ДОГОВОР № 21 - Псковская Областная Психиатрическая

ДОГОВОР № _____
на проведение однородной (комплексной) амбулаторной судебнопсихиатрической экспертизы
д. Богданово Псковского района
« ____» _______20__ г.
Гражданин_____________________________________________________________
«Заказчик», с одной
стороны и Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Псковской области «Псковская областная психиатрическая больница
№1» в лице главного врача Торкунова Павла Анатольевича, действующего на основании
Устава и Лицензии № ЛО-60-01-000403 от 10 января 2014г.,* с другой стороны,
именуемое в дальнейшем
«Исполнитель»
заключили настоящий Договор о
нижеследующем:
1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.
1.1. «Заказчик» поручает, а «Исполнитель» оказывает платную медицинскую услугу
по проведению________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(далее по тексту – Услугу) врачом судебно-психиатрическим экспертом на основании
определения __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.2. Срок оказания услуги: с «__» ___________ 20__ г. по «__» _____________ 20__г.
1.3. Заказчик при подписании настоящего Договора ознакомлен с перечнем
предоставляемых Исполнителем услуг, стоимостью и условиями их представления.
2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
2.1. «Исполнитель» обязан:
2.1.1. Выполнить квалифицированную, качественную Услугу, предусмотренную
п.1.1. Договора, в полном объеме и в срок в соответствии с условиями Договора.
2.1.2.
Оформить
необходимую
медицинскую
документацию,
соблюдая
установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и
ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм.
2.1.3. Представлять Заказчику доступную, достоверную информацию о
предоставляемой Услуге.
2.1.4. Соблюдать конфиденциальность информации, являющейся врачебной тайной.
2.1.5. Срок, указанный в п. 1.2 может быть увеличен в случае заявления экспертами
письменного ходатайства о предоставлении дополнительных материалов
для
производства экспертизы.
2.2. «Заказчик» обязан:
2.2.1.Оплатить оказанные услуги в соответствии с разделом 4 настоящего Договора.
3.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.
3.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору
Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской
Федерации.
3.2. В случае просрочки исполнения Заказчиком обязательств, предусмотренных п. 4
настоящего Договора, Исполнитель вправе потребовать уплату неустойки. Неустойка
начисляется за каждый день просрочки исполнения обязательств, предусмотренного
настоящим Договором, начиная со дня, следующего после дня установленного настоящим
Договором сроком исполнения обязательств. Размер неустойки устанавливается в размере
одной трехсотой действующего на момент оплаты неустойки ставки рефинансирования
Центрального банка РФ. Заказчик освобождается от уплаты неустойки, если докажет, что
просрочка исполнения обязательства произошла вследствие непреодолимой силы или по
вине другой стороны.
4.СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ.
4.1.Общая стоимость по Договору составляет: ________________________________
(___________________________________________________________) (Приложение № 1).
Стоимость Договора определена на основании прейскуранта цен на медицинские
услуги, оказываемые ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1» на платной основе.
4.2. «Заказчик» производит 100% предварительную оплату (Услуги) в кассу
учреждения либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет
«Исполнителя».
5.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ.
5.1. Во всех вопросах, не урегулированных Договором, стороны руководствуются
действующим законодательством РФ.
5.2. Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении Договора,
будут по возможности разрешаться путем переговоров между сторонами, в случае
невозможности разрешения путем переговоров, подлежат разрешения в судебном
порядке.
6.ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА.
6.1. Любые изменения и дополнения к Договору имеют силу только в том случае,
если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими, сторонами.
7.ФОРС-МАЖОР
7.1. Ни одна из сторон не несет ответственности перед другой стороной за
невыполнение обязательств, обусловленное обстоятельствами, возникшими помимо воли
и желания сторон которые нельзя предвидеть или избежать (землетрясения, наводнения,
пожары и другие стихийные бедствия).
8.КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ.
8.1. Условия Договора и дополнительных соглашений к нему конфиденциальны и не
подлежат разглашению.
9.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ.
9.1. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую
силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
10.СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.
10.1. Договор вступает в силу с момента подписания, и считается исполненным с
момента направления «Заключения» в орган, назначивший судебно-психиатрическую
экспертизу, в части финансовых обязательств до полного исполнения их сторонами.
11. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН.
«Заказчик»
_______________________________
Паспорт серия_______№__________
Выдан__________________________
_______________________________
Адрес__________________________
_______________________________
Телефон _______________________
«Исполнитель»
ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1»
180520. Псковская область, Псковский р-н,
п/о Ершово, д. Богданово ,т/ф(8112) 679130
ИНН 6027025282 КПП 601801001
УФК по Псковской области (л/с 205Ц60250
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Псковской области
«Псковская областная психиатрическая
больница № 1»)
Р/с 40601810958051000001
Отделение Псков г. Псков БИК 045805001
ОГРН 1026002344807
Подпись ____________________
Подпись _______________________
Дата _______________________
Дата __________________________
_____________________________________________________________________________
*
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-60-01-000403 от 10.01.2014г., выдана Государственным
комитетом Псковской области по здравоохранению и фармации, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23, 8(8112)68-66-42:
выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: диетологии,
лабораторной диагностике, лабораторному делу, медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинской
статистике, организации сестринского дела, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, стоматологии,
управлению сестринской деятельностью, физиотерапии, функциональной диагностике, лечебному делу.
При осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе при осуществлении первичной медико-санитарной
помощи по: оториноларингологии; при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и
гинекологии, бактериологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике,
контролю качества медицинской помощи, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения,
оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии, судебнопсихиатрической экспертизе, в том числе: однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизе,
комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизе (психолого-психиатрической) физиотерапии,
фтизиатрии,
функциональной
диагностике,
экспертизе
временной
нетрудоспособности,
медицинскому
(наркологическому) освидетельствованию, терапии. При проведении медицинских осмотров, медицинских
освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при
проведении медицинских экспертиз по: судебно-психиатрической экспертизе: однородной амбулаторной судебнопсихиатрической экспертизе, комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе.
Приложение № 1
Расчет стоимости договора № ____ от __________________
на проведение судебно-психиатрической экспертизы
На основании определения ______________________________________________________
По гражданскому делу № _______________________________________________________
В объеме (количество томов) ___________________________
На основании прейскуранта цен на медицинские услуги, оказываемые ГБУЗ ПО «Псковская
ОПБ №1», стоимость экспертизы составляет:
Первичный том: ____________________руб.
Каждый последующий том: ____________________руб. в количестве ________
Общая стоимость экспертизы по договору составляет: _________________________руб.
( __________________________________________________________________________ )
Зав. амбулаторным отделением
суд.- псих. экспертизы
Р. Ф. Николаева
Дата ____________
ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1»
Уведомление
Я __________________________________________________ до
заключения договора о
предоставлении платной медицинской услуги информирован (а):
- о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без
взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а так же о
правилах предоставления платных медицинских услуг;
- о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя, в том числе, назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги (услуг),
повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии
здоровья пациента.
________________
____________________
(дата)
(подпись)
ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1»
Уведомление
Я __________________________________________________ до
заключения договора о
предоставлении платной медицинской услуги информирован (а):
- о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без
взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а так же о
правилах предоставления платных медицинских услуг;
- о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя, в том числе, назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги (услуг),
повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии
здоровья пациента.
________________
____________________
(дата)
(подпись)
ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1»
Уведомление
Я __________________________________________________ до
заключения договора о
предоставлении платной медицинской услуги информирован (а):
- о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без
взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а так же о
правилах предоставления платных медицинских услуг;
- о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя, в том числе, назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги (услуг),
повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии
здоровья пациента.
________________
(дата)
____________________
(подпись)
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи.
Я, _____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
« _____ » __________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________
_______________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,
утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством: юстиции Российской Федерации, 5 мая 2012 г. №
24082) (далее - Перечень): 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе
пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное
исследование (для женщин), ректальное исследовании. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия.
5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные
исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной
и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические,
бактериологическиеу вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том
числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование
электрокардиограммы,
спирография,
пневмотахометрия,
пикфлуометрия,
рэоэнцефалография,
электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования,
в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования,
допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том
числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная
физкультура, для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной
помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Псковской области
.
.
«Псковская областная психиатрическая больница № 1»
.
. (полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _____________________________________________________________________
.
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними
риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития
осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею
право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или
потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации. 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442,
3446),
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального
закона от 21 ноября 2011 с № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может
быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный, телефон)
(подпись)
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)
«
»
(дата оформления)
(Ф.И.О. медицинского работника)
20
г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________________________________________
( Ф.И.О. полностью)
проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________________________
паспорт серия________номер_________________выдан_____________(дата)_____________________________
(название выдавшего органа), в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О
персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1»,
180520, Псковская область, Псковский район, д. Богданово (далее - Оператор) моих персональных данных,
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медикопрофилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при
условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской
помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие
сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего
обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные
данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы
в случаях и в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Срок хранения моих
персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Передача моих
персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего
письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ______________________________(дата) и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который: может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным: письмом
с уведомлением: о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Подпись субъекта персональных данных
_______________________________
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,_________________________________________________________________________________________________________
( Ф.И.О. полностью)
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________________________________
паспорт серия________номер_____________выдан_____________(дата)__________________________________
(название выдавшего органа), в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О
персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ ПО «Псковская ОПБ №1»,
180520, Псковская область, Псковский район, д. Богданово (далее - Оператор) моих персональных данных,
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медикопрофилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при
условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской
помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие
сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего
обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные
данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы
в случаях и в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Срок хранения моих
персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Передача моих
персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего
письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ______________________________(дата) и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который: может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным: письмом
с уведомлением: о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Подпись субъекта персональных данных
____________________________