ДОГОВОР № об оказании услуг с. Аскат «» года. ООО «УЛУТАЙ

ДОГОВОР № об оказании услуг
с. Аскат
«» года.
ООО «УЛУТАЙ», именуемое в дальнейшем «Центр», в лице Генерального директора
Климовой О.В. действующей на основании Устава, с одной стороны, и_____, именуемый (мая)
в дальнейшем «Клиент», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
1.
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.
1.1 По настоящему договору Центр оказывает пациенту платные медицинские услуги
(санаторно-курортное
лечение,
оформляемое
санаторно-курортной
путевкой,
дополнительные платные медицинские услуги, косметологические услуги и прочие
услуги (далее по тексту – услуги) по своему профилю деятельности в соответствии с
Прейскурантами стоимости путевок и дополнительных платных услуг (далее – Прейскуранты),
утвержденными в установленном порядке и размещенными на сайте http://www.ulutay.ru, а
Клиент обязуется оплатить оказанные услуги.
1.2 Клиент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Центр ознакомил его
со стоимостью программы на медицинские услуги, путем размещения данной информации на
сайте http://www.ulutay.ru.
1.3 Клиент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Центр уведомил его
о том, что:
услуги, указанные в п.1.1, не входят в Программу государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Подписав настоящий договор, Клиент добровольно согласился на оказание ему указанных
услуг на платной основе.
1.4 Срок оказания медицинских услуг с « » 2014 г. по «» 2014 г.
В случае изменения срока оказания медицинских услуг, стороны подписывают дополнительное
соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора.
2. ПОРЯДОК ЗАКАЗА ПУТЕВКИ.
2.1 Заявка на заказ путевки подаётся Клиентом устно по телефону Службы бронирования:
(495) 740 90 25 либо письменно (по факсу, электронной почте).
2.2 При наличии свободных мест Центр подтверждает получение и принятие заявки и
направляет Клиенту в течение суток посредством факсимильной или электронной связи счёт на
оплату, являющийся неотъемлемой частью настоящего договора
2.3 После оплаты Клиентом счета, Центр направляет ему подтверждение брони. Оплата
считается произведенной после поступления всей суммы аванса на расчетный счет
Центра.
2.4 Принимая условия Договора, «Клиент» направляет в адрес Центра подписанный Договор.
2.5. Дополнительные медицинские услуги оказываются в соответствии с назначениями врачей
клиники.
3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ.
3.1 Стоимость путевки устанавливается в рублях, определяется согласно прейскуранту,
действующему на момент выставления окончательного счета
3.2 Путевка включает в себя следующий комплекс услуг: проживание, питание по программе,
медицинские услуги по программе указанные в Приложение 1 к настоящему договору..
3.3 Клиент оплачивает Центру стоимость услуг в течение 5-ти календарных дней согласно
счету, выставленному в соответствии с п.п.2.2. Договора. В случае отсутствия оплаты в
определенный настоящим пунктом срок, Центр имеет право реализовать
запрашиваемые Клиентом услуги другому лицу.
3.4 Счет оплачивается Клиентом в течение 5 календарных дней, но не позднее, чем за 10 дней
до дня заезда. В случае отсутствия оплаты в определенный настоящим пунктом срок, бронь
снимается.
3.5 Стоимость дополнительных услуг (медицинских, косметологических, прочих) определяется
прейскурантом Центра, действующим на момент оказания услуг. Факт оказания услуги
подтверждается оформлением кассового чека на оказание дополнительных услуг. Оплата
дополнительных услуг производится Клиентом в полном объеме не позднее дня его выезда
из Центра.
4. УСЛОВИЯ ОТКАЗА ОТ ПУТЕВКИ И ПЕРЕНОСА ДАТЫ ЗАЕЗДА.
4.1 Отказ Клиента от услуг совершается в письменной форме в срок не позднее чем за 21 день
до заезда. Датой подачи отказа считается дата получения заявления Центра
4.2 В случае нарушения срока и порядка отказа от услуг указанных в п. 4.1. настоящего
договора, внесенные денежные средства не возвращаются.
