Дополнительная задача В хирургический кабинет поликлиники

Дополнительная задача
В хирургический кабинет поликлиники обратился больной В., 52 года, с жалобами на
наличие язвы на нижней губе с левой стороны. Язва неправильной формы с неровными
краями, до 1,5 см в диаметре. Края язвы подняты над уровнем губы, вывернутые и
инфильтрированные. При пальпации инфильтрат вокруг язвы подвижный, достигает 4см.
Увеличен поднижнечелюстной лимфоузел с левой стороны до 2-х см. При цитологическом
исследовании мазка-отпечатка
выявленные клетки плоского эпителия с признаками
малигнизации.
A.
Поставить предыдущий диагноз.
Б.
Назначить дополнительное обследование.
B.
Назначить лечение.
Больной 3., 47 лет, обратился к стоматологу с жалобами на наличие болезненной язвы
языка справа. Объективно: на боковой поверхности языка язва с подрытыми мягкими краями
размером 1,0 см. Дно покрыто серо-желтым налетом. Подчелюстные лимфатические узлы
увеличены с обеих сторон, незначительно болезненные. Врач подозревает злокачественную
опухоль.
A. На основании каких методов диагностики можно верифицировать диагноз?
Б.
С какими заболеваниями и какими методами стоит дифференцировать рак языка?
B.
Как стоит лечить больного в случае подтверждения диагноза - рак языка?
Больной Р., 48р., жалуется на деформацию лица, наличие припухлости и уплотнения в
толще правой щеки. Три года тому назад болел на сиалоаденитом. После консервативной
противовоспалительной терапии осталось незначительное уплотнение, которое начало
постепенно увеличиваться в размерах. Объективно: правая половина лица анемическая, угол
глаза и рта опущены. Правая щека припухла в ее толще определяется плотная, умеренно
болезненная опухоль 4Х5 см., ограниченно подвижная. В правом подчелюстном участке
пальпируется подвижный эластичный лимфоузел диаметром 1,5 см. При пункционной
биопсии опухоли полученные клетки аденокарциномы низкой степени дифференцировки.
A. Поставьте наиболее полный диагноз.
Б. Какое дополнительное обследование необходимо назначить?
B. Ваш план лечения.
Мужчину 65 лет тревожит наличие язвы на слизистой оболочке щеки справа в месте
травматизации ее протезом. Язва образовалась год назад, медикаментозному лечению не
поддается; за последние 3 месяца увеличилась вдвое. Размер язвы 2-2,5 см., дно некротическое. Регионарные лимфоузлы - подчелюстные к 2 см., мягко-эластичные,
ограниченно подвижные. При проведении скарификационной биопсии - плоскоклеточный
роговеющий рак.
A. Сформулируйте наиболее полный диагноз.
Б. Какие еще методы диагностики можно применить для верификации диагноза?
B. Назначьте дополнительное обследование и лечение.
Больная Н., 65 лет, жалуется на тупую боль в правом подреберье, ухудшение аппетита,
горечь во рту, потемнение мочи, исхудание. При осмотре: кожа и видимые слизистые
субэктерические, тургор кожи снижен. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье,
печенка увеличенная, бугристая. При УЗД в IV и V сегментах печенки выявлены узловые
образования диаметром З см и 4 см.
A. Сформулируйте предыдущий диагноз.
Б. План обследования.
1
B. План лечения.
Мужчина 65 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем. Жалуется на прогрессирующую
дисфагию течение 2 месяцев. Последние 2 недели проходит только жидкая пища. В течение 3
дней беспокоит сильный кашель после нескольких глотков жидкости. Повысилась
температура тела, появилась одышка. При фиброэзофагоскопии на 26 см циркулярное
сужение пищевода. При биопсии- плоскоклеточный рак.
А. Наиболее полный диагноз.
Б. Необходимо дообследование.
В. Тактика лечения.
Больной 65 лет жалуется на умеренные боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды,
отрыжку тухлым, периодически возникает рвота, приносящая облегчение. Кислотность
желудочного сока резко снижена, аппетит непостоянен, похудел, в анализе крови анемия.
Болеет около полугода. При фиброгастроскопии выраженная инфильтрация слизистой
пилори-антрального отдела, войти в 12-перстную кишку не представляется возможным. При
биопсии - перстневидноклеточная аденокарцинома. В левой надключичной области
пальпируется плотный лимфоузел размером 2 см в диаметре.
А. Наиболее полный диагноз.
Б. Назначьте дообследование.
В. Тактика лечения.
