Особенности клиники и терапии алкогольных энцефалопатий с

На правах рукописи
ШУЛЯК Юрий Афанасьевич
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНЫХ
ЭЦЕФАЛОПАТИЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ИХ ТЕЧЕНИЯ.
14.00.18 - «Психиатрия»
14.00.45 – «Наркология»
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
1
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический
университет»
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Цыганков Борис Дмитриевич
доктор медицинских наук
Малыгин Владимир Леонидович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Андрей Леонидович Игонин
- ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Росздрава
-доктор медицинских наук, профессор Андрей Сергеевич Курашев
Московский государственный медико-стоматологический университет,
Ведущая
организация:
Российская
медицинская
академии
последипломного образования
Защита состоится ___14.05______ 2008 года на заседании диссертационного
совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический
университет»
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию (117419, Москва, ул. Донская, д.
43, корп. 5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С
диссертацией
государственного
можно
ознакомиться
в
медико-стоматологического
библиотеке
Московского
университета
(127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « ____» _________ 2008 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Гаджиева Р.Х.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время около 15 млн.
человек по всему земному шару подвергают свое здоровье существенному
риску вследствие употребления психоактивных веществ (Ютен К., 2001).
Наркологическая ситуация в России большинством исследователей
расценивается как крайне напряженная. Анализ
наркологическими учреждениями России,
данных,
представленных
свидетельствует о
стабильно
высоком уровне обращаемости за лечением по поводу алкоголизма среди
различных групп населения (Гофман А.Г., Понизовский П.А., 2005).
Подчеркивается сверхвысокое потребление алкоголя населением (Кошкина
Е.А., Киржанова В.В., 2003). Не менее 10 млн. россиян страдает
алкоголизмом (Алферов В.П., 1999). По данным других исследований
(Попович М.В. и др., 2003) до 1/3 мужчин и от 3% до 5% женщин
злоупотребляет алкоголем.
Известно,
что
алкоголизм,
способствует
развитию
тяжелых
соматических и психических заболеваний и является одной из важнейших
причин
смертности
населения.
Установлена
тесная
взаимосвязь
употребления алкоголя с повышенной распространенностью гипертонической
болезни, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и
желудочно-кишечного тракта (В.К. Овчаров и др., 2001). Кроме этого
злоупотребление алкоголем
является
одной
из
основных
причин
поражения печени. Доля алкогольных поражений в общей структуре
заболеваний печени достигает 30-40 %, а при «кутежном пьянстве» более 5
лет - практически у всех (Гриневич В.Б. и др., 2004; Pastino G.M. et al., 2000).
Одним из наиболее грозных исходов зависимости от алкоголя является
формирование
алкогольной
энцефалопатии.
В
соответствие
с
этиологическими факторами и клиническими проявлениями выделяют
дисциркуляторно-сосудистые энцефалопатии ( в рамках гипертонической
болезни,
церебросклероза
и
др.
сосудистых
расстройств)
и
3
дисметаболические,
в
частности
гепатоцеребральные
энцефалопатии,
возникающие при токсическом поражении печени (Wulson K., 1912;
Коновалов Н.В., 1960; Лекарь П.Г., Макаров В.А., 1984). В последние годы
выявлена
и
описана
клиника
психических
нарушений
в
рамках
дисметаболической (гепатоцеребральной) энцефалопатии формирующейся
при воздействии малых доз радиации (В.Л. Малыгин, Б.Д. Цыганков, 2000).
В рамках алкогольных энцефалопатий данные клинические особенности до
настоящего времени являются наименее описанными. Крайне важной
является необходимость разработки дифференцированной, патогенетически
обоснованной системы терапии алкогольных энцефалопатий, учитывающей
особенности формирования энцефалопатий.
Цель
исследования:
различных
вариантов
исследование
алкогольных
клинических
энцефалопатий
особенностей
и
разработка
дифференцированных подходов к их терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-психопатологические особенности алкогольных
энцефалопатий дисциркуляторно-сосудистого генеза.
2.
Изучить клинико-психопатологические особенности алкогольных
энцефалопатий дисметаболического генеза.
3. Разработать дифференцированную терапию различных клинических
вариантов алкогольных энцефалопатий.
Научная новизна. На основании проведенного исследования впервые
описаны
клинические
различными
особенности
патогенетическими
алкогольных
механизмами
их
энцефалопатий
с
формирования.
В
зависимости от патогенетических механизмов формирования алкогольных
энцефалопатий
выделены две группы больных: 1)группа больных с
алкогольной эцефалопатией сосудистого (дисциркулятороного) генеза,
2)группа больных с алкогольной энцефалопатией
дисметаболического
(гепатоцеребрального) генеза. Выявлено, что каждый из
выделяемых
4
вариантов алкогольных энцефалопатий имеет свою определенную клиникодинамическую характеристику. В процессе исследования разработана
дифференцированная
система
терапии
алкогольных
энцефалопатий,
учитывающая патогенетические особенности их формирования.
Практическая значимость исследования. Проведенное исследование
позволяет сформировать подходы к своевременной диагностике различных
клинико-динамических
вариантов
алкогольных
энцефалопатий,
различающихся по патогенетическим механизмам их формирования и
предложить
терапии.
наиболее оптимальные, дифференцированные
Своевременная
алкогольных
диагностика
энцефалопатий
позволит
различных
на
ранних
методы их
вариантов
этапах
течения
проводить
дифференцированную их терапию, что снизит уровень формирования
дементных форм алкогольных энцефалопатий, сократит сроки лечения в
клинике, даст возможность улучшить психосоциальную адаптацию
и
качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Патофизиологические закономерности формирования алкогольных
энцефалопатий носят различный характер: с преобладанием дисциркуляторнососудистых или дисметаболических расстройств.