4.3 Перенос даты заезда допускается в срок не позднее, чем за 10 дней до заезда.
5. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
5.1 Клиент обязуется:
5.1.1. Своевременно направлять заявки на бронирование, соблюдать порядок
расчетов,определенных в разделе 3 и сроки отказа от услуг, указанные в настоящем договоре.
5.1.2. Сообщать сведения об особенностях состояния своего здоровья и отсутствии у него
противопоказаний, указанных в п.6.3 настоящего договора.
5.1.3. Соблюдать правила внутреннего распорядка «Центра».
5.1.4. Безоговорочно соблюдать условия пунктов 6.1-6.10 договора.
5.1.5. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций
специалистов, проведенных вне Центра (при их наличии), а также сообщить все известные
сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные
средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
5.1.6. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по
настоящему договору.
5.1.7. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов,
оказывающих медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка Центра,
лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.
5.2. Центр обязуется:
5.2.1. Оказать Клиенту платные медицинские услуги в соответствии с выбранной медицинской
программой.
5.2.2. Качественно и квалифицированно оказывать услуги Клиенту.
5.2.3. Обеспечить Клиенту в установленном порядке информацией, включающей в себя
сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с
указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, размещенных
на сайте http://www.ulutay.ru.
5.2.4. Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию медицинских
услуг силами собственных специалистов и/или сотрудников медицинских учреждений,
имеющих с Центром договорные отношения.
5.2.5. Обеспечить Клиенту непосредственное ознакомление с медицинской документацией,
отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию Клиенту или
его представителя копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья.
5.2.6. Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов
диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим договором после
внесения Клиентом денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего
договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату.
6. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ.
6.1 По прибытии в Центр Клиент предъявляет паспорт или документ, удостоверяющий его
личность.
6.2 Прием Клиента осуществляется при наличии у него санаторно-курортной карты, в том
числе: анализ крови на ВИЧ, RW, вирусные гепатиты В и С, общий анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, билирубин, АлАТ,
АсАТ, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, натрий, калий), общий анализ мочи, анализ
кала на яйца глистов, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, флюорограмма*,
заключение гинеколога. При наличии очагов инфекции (зубы, ЛОР-органы) должна быть
проведена их санация у стоматолога и ЛОР-врача.
* Федеральный закон о предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации
№892 от 25.12 2001г. Санитарные правила (приложение) №3.1.12/95-03 профилактика
туберкулёза.
6.3 Противопоказания для прохождения лечения:
 Сердечнососудистые
заболевания: мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия с
частыми приступами; недостаточность кровообращения III-IV ст.; неконтролируемая
артериальная гипертензия, кризовое течение гипертонической болезни; кардиомиопатии;
полная атриовентрикулярная блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 в 1 мин.,
наличии приступов Морганьи-Эдамса-Стокса; инфаркт миокарда, включая реабилитационный
период в течение 6 месяцев; наличие показаний для оперативного вмешательства на сердце и
реабилитационный период после операции (в течение 6 месяцев).
 Болезни органов дыхания: все заболевания в острый период; неконтролируемая бронхиальной
астма и бронхиальная астма тяжелого течения; дыхательная недостаточность 3 степени;
декомпенсированное легочное сердце.
 Болезни органов пищеварения: все заболевания ЖКТ в период обострения; острый и
хронический гепатит любой этиологии; цирроз печени любой этиологии; печеночная
недостаточность; язвенный колит; дивертикулёз кишечника.
 Болезни эндокринной системы: сахарный диабет 1 тип; сахарный диабет 2 тип с
потребностью в инсулине; диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз); тяжелый гипотиреоз.
 Болезни опорно-двигательного аппарата: болезни суставов и мышц, ограничивающие
самообслуживание и самостоятельное передвижение пациента.
