуживания на дому
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, составившей заключение)
о состоянии здоровья _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ________________.
(число, месяц, год)
Адрес места жительства (пребывания) фактического нахождения:
____________________________________________________________________________________________
Наблюдается медицинской организацией с _________________________________.
(число, месяц, год)
Заболевание (кратко) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Заключение: (нужное подчеркнуть)
- нуждается в посторонней поддержке т.к. полностью или частично
утратил(а) способность либо возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные
потребности в силу заболевания, травмы, возраста.
- не нуждается в постоянной посторонней помощи
- медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание отделением
нет
- есть медицинские противопоказания
Медицинские противопоказания: психические заболевания в стадии обострения, за
исключением нервозов и нервозоподобных состояний при соматических заболеваниях; судорожные
синдромы различной этиологии с частыми (чаще 3 раз в месяц) припадками, сопровождающиеся
слабоумием и выраженными изменениями личности; туберкулез в активной стадии процесса (1 и 2
диспансерные группы); венерические и карантинные инфекционные заболевания, требующие лечения в
спец.учреждениях здравоохранения; заразные заболевания кожи и волос(в том числе контагиозные
грибковые заболевания вне зависимости от остроты процесса); острые инфекционные заболевания;
бактерионосительство; хронический алкоголизм (за исключением стадии воздержания), наркомания,
токсикомания за исключением больных ,клинически излеченных и снятых с учета; обострение тяжелых
хронических заболевания; ограничение способности к самообслуживанию 3 степени; ограничение
способности контролировать свое поведение 1-3 степени; онкологические заболевания 2-4 клинических
групп.
“___” _________________ г. _________________ (__________________________________)
(дата)
М.П.
(подпись)
(расшифровка подписи)