2. Выделенные варианты алкогольных энцефалопатий отличаются по
темпу
течения
алкогольной
зависимости,
особенностям
картины
алкогольного опьянения и патологического влечения к алкоголю.
3.
Характерными
клинико-динамическими
особенностями
дисциркуляторно-сосудистого варианта алкогольных энцефалопатий является
высокий или средне-прогредиентный темп течения алкогольной зависимости
с относительно быстрым формированием
психоорганического синдрома,
наличие выраженных психовегетативных расстройств, обманов восприятия,
глубоких тревожно-депрессивных,
дисфорических и психопатоподобных
расстройств в структуре психопатологических нарушений.
5
Алкогольные
4.
энцефалопатии
с
дисметаболическим
патофизиологическим механизмом формирования характеризуются среднепрогредиентным
и низко-прогредиентным типом течения алкогольной
зависимости
относительно
с
психоорганического
медленным
синдрома,
темпом
ведущими
формирования
астено-депрессивными,
адинамическими и апатическими расстройствами
в структуре структуре
психопатологических нарушений.
5.
Выделяемые
варианты
алкогольных
энцефалопатий
требуют
дифференцированных подходов к их терапии.
Личное участие автора.
Автором лично было проведено исследование 140 человек, cтрадающих
алкогольной энцефалопатией, расстройством адаптации. В ходе сбора
материала для диссертационной работы автором были освоены различные
методики
исследования
дифференцированной оценки
оценки
состояния
и
постановки
и
диагноза, обработки полученных данных.
Диссертантом лично разработаны и применены
дифференцированные
методы терапии алкогольных энцефалопатий. Автор лично принимал
участие в написании научных трудов и этим внёс свой авторский вклад в
работу.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследований были доложены на VIII
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». в 2001г,
Всероссийском съезде психиатров и наркологов в 2005г, Московской научнопрактической конференции в 2006г.
Работа апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии,
наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и кафедры психиатрии и
наркологии МГМСУ.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы используются в практической
работе наркологической клинической больницы №17, Московского научно6
практического
центра
наркологии,
Московского
наркологического
диспансера №1, наркологических стационарах, диспансерных отделениях,
центрах реабилитации г. Москвы и Московской области.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в
журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы.
Работа изложена на 156 страницах печатного текста, состоит из введения, 4
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Иллюстрирована 27 таблицами, 5 рисунками.
приведены
публикации
отечественных
и
В указателях литературы
зарубежных
авторов
по
исследуемой проблеме.
Материалы и методы исследования.
В
течение 2001–2007 гг. проведено
обследование 140 больных,
находившихся на стационарном лечении в клинической наркологической
больнице №17 и которые принимали участие в исследовании на добровольной
основе. В соответствии с целями и задачами исследования было выделено две
группы: группа 1 (больные
с преобладанием дисциркуляторно-сосудистых
патофизиологических
механизмов
энцефалопатии,
и
n=90)
дисметаболических механизмов
группа
в
2
формировании
(больные
с
алкогольной
преобладанием
формирования алкогольной энцефалопатии,
n=50). По основным социо-демографическим характеристикам исследуемые
группы сопоставимы друг с другом. Первая проба алкоголя приходилась на
14,5 и 13,8 лет в основной и контрольной группах соответственно. Возраст
начала систематического употребления алкоголя в выборке составлял
26,23,4 года. Формирование клинических признаков зависимости от
алкоголя происходило в возрасте 28,64,5 лет. Исследуемая выборка была
представлена преимущественно больными с 3 стадией зависимости от
алкоголя (82,1%, n = 115), в меньшей степени больными переходной 2-3
стадией заболевания (17,9%, n = 25).
7
Диагностика
энцефалопатии
проводилась
в
соответствии
с
классификацией психоорганического синдрома, предложенной Б.Н. Пивень
(1998),
классификацией
сосудистых
заболеваний
головного
мозга,
разработанной в НИИ неврологии РАМН (Герасимова М.М., 2003).
Основными методами исследования являлись: клинический, клиникопсихологический.
При клинической оценке симптомов и синдромов зависимости от
алкоголя
использовалась
классификация
алкогольной
зависимости,
предложенная Н.Н. Иванцом (1975). Все больные обследовались с помощью
квантифицированной
шкалы
(Н.В.Чередниченко,
психопатологических
патологического
В.Б.Альтшулер,
нарушений
влечения
к
Для
1992).
использовалась
алкоголю
оценки
специальная карта
клинических симптомов и синдромов, разработанная на основе методических
указаний по клиническому изучению новых психотропных средств (Жариков
Н. М., Руденко Т. М., Зайцев С. Г., 1976). Для выявления симптомов и
синдромов
невротического
регистра
использован
опросник
оценки
выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R. Методами
психологического исследования являлись: проведение корректурной пробы,
пробы 10 слов, пробы на ассоциативную память – запоминание триады из 10
логических связанных слов, пробы на зрительный гнозис. Методы
нейрофизиологического
обследования:
РЭГ
и
ЭЭГ.
Биохимическое
исследование крови включало определение билирубинов, холестерина,
мочевины крови, аминотрансфераз, уровня перекисного окисления липидов.
