Договор на оказание платных медицинских услуг № _____________ г. Москва " ___ " _______________ 201_ г. Клиника «АРТИМЕДА» ЗАО «ПЛАСТИТА» именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице Генерального директора Солдатенко Ирины Вячеславовны и Главного врача Ищенко Андрея Леонидовича, действующих на основании Устава «ЗАО ПЛАСТИТА» и (Ф.И.О. пациента) ______________________________________________________ , история болезни N ____________ , именуемый(ая) в дальнейшем "Пациент", (Ф.И.О. плательщика) _____________________________________________ , именуемый(ая) в дальнейшем "Плательщик") (нужное подчеркнуть), с одной стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем. 1. Предмет договора 1.1. Клиника обязуется оказать Пациенту медицинские услуги в период с «____»_______________201_ г. по «____»______________2012 г., включающие в себя: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Диагноз: ___________________________________________________________________________________________ 1.2. Пациент обязуется оплатить оказанные медицинские услуги в порядке и сроки, установленные настоящим договором. 2. Стоимость услуг и порядок расчетов 2.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях) и составляет____________ ( ___________________________________________________ ). 2.2. Оплата Услуг осуществляется Пациентом в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу Клиники, или путём перечисления на расчётный счёт Клиники в соответствии с выставленным Счётом. 2.3. При возникновении необходимости выполнения дополнительных услуг по результатам обследования и лечения стоимость Услуг может быть изменена Клиникой в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение. 2.4. Если в процессе пребывания пациента в послеоперационном периоде в стационаре Клиники возникает необходимость в использовании дорогостоящих препаратов, привлечении узкопрофильных специалистов, дополнительной лабораторной диагностики (анализы) и других не предусмотренных настоящим договором услуг, то эти услуги оплачиваются пациентом дополнительно. 3. Права и обязанности сторон 3.1. Клиника принимает на себя обязательство оказать Услуги, указанные в пункте 1.1. настоящего договора. 3.2.Лечащий врач на основании результатов обследований дает Пациенту разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения. После проведения лечения Пациенту выдается эпикриз, больничный лист. 3.3. Клиника обязуется сохранить конфиденциальность информации о здоровье Пациента. 3.4. Клиника имеет право в случае возникновения неотложной ситуации самостоятельно определять объем исследований и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных договором, что оплачивается пациентом дополнительно. 3.5. Пациент обязуется оплатить получаемую Услугу, внимательно ознакомиться с информацией, касающейся его лечения (приложение 1 к настоящему договору). 3.6. Пациент обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях. 3.7. Пациент обязуется соблюдать правила поведения пациентов, существующие в "Клинике", выполнять все назначения медицинского персонала "Клиники". 3.8. Пациент имеет право отказаться от получения Услуги (до момента начала ее оказания) и получить обратно уплаченную сумму с возмещением "Клинике" затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги (Пациент обязан полностью возместить "Клинике" понесенные убытки, если услуга не могла быть оказана или ее оказание было прервано по вине Пациента). 4. Ответственность сторон 4.1. В случае неоплаты Пациентом стоимости Услуги на условиях, указанных в разделе 2 настоящего договора, Клиника имеет право отказать Пациенту в оказании Услуги до оплаты последним ее стоимости. 4.2. Клиника не несет ответственности (за результаты оказания Услуги) в случаях несоблюдения Пациентом рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий. 4.3. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров. 4.4. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ. 5. Качество услуги 5.1. Качество оказания Услуги, соответствует требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения. 5.2. Оказанная Клиникой Услуга считается исполненной с надлежащим качеством, если Пациент не заявил претензий в период нахождения в стационаре. 6. Срок действия договора 6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением Пациентом Услуги (подтверждением получения пациентом Услуги является Заключение по результатам диагностического обследования или Выписка из истории болезни). Настоящий договор без подписанного Пациентом приложения 1 юридической силы не имеет. 6.2. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны Сторонами либо их уполномоченными представителями. 7. Адреса и реквизиты Сторон Закрытое акционерное общество “Пластита” Юридический адрес: 119192, г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2. Фактический адрес: 119192, г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2. ОГРН 5077746567025, ИНН 7729572785, КПП 772901001 ОКПО 80747477, ОКГУ 49013, ОКАТО 45268584000, ОКТМО 45325000 ОКФС 16, ОКОПФ 67 ОКВЭД 85.11.1 – деятельность больничных учреждений широкого профиля и специализированных Рег.номер в ФСС РФ 7718025660 Рег.номер в ПФ РФ 087-809-058908 Рег.номер в ФОМС РФ 458290700571900 Банковские реквизиты р.с. 40702810876000007732 в ВТБ 24 (ЗАО), к.с. 30101810100000000716, БИК 044525716. Генеральный директор Солдатенко Ирина Вячеславовна Главный врач клиники _________А.Л. Ищенко Пациент/Плательщик_____________________ ________________________________________ (Ф.И.О.) Адрес регистрации: ______________________ _______________________________________ Адрес проживания:______________________ _______________________________________ Контактный телефон: Паспортные данные Серия __________№___________ Кем выдан ______________________________ Дата выдачи ______________________ Пациент/Плательщик ______________/__________/ Приложение N 1 к Договору №______ от "_____"_______________201_ года Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие) г. Москва " _____ " _______________ 201_ г. Я, пациент ______________________________ , история болезни N ______ , в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в Клинике «АРТИМЕДА» ЗАО «ПЛАСТИТА», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее. 1. Я, получив от лечащего врача «Клиники» полную информацию о невозможности предоставления мне бесплатных медицинских услуг по специальности «Пластическая Хирургия» в данной Клинике, в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить. 2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг. 3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения. 4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Клиника не несет ответственности за их возникновение. 5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы лечащего врача. 6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, и по согласованию с лечащим врачом выбраны следующие виды медицинских услуг, которые я хочу получить в Клинике:________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7. Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним. 8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение. Адреса и реквизиты Сторон Закрытое акционерное общество “Пластита” Юридический адрес: 119192, г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2. Фактический адрес: 119192, г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 8, стр. 2. ОГРН 5077746567025, ИНН 7729572785, КПП 772901001 ОКПО 80747477, ОКГУ 49013, ОКАТО 45268584000, ОКТМО 45325000 ОКФС 16, ОКОПФ 67 ОКВЭД 85.11.1 – деятельность больничных учреждений широкого профиля и специализированных Рег.номер в ФСС РФ 7718025660 Рег.номер в ПФ РФ 087-809-058908 Рег.номер в ФОМС РФ 458290700571900 Банковские реквизиты р.с. 40702810876000007732 в ВТБ 24 (ЗАО), к.с. 30101810100000000716, БИК 044525716. Генеральный директор Солдатенко Ирина Вячеславовна Главный врач клиники _________А.Л. Ищенко Пациент/Плательщик_____________________ ________________________________________ (Ф.И.О.) Адрес регистрации: ______________________ _______________________________________ Адрес проживания:______________________ _______________________________________ Контактный телефон: Паспортные данные Серия __________№___________ Кем выдан ______________________________ Дата выдачи ______________________ Пациент/Плательщик ______________/__________/