Больной 45 лет в течение месяца испытывает тупую боль в правом подреберье, в
подложечной области, зуд, диспепсические явления, темный цвет мочи и ахолический кал.
Отмечает значительное похудание, общую слабость, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр. Объективно: кожа и видимые слизистые желтушные. При пальпации
живота - положительный симптом Курвуазье. Общий билирубин крови 278 ммоль / л. При
УЗИ печень увеличена в размерах, желчный пузырь и желчные протоки расширены,
конкрементов в них не обнаружено. Поджелудочная железа визуализируется плохо.
А. Какой наиболее вероятный диагноз?
Б. С какими заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?
В. Какое дополнительное обследование следует назначить?
Г. Каким должно быть лечение?
Больной Б., 73 лет, жалуется на понос с выделением небольшого количества темной
крови и слизи, потерю массы тела. Периодически наблюдаются задержка стула и метеоризм.
Болеет 9 месяцев.
Объективно: в левой подвздошной области при пальпации незначительная ригидность
брюшной стенки и болезненность. Hb крови - 90 г / л. СОЭ - 42 мм / час. При иригоскопии с
тугим наполнением кишечника на 30 см от ануса определяется циркулярное сужение на 2/3
просвета кишки протяженностью до 5 см с неровным контуром.
А. Наиболее достоверный и полный диагноз.
Б. Какие дополнительные исследования следует назначить?
В. Ваш план лечения?
Больной П., 55 лет, жалуется на боль и ощущение инородного тела в прямой кишке,
вздутие живота, запоры, чередующийся с поносом, наличие слизи и крови в кале,
дизурические расстройства. Болеет в течение 6 месяцев, не лечился.
Объективно: живот поддут, печень у края реберной дуги, симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Общий анализ крови - без изменений. При пальцевом исследовании
2
прямой кишки на ее передней стенке определяется плотный узел с бугристой поверхностью,
ненарушенный, безболезненный при пальпации, на перчатке после исследования - следы
крови. При ректороманоскопии - на 5 см от ануса определяется плотный узел диаметром 4 см
на широком основании, с бугристой поверхностью, контактно кровоточит.
А. Наиболее вероятный диагноз.
Б. Назначить дополнительное обследование.
В. Каким будет план лечения?
Больной П., 56 лет, жалуется на периодические вздутие живота, ощущение дискомфорта
в животе, плохое отхождение газов, нарушения дефекации. Объективно: При пальпации
живота в левой подвздошной области определяется плотный, неподвижный, умеренно
болезненный инфильтрат 10х12 см. При колоноскопии патологии кишечника не обнаружено.
На иригограмах - сигмовидная кишка сжатая извне и оттеснена медиально и вперед объемным
образованием забрюшинного пространства.
А. Ваш диагноз?
Б. Назначьте дополнительное обследование.
В. Обоснуйте последовательность лечебных манипуляций.
К врачу обратился мужчина 49 лет с жалобами на боли в коленных суставах, сухой
кашель. Ранее не болел. Хронический курильщик. При обследовании: деформации суставов
нет. СОЭ - 48 мм / час. Пробы ревматизмом отрицательные. На рентгенограммах коленных
суставов определяется утолщение коркового слоя и надкостницы в метаэпифизарной области
бедренных и больших берцовых костей с обеих сторон. При рентгенографии грудной клетки в прикорневой зоне правого легкого тяжистость, в верхней доле правого легкого круглое
неоднородное затемнение с лучистыми контурами 5 см в диаметре.
А. Наиболее вероятный и полный диагноз?
Б. Какое дообследование следует назначить?
В. План лечения.
Больной жалуется на одышку, отек лица и рук. При осмотре: глазные щели суженные,
шейные вены расширены, шея утолщена, надключичные ямки набухают, вены верхних
конечностей и грудной стенки расширены. При рентгенологическом обследовании
определяется расширение и смещение в правый бок тени средостения.
A. Наиболее вероятный и полный диагноз?
Б. Какое дообследование следует назначить?
B. План лечения.
Больной К., 54 года, жалуется на слабость, снижение аппетита, исхудания, сухой
кашель. Объективно: перкуторно над легкими с правой стороны притупления перкуторного
звука ниже угла лопатки. При аускультации - над притуплением дыхания не выслушивается.
Проведена плевральная пункция, эвакуированный около 2000мл геморрагической жидкости, в
плевральной жидкости обнаружены злокачественные клетки. При СКТ грудной клетки в
правой плевральной полости обнаружена опухоль правильной округлой формы 4 см в
диаметре, который выходит из париетальной плевры реберно-диафрагмального синуса,
прорастает в паренхиму легкие. Лимфоузлы корней легких и средостения не увеличены.