Статистическая обработка данных. Сравнение аналоговых данных
проводилось при помощи критерия χ2 при наличии в каждой из
сравниваемых подгрупп не менее 5 наблюдений; при наличии менее 5
наблюдений использовался критерий Фишера. Для устранения эффекта
множественных сравнений использовалась поправка Йейтса. Распределение
количественные данные в группах оценивалось при помощи критерия
8
Стьюдента.
Для
устранения
эффекта
множественных
сравнений
использовалась поправка Бонферони.
Результаты исследования.
Проведенное исследование 140 больных с алкогольной энцефалопатией
выявило
неоднородность ведущих соматических
нарушений
среди
обследованных больных. Как видно из табл. 1, соматические расстройства в
группе 1 проявлялись преимущественно нарушениями со стороны сердечнососудистой системы. В то время, как в группе 2, по сравнению с группой 1,
достоверно чаще отмечалось повреждение структуры печени и патология
поджелудочной железы (хронический панкреатит).
Табл. 1. Картина соматических расстройств
в анализируемых группах.
Нозологические формы
Жировая дистрофия
Группа 1
Абс.
75
83,3
Группа 2
%
50
100,0
Всего n=140
Абс.
%
125
89,3
Хронический гепатит
32*
35,6*
34*
68,0*
66
47,1
Цирроз печени
Хронический панкреатит
6*
16*
6,7*
17,7*
36*
24*
72,0*
48,0*
42
40
30,0
28,6
Хронический холецистит
17
18,8
14
28,0
31
22,1
Алкогольная
кардиомиопатия
64*
71,1*
8*
16,0*
72
51,4
Гипертоническая болезнь
90*
100,0*
4*
8,0*
94
67,1
ИБС
23*
25,6*
6*
12,0*
29
20,7
Сумма значений может превышать 100%, т.к. возможно несколько вариантов
соматических расстройств.
*Достоверность различий p< 0,05
Была выдвинута гипотеза, что патофизиологические закономерности
формирования энцефалопатии в выделенных группах носят различный
характер: преимущественно дисциркуляторно-сосудистый
дисметаболический
(гепатоцеребральный) – группа 2.
(группа1) или
В процессе
дальнейшего исследования выявлено, что в группе 1 вегето-сосудистые
нарушения возникали в первые годы от начала клинических проявлений
алкогольной зависимости, с быстрым возникновением
вегетативных
кризов
и
формированием
в
пароксизмальных
последующем
стойких
9
гипертензионных расстройств.
Анализ особенностей картины РЭГ
момент исследования в анализируемых
на
группах выявил, что у больных
группы 1 (дисциркуляторно-сосудистый вариант формирования энцефалопатии)
по сравнению с больными группы 2 отмечалось более значительное снижение
пульсового кровенаполнения в обоих бассейнах, бóльшая выраженность
признаков затруднения венозного оттока и, соответственно,
ухудшение
состояния
церебральной
гемодинамики..
достоверное
Характерно,
что
функциональная проба с нитроглицерином в 72,2% случаев (n=60) выявила
органический характер изменений состояния церебральной гемодинамики,
что
свидетельствует
о
более
глубоких
церебральных
сосудистых
расстройствах у больных группы 1. В группе 2 изменения церебрального
кровотока проявлялись снижением эластико-тонических свойств сосудов и
наличием
признаков затруднения венозного оттока. Однако проба с
нитроглицерином не выявляла изменений РЭГ-волн по органическому типу –
изменения носили функциональный характер.
В выделенной группе 2, c преимущественно дисметаболическим
характером формирования энцефалопатии, ведущим являлось
печени, что способствовало быстрому
повреждение
снижению ее детоксикационной,
ферментативной, синтетической и мембраностабилизирующей функций.
Дисциркуляторные церебральные сосудистые расстройства в данной группе
2 были значительно менее выраженными, по сравнению с группой 1.. Ярко
очерченных пароксизмальных вегетативных кризов и обмороков, столь
характерных для больных 1 группы не обнаруживалось. Анализ функции
печени,
на момент обследования, выявил достоверные различия уровня
аминотрансфераз в анализируемых группах (рис.1). В группе 2 показатели
АСТ и АЛТ значительно превышали нормативные, тогда, как в группе 1
показатели трансфераз к 10-му году течения болезни находились в среднем
на верхней границе нормы.
Рис. 1 Показатели уровня трансфераз в анализируемых группах
к 10-му году течения болезни
10
1
0,5
0
группа 2
группа 1
АЛТ
0,84
0,62
АСТ
0,72
0,56
Выявлено достоверное ухудшение антиоксидантной защиты среди всех
обследованных больных. что проявилось ускорением перекисных процессов.
Однако наиболее высокий рост показателей уровня перекисного окисления
липидов отмечался среди больных группы 2, что свидетельствовует о
значительном
ухудшении
функции
печени
в
группе
больных
с
метаболическим механизмом формирования энцефалопатии, по сравнению с
группой 1.
Табл. 2. Уровень перекисного окисления липидов.
Группа
Группа 1 n = 70
Показатель
Содержание малонового альдегида в
2,25  0,4
крови, н/моль/л
Содержание АСТ в крови, мкмоль/л
0,42  0,08
Содержание АЛТ в крови, мкмоль/л
0,67  0,07
Группа 2
n = 40
4,02  0,7 **
0,62  0,05*
0,84  0,06*
Примечания: * – доверительная вероятность p < 0,05
** – доверительная вероятность р < 0,01
Как известно при поражении печени резко снижается ее защитная
антиоксидантная функция, что в еще бóльшей степени углубляет имеющиеся
клеточные метаболические нарушения. Все вышеуказанные процессы
способствуют повреждению тканей организма и увеличивают вероятность
дополнительного повреждения головного мозга от эндо- и экзотоксинов,
одновременно снижая эффективность регенеративных процессов в тканях.