 Психоневрологические болезни: нарушение мозгового кровообращения, некупирующиеся
судорожные приступы и их эквиваленты; психопатия, эпилепсия, маниакально-депрессивный
синдром, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и
социальной адаптации, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, болезнь
Паркинсона, болезнь Альцгеймера, миопатии и другие неврологические заболевания, а также
все психические расстройства и расстройства поведения.
 Болезни почек: острые и хронические гломерулонефриты; поликистоз почек; хронический
пиелонефрит в стадии обострения; хроническая почечная недостаточность.
 Гематологические заболевания: лейкозы, лимфомы, патология системы гемостаза
(гемофилия, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, геморрагический васкулит), анемии средней
и тяжелой степени тяжести.
 Системные заболевания соединительной ткани – в период гормональной и цитостатической
терапии: системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная
склеродермия, системные васкулиты.
 Отсутствие желания голодать, сомнения, страх
 При наличии у пациента искусственно имплантированного материала, кожи, клапана
 Перенесенная трансплантация внутренних органов (сердца, почки и др.)
 Беременность
 Желчнокаменная и мочекаменная болезнь (индивидуально).
 Туберкулез
 Тромбофлебит и флеботромбоз
 Состояние после оперативного вмешательства до 6 мес.
 Онкологические заболевания, онкологические заболевания в анамнезе
 Венерические заболевания (сифилис, гонорея)
 Острые инфекционные заболевания
 Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ, СПИД)
 Наркомания
 Выраженный дефицит массы тела (индекс массы тела менее 19 кг/м2)
 Неясный диагноз заболевания
 Детский (до 18 лет) и старческий (после 75 лет) возраст
6.4 Досрочный заезд в Центр без предварительной договоренности не допускается.
6.5 Пациенты с противопоказаниями, указанными в п.6.3. Договора об оказании услуг, на
лечение не принимаются.
6.6 Денежные средства не возвращаются, стоимость комплекса услуг не пересчитывается в
случаях:
 Опоздания к началу лечебной программы;
 Досрочного выезда пациента из Центра;
 Отказа пациента от проведения процедур без наличия противопоказаний;
 Нарушение рекомендаций врача и внутреннего режима Центра.
6.7. Замена процедур по согласованию с врачом происходит по специальному прейскуранту
на отмену процедур, утвержденному Центром, для формирования лечебной программы с
оплатой разницы по прейскуранту на платные лечебно-диагностические услуги в Центре.
6.8. За последствия, возникшие в результате неверно предоставленных обследований или
диагнозов, администрация и врачи Центра ответственности не несут.
6.9 Пациенту запрещается: наносить ущерб имуществу Центра, привозить с собой домашних
животных, курить во время прохождения лечебной программы, использовать во время
прохождения лечебной программы парфюм, употреблять алкогольные напитки во время
программы лечения, нарушать общественный порядок и вести себя вопреки нормам морали
и нравственности в отношении других пациентов и персонала Центра. В случае нарушения
требований администрация Центра оставляет за собой право отказать пациенту в оказании
медицинских услуг, предоставлении питания и номера для проживания. В случае курения
Пациент обязуется в добровольном порядке оплатить Центру штраф в размере 10000
рублей, который включает в себя стирку, химчистку штор, вуали, покрывала, подушек,
одеяла, а также транспортные расходы по доставке вещей до химчистки и обратно,
проветривание, а также возможный простой номера, в случае отказа следующего пациента
от проживания в данном номере и в добровольном порядке покидает Центр без возмещения
ему стоимости не оказанных услуг по путевке.
7. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ.
7.1 Центр устанавливает индивидуально для каждого Клиента характер и объем лечения,
учитывая показания по заболеваниям.
7.2 Настоящим договором Клиент дает свое согласие на медицинские вмешательства
(диагностические, лечебные и профилактические процедуры, манипуляции инвазивного и
неинвазивного характера).
7.3 В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы
профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства,
иммунобиологические препараты
и дезинфекционные средства, разрешенные
к
применению в установленном законом порядке.
8. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА НЕПРЕОДОЛИМОЙ СИЛЫ.