A.
Какой наиболее достоверный и полный диагноз?
Б. План дополнительного обследования?
B.
План лечения.
3
Женщина 66 лет, полгода тому назад заметила язву на верхней трети правого бедра, на
месте рубца после ожога. Язва быстро увеличивалась, начала кровоточить. Термический ожог
получила около 20 лет тому назад. Объективно: на верхней трети правого бедра язва размером
близко 4,0 см, с инфильтративными, подрытыми краями, хрящоподобной консистенции,
ограниченно подвижная, контактно кровоточит. В паховом участке пальпируется плотный
безболезненный подвижный лимфоузел до 1,5 см в диаметре. При цитологическом
исследовании соскоба из дна язвы обнаружены клетки плоскоэпителиального рака.
A. Установите диагноз.
Б. Назначьте план дообследования.
B. Составьте план лечения.
Женщина 38 лет, с детства наблюдала темное пятно па задней поверхности левой
голени, которое имело размер близко 1,5 см, не выступало над кожей. Полгода назад
случайно травмировала пятно, после чего она начала постепенно увеличиваться, появился зуд.
Объективно: на коже задней поверхности левой голени в С/3 определяется пигментное
образование черного цвета с глянцевой поверхностью, близко 2,5 см в диаметре, выступает
над кожей до 3,0 мм, пальпаторный - плотно эластичной консистенции. Регионарные
лимфоузлы не увеличены. Выполненная широкая экстирпация новообразования.
Гистологическим исследованием определенная меланома, которая инфильтрирует кожу до
середины сетчатого слоя.
A. Установить степень инвазии меланомы.
Б. Какое дополнительное обследование следует назначить.
B. Назначьте последующее лечение больных.
Больной 52 года, жалуется на сухой кашель, повышение температуры до 38 °С,
лихорадку, затруднение дыхания, ночные поты, значительную общую слабость, осиплость
голосу. При осмотре: с правой стороны над ключицей плотный, безболезненный, эластичный
лимфоузел размером 3x4 см, не спаянный с кожей. В легких жесткое везикулярное дыхание,
сухие хрипы. Рентгенография легких: легочные поля повышенной прозрачности, средостения,
и коренные легких расширенные. Пункция лимфатического узла: на фоне склероза
лимфоидной ткани встречаются лейкоциты с пролиферацией и одиночные клетки
Березовского - Штернберга.
А.Ваш предварительный диагноз?
Б. Назначьте дополнительное обследование.
В.Обоснуйте последовательность лечебных манипуляций.
Юноша 16 лет несколько месяцев жаловался на боли в участке левой ягодицы. В
настоящее время боли усилились, особенно ночью. Объективно: в участке нижних квадрантов
левой ягодицы обнаружена гиеремированная болезненная опухоль размерами 4x6см без
четких пределов. Больной при ходьбе хромает. При рентгенографии левой ягодицы в
метаэпифизарной зоне бедренной кости обнаруженный участок деструкции с неравными
оборванными краями. Надкостница разрушена и нависает в виде периостальной крыши.
A. Наиболее вероятный диагноз
Б. Необхидни исследование
B. План лечения
Больной Н., в 32 г., жалуется на боль при ходьбе, наличие уплотнения в толще мягких
тканей правой голени. 3 месяца назад во время игры в футбол получил удар по голени.
Гематома рассосалась, но осталось незначительное уплотнение, которое начало быстро
увеличиваться в размерах. Объективно: по задней поверхности В/3 правой голени
4
пальпируется плотная, умеренно болезненная, овальной формы опухоль 4x5 см.,
расположенная в толще мышц голени, ограниченно подвижная. В правом паховом участке
пальпируется подвижной, эластичный лимфоузел 1,5см в диаметре. При пункционной
биопсии опухоли полученные клетки миосаркомы низкой степени дифференцировки.
A. Поставьте наиболее полный диагноз.
Б. Какое дополнительное обследование следует назначить?
B. Ваш план лечения?
Больная Н., 60 лет, жалуется на осиплость голоса, увеличения щитовидной железы,
затруднения глотания. Во время осмотра щитовидная железа холмиста, плотно спаяна с
окружающими тканями. В левой надключичной зоне определяется единичный плотно
эластичный лимфатический узел до 1см в диаметре.
A. Поставьте предварительный диагноз.
Б. Назначьте дополнительное обследование
B. Ваша тактика лечения на первом этапе
Больная М., 65 лет, жалуется на боль в левом бедре, особенно ночью. В калении
появилась кровь. Впервые к врачу обратилась 3 месяца назад. Вагинально: влагалище сужено
за счет инфильтрации опухолевым процессом, шейку матки осмотреть невозможно.