Таким образом, в процессе проведенного исследования, в зависимости
от преобладания в формировании психопатологических синдромов тех или
иных патофизиологических механизмов выделены, следующие варианты
11
развития
алкогольных
обусловленная
энцефалопатий:
церебральными
расстройствами;
2)
1) алкогольная
энцефалопатия,
дисциркуляторными
сосудистыми
алкогольная
энцефалопатия,
обусловленная
дисметаболическими нарушениями (гепатоцеребральная энцефалопатия).
Изучение динамики формирования алкогольной энцефалопатии с
различными патофизиологическими вариантами их развития выявило
достоверные
различия
по
темпу
прогредиентности
заболевания,
особенностям патологического влечения к алкоголю, клинической картине
алкогольного опьянения, особенностям течения абстинентного синдрома.
Выявлено, что для группы 1
был характерен высокий и средне-
прогредиентный темп течения и не встречался низко-прогредиентный
вариант. Формирования алкогольной зависимости происходило в короткие,
сроки, в среднем через 3,5±2,4 года (р<0,05), при этом отсутствовала четкая
этапность в становлении заболевания. В группе 2 отмечался среднепогредиентный (52,0%) и низко-прогредиентный (17,2%) темп течения и не
встречался
высоко-прогредиентный
темп
течения
заболевания.
Формирование алкогольной зависимости происходило в более длительные
сроки и составляло в среднем 4,8±3,2 года.
Длительность существования
алкогольной зависимости до формирования клинически развернутой стадии
энцефалопатии (психоорганического синдрома) среди всех обследованных
больных варьировала от 8 до 20 лет, и составляла в среднем 15,44,6 года. В
группе 1 период времени до этапа развития энцефалопатии была достоверно
короче (11,22,6 года) чем в группе 2 (16,54,6 года), (p<0,01).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что для группы
2 характерно менее прогредиентное течение заболевания, по сравнению с
группой
1,
что,
очевидно,
связано
с
теми
особенностями
патофизиологических механизмов, обуславливающих развитие алкогольной
энцефалопатии при различных вариантах ее развития. Глубина и степень
дисциркуляторных церебральных сосудистых нарушений, являющихся
ведущими в формировании энцефалопатии у больных в группе 1, очевидно
12
оказывает более быстрое и патогенное воздействие на структуры головного
мозга, по сравнению с более медленно протекающими дисметаболическими
нарушениями,
обусловленными
патологией
печени,
оказывающими
опосредованное патогенное воздействие на Ц.Н.С.
У всех исследованных больных (n=140)
первичное влечение к
алкоголю носило выраженный характер. Однако, в группе 1, достоверно
чаще, по сравнению с группой 2 первичное влечение носило неодолимый
характер (65,6% и 12,0% соответственно), что очевидно было связано с
ведущими психопатологическими нарушениями в данной группе больных
(табл. 3). В группе 2 первичное влечение проявлялось преимущественно
отсутствием борьбы мотивов, что может быть обусловлено преобладанием
астенических и апатических вариантов депрессивных расстройств в
структуре депрессии, которые явно снижали энергетический потенциал и
соответственно волевые функции.
Табл. 3. Распространенность вариантов первичного влечения к алкоголю
в анализируемых группах.
Форма
первичного
влечения
Ситуационно
обусловленное
С борьбой
мотивов
Без борьбы
мотивов
С характером
неодолимости
Группа 1
Группа 2
(n=90)
(n=50)
Всего (n=140)
Статистический анализ
(критерий Стьюдента с
поправкой Бонферони)
Сравниваемые
Р
группы
Гр. 1 и Гр. 2
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
0
0
0
0
0
0
0
8
16,0
8
5,7
Гр. 1 и Гр. 2
р<0,01
31
34,4
36
72,0
67
47,9
Гр. 1 и Гр. 2
р<0,05
59
65,6
6
12,0
64
46,4
Гр. 1 и Гр. 2
р<0,01
В период абстинентного синдрома характер вторичного влечения к
алкоголю в исследуемых когортах больных также был различен.
Табл.4. Клинико-динамические особенности ПВА в исследуемых
группах (период ААС).
.
Группа 1
(n=90)
Группа 2
(n=50)
13
Дисфорические
нарушения.
Тревога до Астеническая Дисфорические Тревога до Астеническая
раптоидных симптоматика нарушения.
раптоидных симптоматика
вспышек.
вспышек.
Абс.
%
Абс
32 35,6* 50
.%
55,6*
Абс.
8
%
8,9*
Абс.
2
Абс
10
%.
4,0*
%
20,0*
Абс.
38
%
76*
В группе больных с дисциркуляторно-сосудистым механизмом
формирования энцефалопатии (гр.1) вторичное влечение к алкоголю
возникало на фоне дисфорических нарушений и выраженных тревожных
расстройств, тогда, как
механизмом
для больных группы 2, с дисметаболическим
формирования
энцефалопатии
свойственным
было
возникновение влечения на фоне астенической симптоматики и достоверно
реже
было
обусловлено
тревожными
расстройствами
(табл.4).
В
постабстинентном периоде (табл.5) актуализация первичного ПВА в группе 1
чаще
всего
протекала
в
генерализованной
форме
(42,2%)
или
в
генерализованная форме по типу «пассивного непротивления» (57,8), что
проявлялось
поведенческими
(конфликтным,
грубым
поведением,
вспышками злобности и агрессивности) или аффективными (дисфорические,
тревожные, депрессивные состояния) расстройствами.