8.1 Стороны не несут взаимной ответственности в случае возникновения форс – мажорных
обстоятельств (стихийные бедствия, военные действия, законодательные или нормативные
акты государственных органов, обязательные для исполнения сторонами). Сторона, у
которой возникли вышеупомянутые обстоятельства, после того, как в короткие сроки дала
уведомление другой стороне, освобождается от выполнения своих обязательств в том
объеме, в котором она не смогла это сделать.
8.2 Клиника не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном либо
меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления
Клиентом неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 5.1.5, либо вызванных
медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 5.1.7 настоящего
договора.
9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.
9.1 Договор вступает в силу с момента подписания Договора. С момента оплаты
окончательного счета в соответствии с п.п.3.5. настоящего договора, акцепт со стороны
Клиента заключить настоящий договор на изложенных в нем условиях считается
полученным.
9.2 Договор действует до момента завершения лечения по программе.
10. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН.
ЦЕНТР:
ООО «УЛУТАЙ»
ИНН 0411162640 КПП 041101001
649240, Республика Алтай, Чемальский район, с. Чемал, ул. Пчелкина, 15 б
Тел.: (495) 740 90 25
Р/сч 40702810667100043793
Западно-Сибирский банк ОАО «Сбербанк России»
БИК 047102651
Кор/сч 30101810800000000651
Генеральный директор __________________ Климова О.В.
КЛИЕНТ:
Паспорт _________ № ______________________
Выдан: ______________________________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________
_______
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23 апреля 2012 г. № 390н
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных.
Я, ____________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
проживающий по адресу__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
паспорт серии_________, номер______________, выдан_______________________________
_______________________________________________________________________________
(дата и название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона о персональных данных от 27.07.2006 года
№ 152-ФЗ и статьи 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от
22.07.1993 года № 5487-1, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Улутай» (далее Оператор)
моих персональных данных, включающих:
1. фамилию, имя, отчество;
2. пол;
3. дату рождения;
4. адрес места жительства;
5. контактные телефоны;
6. реквизиты паспорта (документа удостоверения личности);
7. данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью
в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания
медицинских услуг при условии , что их обработка осуществляется лицом, профессионально
занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе
оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам
передавать мои персональные данные, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам
Оператора в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и
состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.
В рамках оказания платных медицинских услуг, оказываемых мне ООО «Улутай» , даю свое согласие на
передачу информации о мне, в объеме отраженном в статье 94 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ» работникам Оператора, оказывающим мне платные медицинские услуги, в соответствии
с заключенным договором.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских
документов и составляет 5 лет.
Настоящее согласие дано мной _____________20____ года и действует бессрочно.
(дата)
Подпись субъекта персональных данных____________________/_____________________/
(фамилия полностью, И.О.)
Подпись регистратора ___________________________________/______________________/
(фамилия полностью, И.О.)
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я___________________________________________________________________________
«_____» _______________ _________ г. рождения,
проживающий (ая) по адресу:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации
для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом
Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом
России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при
оказании первичной медико-санитарной помощи в
_____________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
Медицинским работником ______________________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
- Я ознакомлен (а) с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме
мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними
риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о
предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при
оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед
осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских
вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов
медицинского вмешательства.
- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени
тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
- Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного
в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;
- Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и
лечебных
процедур,
включая
разгрузочно-диетическую
терапию,
возможности
непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать
назначенные препараты и другие методы лечения, включая разгрузочно-диетическую терапию
и физиолечение, а также немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,
согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного
режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное
использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение
могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе
об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,
операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время
жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила)
правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и
токсических средств.
- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами
медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих
целях с учетом сохранения врачебной тайны;
- Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения
которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и
лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и
характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:
________________________________________________________________.
«
»_______________201__ года
Подпись пациента_____________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач (Фамилия И.О.)_________________________
«
»_______________201__ года
Подпись___________________________