Прямокишечно: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированные опухолью. Тело
матки увеличено до 11 недель беременности, плотное. В параметре с обеих сторон
пальпируется инфильтрат, который достигает стенок таза. При биопсии получен
плоскоклеточный рак.
A. Поставьте наиболее полный диагноз.
Б. Какое дополнительное обследование следует назначить?
B. Ваш план лечения.
Больная 44 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые
выделения из влагалища после половых контактов. Вагинально: шейка матки
гипертрофирована. В передней губе шейки - опухоль в виде цветной капусты 2x2 см, что
контактно кровоточит. Тело матки обычных размеров, свода, свободные. Прямокишечно:
надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотненная.
A. Поставьте наиболее полный диагноз.
Б. Какое дополнительное обследование следует назначить?
B. Ваш план лечения.
Больная В., 52 года, жалуется на общую слабость, боль внизу живота. Менопауза 2 года.
В анамнезе 1 роды, 2 аборта, хронический аднексит. При осмотре установлено: увеличение
размеров живота, признака асцита. При бимануальном обследовании: шейка матки
цилиндровая, чистая. Тело матки небольших размеров, отклонено вправо. Правые придатки
не изменены. Слева и сзади от матки пальпируется холмистое, безболезненное, неподвижное
образование, плотной консистенции, размером 12x15 см., фиксировано к стенкам таза.
A. Наиболее вероятный и полный диагноз?
B. Какое дообследование следует назначить?
C. План лечения?
Больная – 36 лет жалуется на наличие опухолевого образования в нижневнутреннем
квадранте левой молочной железы, боль в грудном отделе позвоночника. При пальпации
грудной железы: опухоль размерами 6x4 см, плотная, малоподвижная, умеренно болезненная.
Кожа над опухолью инфильтрированная по типа «лимонной корки». В подмышечном участке
5
одиночный плотный подвижной лимфоузел 1,5 см в диаметре. Общее состояние больной
удовлетворительно. В общих анализах крови и мочи без изменений.
А.Наиболее достоверный и полный диагноз.
Б. Яки дополнительные методы исследования следует назначить?
В. Ваш план лечения.
У мужчины 57 летнего возраста дважды в течение месяца наблюдалась гематурия,
периодически тревожат боли в правом поясничном участке. При УЗИ обнаружена круглая
опухоль в нижнем полюсе правой почки З см в диаметре, параортальные лимфатические узлы
не визуализируются. Общее состояние удовлетворительно.
А. Предполагаемый диагноз.
Б. План обследование.
В. Тактика лечения.
Мужчина, 45 лет, жалуется на ощущение тяжести в надлобковом участке, частое
мочеиспускание, рези, при мочеиспускании, моча периодически бывает окрашенная в
красный цвет. Объективно: над лоном пальпируется болезненное уплотнение. Прямокишечно:
простата не изменена. При УЗИ - стенка мочевого пузыря утолщена с пристеночным
разрастанием, объем пузыря уменьшен. Визуализируются увеличенные подвздошные
лимфатические узлы дело.
А.Возможный диагноз?
Б. Тактика обследование?
В.Тактика лечения?
Мужчина, 67 лет, жалуется на частое мочеиспускание ночью (до 7 раз), ощущение
тяжести внизу живота. Около месяца начали тревожить боли в позвоночнике и ногах. При
пальцевом прямокишечном исследовании простата увеличенная, безболезненная, правая доля
плотная холмиста. Уровень Р8а-16нг/мл. Болезненные активные движения в поясничном
отделе позвоночника и осевая нагрузка на левое бедро.
А. Предварительный диагноз.
Б. Обследование.
В.Тактика лечения.
Больной Н., в 36 л., жалуется на наличие уплотнения с изъязвлением в толще крайней
плоти. Больной ведет неблагоустроенную половую жизнь. Язву заметил 3 месяца назад.
Обращался к дерматовенерологу, который посоветовал консультацию онколога. Объективно:
по внутренней поверхности крайней плоти определяется плотный, безболезненный
инфильтрат до 2,0см в диаметре с изъязвлением, кожа вокруг не изменена. В правом паховом
участке пальпируется подвижной, эластичный лимфоузел 1,5 см в диаметре. RW негативная.
При скарификационной биопсии полученные клетки плоского ороговывающего эпителия с
признаками малигнизации.
А. Поставьте наиболее полный диагноз.
Б. Какое дополнительное обследование следует назначить?
В. Ваш план лечения?
6