Табл. 5. Клинико-динамические особенности ПВА
в анализируемых группах (постабстинентный период).
Группа 1
(n=90)
Генерализованная Генерализованная форма Парциальная
форма.
по типу «пассивного форма.
непротивления».
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
38
42,2
52
57,8*
36
72,0
Группа 2
(n=50)
Генерализованная форма
по
типу
«пассивного
непротивления».
Абс.
%
14
28,0*
В группе 2 первичное ПВА в постабстинентном периоде имело
преимущественно парциальную форму (72,0%) и достоверно реже(p<0,05) ,
по сравнению с группой 1 проявлялось генерализованной формой по типу
«пассивного непротивления» (28,0%). Влечение к алкоголю проявлялось на
14
фоне
астено-депрессиных
(астено-апатических,
астено-дистимических,
астено-ипохондрических) и субдепрессивных расстройств.
Картина алкогольного опьянения была изменена в 100% случаев среди
всех исследованных больных, с преобладанием амнестических (71,4%),
эксплозивных (45,7%) и депрессивных расстройств (42,1%) в структуре
алкогольного опьянения. В тоже время анализируемые группы существенно
отличались друг от друга по клиническим особенностям форм алкогольного
опьянения.
В группе 1 (с дисциркуляторно-сосудистым механизмом формирования
энцефалопатии), по сравнению с группой 2 (метаболический механизм
формирования энцефалопатии)
достоверно чаще (p< 0,05) встречались
эксплозивные (62,2% и 16,0% соответственно) и дисфорические формы
алкогольного опьянения (31,1% и 18,0% соответственно), а также параноидные
образования в состоянии опьянения и опьянения по типу “рауш”. Измененная
клиническая картина алкогольного опьянения в группе 2 (дисметаболический
механизм формирования энцефалопатии) характеризовалась значительной
распространенностью депрессивных расстройств в структуре опьянения, по
сравнению с группой 1 (68,0% и 27,7% соответственно.)
Сравнительный анализ психопатологических симптомов и синдромов в
анализируемых
группах
больных
выявил
характерные
особенности
клинических проявлений алкогольных энцефалопатий при различных
вариантах их формирования (табл. 6).
Табл.6. Распространенность психопатологических симптомов и синдромов у
больных с различными патофизиологическими вариантами формирования
алкогольных энцефалопатий.
Алкогольная
энцефалопатия
метаболического
n=50
1
Расстройства невротического регистра:
Обсессивно-компульсивные реакции
абс.
2
%
3
14
28,0
Алкогольная
энцефалопатия
дисциркуляторнососудистого генеза
n =90
абс.
%
4
5
32
35,6
15
Фобические реакции
Тревожные реакции
Межличностная сенситивность
Враждебность
Аффективные расстройства
Депрессивные расстройства
- тревожно-депрессивные
- депрессивно-ипохондрические
- депрессивно-адинамические
Гипоманиакальноподобные (эйфорические)
расстройства
Дисфорические расстройства
Психовегетативные расстройства, в том
числе:
панические атаки
Диссомнические расстройства
Обмороки
Судорожные пароксизмы
Психопатоподобные
расстройства
(аффективно-неустойчивые)
Сверхценные образования
сверхценные
идеи
отношенияпреследования
Нарушения восприятия (сенсорные обманы)
Грубые расстройства памяти (афазии,
конфабуляции, криптомнезии)
Достоверность различий**-_p < 0,01* p < 0,05
9
16
18
15
35
35
7
10
34
18.0
32,0
36,0
30,0
70,0
70,0
14,0*
20,0
68,0
37
65
51
55
85
69
36
16
11
41,1
72,2
56,7
61,1
94,4
60,3
40,0
17,7
12,2**
1
2.0
10
11,1
4
8,0
17
18,9**
8
16,0*
48
53,3
2
24
6
-
4,0
26,7
12,0**
-
26
75
28
12
28,9
83,3
31,1
13,3
4
8,0
20
22,2
3
6,0
8
8,9
2
2.2
58
64,4**
14
15,5
27
30,0
Выявлено, что ведущими клиническими проявлениями алкогольной
энцефалопатии
психовегетативные
дисциркуляторно-сосудистого
расстройства,
включая
генеза
панические
являются
атаки;
распространенность обморочных состояний, судорожных пароксизмов и
обманов восприятия в виде акоазмов и фотопсий. В структуре аффективных
нарушений характерным являлось
преобладание тревожных вариантов
депрессии и дисфорических расстройств, наличие у части больных
психопатоподобных расстройств и судорожных припадков. Достоверно
большая распространенность гипоманиакальных нарушений, по сравнению с
метаболическим вариантом энцефалопатий.
В группе больных c
дисметаболическим характером формирования
энцефалопатии, в отличие от больных группы 1(дисциркуляторно сосудистый механизм формирования) практически не встречались обманы
16
восприятия – фотопсии, акоазмы, психосенсорные расстройства. Однако,
наряду с невыраженностью дисциркуляторных сосудистых нарушений, в
клинической картине психических нарушений особенно ярко проявлялись
астенические и астено-адинамические синдромы. У данной категории
больных на первый план выступала выраженная психическая и физическая
истощаемость.
Особенностью
клиники
алкогольной
метаболической
энцефалопатии также являлось преобладание адинамических вариантов
депрессии, малая распространенность дисфорических нарушений (8,0%, n=4)
и
маниакальноподобных расстройств (2,0%,
невыраженность
n=1);
психовегетативных нарушений, отсутствие судорожных пароксизмов в
структуре клинических проявлений болезни.
Выявленные в настоящем исследовании патофизиологические варианты
формирования
алкогольных
особенности
энцефалопатий
и
клинико-динамические
течения определяли и дифференцированную тактику
их
терапии. В настоящее время имеются различные рекомендации по терапии
алкогольных энцефалопатий. В частности, в исследованиях последних лет,
исследована
эффективность
применения
ксенона
в
лечении
острых
энцефалопатий, влияние пропротена на редукцию тревожно-депрессивных
расстройств.
Однако
энцефалопатий
носят
указанные
подходы
симптоматический
к
терапии
характер
патофизиологические варианты их формирования.
и
алкогольных
не
учитывают
Разработанная
в
процессе исследования дифференцированная система терапии основана на
различии
выделенных
в
патофизиологических
вариантов
алкогольных
дисциркуляторно-сосудистых
закономерностях
энцефалопатий
расстройств
или
формирования
-
преобладании
дисметаболических
нарушений.
С учетом выделенных основных патофизиологических механизмов
был определен и спектр лекарственных препаратов. Из ряда препаратов,
влияющих
на
метаболические
нарушения
(альфа-токоферола
ацетат,
кокарбоксилаза, АТФ, элеутерококк, пантокрин и т. д.), нами был отобран
17
препарат «Эссенциале». Выбор данного препарата основан на формуле его
состава (сочетание «эссенциальных» фосфолипидов с широкой группой
витаминов) и его фармакологическом действии (нормализация метаболизма
липидов и белков, защита фосфолипидзависимых ферментативных систем и,
соответственно, восстановление клеточных мембран, в т. ч. клеток печени,
торможение формирования в ней соединительной ткани).
В качестве
основных вазорегуляторных препаратов в терапии
выявляемых церебрососудистых
нарушений, предлагаются кавинтон,
циннаризин (стугерон), сермион, имеющие ряд побочных эффектов
воздействия на желудочно-кишечный тракт и гепатобилиарную систему. В
меньшей
степени
производного
оценена
листьев
эффективность
растения
Ginkgo
препарата
Из
biloba.
«Танакан»,
препаратов-
церебропротекторов в настоящем исследовании использовались препараты
«Пирацетам» и «Кортексин».
В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности
каждым из применявшихся препаратов. Всего пролечено 125 больных.
Препарат «Эссенциале» использовался для терапии 50 больных, «Танакан» –
30 больных, «Пирацетам» – 25, «Кортексин» – 20 больных.
В остром абстинентном периоде все больные получали стандартную
детоксикационную терапию, включающую солевые растворы, растворы 5%
глюкозы и альбуминов, витамины группы В и С, сосудолитики ((винпоцетин
по
30
мг,
в/в,
капельно).
С
целью
купирования
психических
и
диссомнических нарушений использовались транквилизаторы (реланиум от
30 до 60 мг, парентерально).
Для оценки эффективности разрабатываемой дифференцированной
терапии дисметаболических энцефалопатий больные данной группы были
подразделены на две подгруппы: подгруппа1(n=25) и подгруппа 2 (n=25).
Больные подгруппы 1 получали стандартную терапию, применяющуюся для
лечения
алкогольных
энцефалопатий:
препараты
ноотропного
ряда
18
(пирацетам 10 мл. в/м. в течение 10 дней, затем по 1600–2400 мг/сутки в
течение месяца), комплекс витаминов В (мильгамма по 100 мг, в/м №10),
препараты улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон по 15 мг/сутки
в течение 30 дней). Больным группы 2 наряду в стандартную терапию были
включены гепатотропные препарараты (эссенциале по 10 мл. в/в. в течение
10 дней, далее по далее по 6 капсул в сутки в течение 30 дней.
Анализ эффективности терапии (на момент ее завершения) в
сравниваемых группах выявил, что в группе 2, по сравнению с группой 1
достоверно в большей степени подверглись редукции симптомы астении,
эмоциональной неустойчивости, аффективные расстройства, диссомнические
нарушения (рис 2).
Рис. 2 Динамика психопатологической симптоматики в процессе
терапии препаратом “Эссенциале” (по данным шкал опросника
психопатологической симптоматики SCL 90 R)
Условные обозначения:
Som.- соматизация (астения);
Int – межличнастная сензитивность (обидчивость, слабодушие);.
Dep. – депрессивность; Anx. – тревожность; Hos.- враждебность (агрессивность).
Данные психометрических тестов выявили достоверное увеличение, по
сравнению с группой 1, как объема кратковременной памяти, так и
отсроченного воспроизведения, процессов внимания и продуктивности
когнитивных функций в целом (табл. 7).
Табл.7.Динамика процессов памяти, внимания, истощаемости в
процессе терапии препаратом “Эссенциале”
19
Продуктивность
(корректурная проба)
Запоминание 10 слов
Количество
Отсроченное
воспроизведенн воспроизведение
Препараты:
ых слов в
(количество
Эссенциале
процессе
воспроизведенных
запоминания
слов через 1 час)
до
после
до
после
терапии терапии терапии терапии
Гр. 1
3,8
4,2
3,2
4,8
n=25
 1,7
 1,8
 1,6
 1,8
Гр. 2
3,4
5,7*
3,1
5,4*
n=25
 1,5
 1,5
 1,8
 2,1
Достоверность различий **-_p < 0,01* p < 0,05
Кол-во
отмеченных
знаков за 3 мин.
Число ошибок
до
после
терапии терапии
41,5
46,58
 8,5
 5,7
39,5*
53,6*
 8,5
 7,7
до
терапии
7,2
 2,9
6,8**
 1,9
после
терапии
4,8
 2,1
3,1**
 2,1
Редукция психопатологической симптоматики оказывала влияние и на
динамику первичного влечения к алкоголю. Было выявлено, что в группе 2,
по сравнению с группой 1 достоверно чаще отмечались формы влечения с
борьбой мотивов, а формы влечения с характером неодолимости полностью
редуцировались (табл. 8).
Табл. 8. Динамика первичного влечения к алкоголю в процессе терапии.
Форма
До терапии
До терапии
Группа 1
Группа 2
(n=25)
(n=25)
первичного
влечения
После терапии
После терапии
Группа 1
Группа 2
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
5
20,0
3
12,0
7
28,0
10
40,0*
76,0
16
64,0
15
60,0
12,0
2
8,0
0
0*
С борьбой
мотивов
Без борьбы
17
68,0
19
мотивов
С характером
3
12,0
3
неодолимости
Достоверность различий* p < 0,05
Таким образом, как выявило проведенное исследование, выявило, что
включение гепатотропных препаратов в систему терапии дисметаболических
энцефалопатий
оказывает
существенное
положительное
влияние
на
динамику психопатологических расстройств, способствуя снижению степени
выраженности первичного влечения к алкоголю, тем самым, улучшая
качество ремиссий.
20
Эффективность терапии препаратом «Танакан» изучалась на 30
алкогольной энцефалопатией.
(дисциркуляторно-сосудистая
психопатологических
Все больные относились к группе 1
энцефалопатия).
симптомов
была
Наибольшая
отмечена
редукция
по
шкале
психовегетативных расстройств, диссомнических нарушений (улучшение
глубины сна, редукция кошмарных сновидений, явлений снохождения и
сноговорения), отмечено значительное снижение интенсивности головных
болей и головокружений. Выявлено улучшение процессов внимания и
памяти.
Спецификой действия препарата «Танакан» являлось улучшение
зрительного гнозиса.
Препараты-церебропротекторы
широко
известны
и
успешно
применяются в психиатрической практике для лечения энцефалопатий
различного генеза. Наиболее часто в терапии данной категории больных
используется
церебролизин,
пирацетам,
значительно
кортексин.
реже
Оценка
препараты-нейропептиды–
эффективности
препаратов-
церебропротекторов проводилась на 45 больных. Во
всех случаях
диагностирован психоорганический синдром.
Эффективность пирацетама была наиболее выражена в редукции
симптомов интеллектуальной недостаточности, дневной сонливости, апатии
и стойких головных болей. Отмечалось достоверное улучшение процессов
внимания и мнестических функций. В то же время на определенном этапе
терапии (на 10–14 день от начала) психовегетативные расстройства
усиливались с одновременным углублением тревожных расстройств и
раздражительности,
эффективность
эмоциональной
что
вынуждало
отмену
препарата.
Наибольшая
препарата кортексин отмечалась в отношении симптомов
неустойчивости,
психовегетативных
расстройств,
интеллектуальной истощаемости, затруднения понимания информации,
ригидности мышления, дневной сонливости, симптомов апатии, а также
диссомнических нарушений, что не было характерно для пирацетама. В
отличие от пирацетама повышение психической активности на фоне терапии
21
кортексином не сопровождалось ростом тревоги и взбудораженности, не
провоцировало вегетативных кризов. Эффект от терапии достоверно
сохранялся в течение 2–3 месяцев с момента ее окончания.
В зависимости от патофизиологических вариантов формирования
алкогольных энцефалопатий нами предложены следующие схемы терапии.
При дисциркуляторном церебрально-сосудистом варианте энцефалопатии,
характеризующимся
кризовым
течением,
стойким
гипертензионным
синдромом, психовегетативными нарушениями, эффективным являлось
сочетание ноотропов (кортексин), гипотензивных препаратов (капотен) и
транквилизаторов (реланиум). Пирацетам, в связи с высокой вероятностью
усиления тревожных расстройств не используется. По миновании этапа
гипертонических кризов в схему терапии включались сосудолитики
(танакан). Применение эссенциале определялось степенью выраженности
метаболических нарушений. При дисметаболической (гепатоцеребральной)
энцефалопатии наиболее эффективным является сочетание препаратовгепатопротекторов
(пирацетам).
(эссенциале)
Необходимость
транквилизаторов
определяется
с
препаратами
применения
наличием
ноотропного
антидепрессантов
остаточных
ряда
и
аффективных
нарушений после проведенного основного курса терапии.
ВЫВОДЫ
1.
Патофизиологические закономерности формирования алкогольных
энцефалопатий носят различный характер: с преобладанием дисциркуляторнососудистых или дисметаболических расстройств.
2.
Алкогольные энцефалопатии
с дисциркуляторно-сосудистым
патофизиологическим механизмом формирования характеризуются ранним
появлением и выраженностью дисциркуляторно - сосудистых нарушений,
кризовый характер их течения сочетающееся с отсутствием или слабой
выраженностью дисметаболических нарушений.
3. Дисциркуляторно-сосудистый вариант алкогольной энцефалопатии
отличается
высоким
или
средне-прогредиентным
темпом
течения
22
алкогольной
зависимости
с
относительно
быстрым
формированием
алкогольной энцефалопатии;. измененной картиной алкогольного опьянения
в виде эксплозивных, дисфорических форм и опьянения по типу “рауш”,
тяжелой степенью абстинентного синдрома с высокой распространенностью
дисфорических
нарушений
и
выраженных
тревожных
расстройств,
провоцирующих вторичное влечение вторичного влечения к алкоголю.
3.
Наличие в клинической картине
алкогольной энцефалопатии с
преобладанием дисциркуляторно - сосудистых расстройств выраженных
психовегетативных нарушений и эмоциональной неустойчивости, обманов
восприятия в виде фотопсий и акоазмов, аффективной патологии с
преобладанием
относительно
дисфорических
расстройств,
глубоких
а
также
тревожно-депрессивных
судорожных
припадков
и
и
психопатоподобных нарушений.
(гепатоцеребральная)
4.Дисметаболическая
энцефалопатия
отличается
ранним
появлением
алкогольная
функциональных
и
структурных нарушений печени с последующим их прогрессированием до
уровня жировой дистрофии и цирроза печени, сочетающееся с отсутствием
или слабой выраженностью дисциркуляторно - сосудистых нарушений.
5.
Клинико-динамическими
особенностями
варианта алкогольных энцефалопатий является
низко-прогредиентный
темп
течения
дисметаболического
средне-погредиентный
алкогольной
зависимости
и
с
относительно медленным формированием алкогольной энцефалопатии.
Измененная
депрессивных
картина
алкогольного
расстройств,
средняя
опьянения
степень
с
тяжести
преобладанием
абстинентного
синдрома, с ведущими астеническими нарушениями.
6.
Преобладание
в
клинической
картине
дисметаболической
алкогольной энцефалопатии астено-адинамических и астено-апатических
расстройств
при
невыраженности
психовегетативной
симптоматики.
Наличие умеренных депрессивных нарушений с отсутствием или низким
23
уровнем тревоги. Характерная неврологическая симптоматика с ведущими
подкорковыми расстройствами моторных функций.
7.
Выделяемые
варианты
алкогольных
энцефалопатий
требуют
дифференцированных подходов к их терапии. Включение гепатотропных
препаратов в систему терапии дисметаболических энцефалопатий оказывает
существенное положительное влияние на динамику психопатологических
расстройств, способствуя снижению степени выраженности первичного
влечения к алкоголю и тем самым, улучшают качество ремиссий.
Практические рекомендации.
1. В связи с различным
психофизиологическим
механизмом
формирования алкогольных энцефалопатий и подходами к их терапии
целессообразным является своевременное проведение
клинико-
психопатологической дифференциальной диагностики выделенных
вариантов энцефалопатий.
2. Выделенные и описанные варианты энцефалопатий нуждаются в
дифференцированных и патогенетически обоснованных подходах к их
терапии.
3. Рекомендуется
своевременное
включение
в
лечение
дисметаболических энцефалопатий препаратов-гепатопротекторов, что
может
способствовать
повышению
эффективности
терапии
алкогольных энцефалопатий, сократить сроки лечения больных,
улучшить качество ремиссий.
4. Разработанные
критерии
своевременной
диагностике
вариантов
алкогольных энцефалопатий и дифференцированной системе их
терапии рекомендуются для внедрения в практическую работу врачейнаркологов, врачей-психиатров, систему последипломного образования
врачей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Рослый И.М., Абрамов С.В., Ахметов Р.Р., Рынейская Е.С.,
Рыхлецкий П.З., Шуляк Ю.А. Биохимия и алкоголизм (II):
24
биохимические показатели при тяжелом алкогольном абстинентном
синдроме // Вопросы наркологии.- Москва, 2004.- №3.- С.69-78.
2. Рослый И.М., Абрамов С.В., Агаронов В.Р., Шипико Т.А., Шуляк
Ю.А. Биохимия и алкоголизм (I): длительная алкоголизация как
механизм развития белковой дистрофии // Вопросы наркологии.Москва, 2004.- №4.- С.70-80.
3. Рослый И.М., Абрамов С.В., Шипико Т.А., Рожкова Е.С., Шуляк Ю.А.
Биохимия и алкоголизм (V): развитие белковой дистрофии и
патогенез алкоголизма // Вопросы наркологии.- Москва, 2004.- №6.С.59-66.
4. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г., Шуляк Ю.А.
Биохимия и алкоголизм (VI): роль биохимических показателей
плазмы
крови
в
оценке
метаболического
статуса
больных
алкоголизмом // Вопросы наркологии.- Москва, 2005.- №1.- С.59-67.
5. Садикова Н.В., Шуляк Ю.А., Зверяева И.К., Ершова О.Н., Кузина Л.Е.,
Кириллова И.Л., Коленова Т.В., Устьянцев Н.В., Варламова И.А.,
Литвиненко М.О., Кузин С.Н., Зверев В.В. Распространение маркеров
вирусных гепатитов В и С среди пациентов специализированных
медицинских учреждений // Ж-л микробиологии, 2006. №7. С.28-32.
6. Шуляк Ю.А., Иутин В.Г. Оценка эффективности применения препарата
Пропротен-100 в постабстинентном периоде у больных алкоголизмом с
тревожно-депрессивными расстройствами // Наркология, 2006. №6. С.4245.
7. Шуляк Ю.А., Шамов С.А., Давлетов Л.А., Цыганков Д.Б. Применение
ксенона в комплексном лечении психических и соматоневрологических
расстройств при острой энцефалопатии у пациентов с зависимостью от
психоактивных веществ // Наркология, 2007. №1. С.38-44.
25