Лекция 2 Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи. В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социальноэкономической категории) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов). Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению. В чём же состоят специфические социально-экономические особенности медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги, затрудняющие применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества? Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания. Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление, обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и потребляется в момент производства. Во-вторых, медицинская услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие от классического рынка, в здравоохранении производитель, а не потребитель, определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как следствие, – механизмы ценообразования. В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе современных научно-технических достижений, но в консервативной форме врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики, имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей истории развития медицины. Основываются они на классических способах диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего, существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству, объективная оценка которой весьма сложна. С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе современных медицинских технологий с привлечением последних достижений науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные методики оценки качества медицинской помои (услуги). В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных программ для пациентов и членов их семей. С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов. С общехозяйственной точки зрения, качество, по определению Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования. Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения. Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде нормативных документов "типовых моделей конечных результатов деятельности" медицинских организаций. В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за год, квартал, месяц и т.д.). В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному». Понятие КМП может быть также применено для характеристики выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или медицинских технологий. К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества: - безопасность; - адекватность; - научно-технический и профессиональный уровень; - экономичность; - доступность; - результативность; - непрерывность; - удобство; - межличностные отношения; - удовлетворённость пациента. Наиболее важными являются первые 4 из них. БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди. Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которого оно оказывается. АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность). Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа объема и структуры понесенных затрат. НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть качественной только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить понастоящему качественную медицинскую помощь. Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством. Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности. Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических достижений. ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений медицинской деятельности. В некоторых системах здравоохранения медицинские работники, экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении соответствующих процедур и операций. Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления. Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает целый ряд вопросов. Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические переплетаются с проблемами моральными и этическими. Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом. Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Контроль качества медицинской помощи Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов: 1. Индикаторы качества ресурсов (структуры). 2. Индикаторы качества процесса, 3. Индикаторы качества результатов. К индикаторам качества ресурсов относят: - медицинские кадры и их квалификация; - материальное обеспечение; - финансовые средства; - информационное обеспечение и т.п. К индикаторам качества процесса относят: - технология; - соблюдение стандартов; - диагностика; - лечение; К индикаторам качества результатов относятся: - исходы лечения; - стоимость лечения; - среднюю длительность лечения; - доступность лечения; - безопасность лечения; - оптимальность лечения; - удовлетворённость пациента и т.п. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕСУРСОВ позволяют определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов медицинского учреждения для выполнения поставленных целей по оказанию медицинской помощи. Этот подход основан на предположении, что совершенная структура и уровень ее развития создает реальные возможности для соблюдения необходимой технологии, что обеспечит высокую вероятность наступления хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый состав и ресурсное обеспечение. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную технологию. Собственно медицинская технология – это технология, которая составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это технология, связанная с организацией этого процесса и управлением медицинским учреждением. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ предполагают использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих соотношение произведенных затрат и достигнутого результата. Федеральное гражданское законодательство, которое может быть использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и специальное. К общему можно отнести: 1. Конституцию РФ (12 декабря 1993г). 2. Гражданский кодекс. 3. Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.) 4. Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.) 5. Некоторые положения Федерального закона "Об общих правилах местного самоуправления" (1995г. с изменениями от 1996г.). К специальному законодательству относятся: 1. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) 2. «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.) Положения, отраженные в законодательных актах детализируются и раскрываются в подзаконных актах. Например, Постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27, которым утверждены "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановление Правительства РФ от 24.07.2001г. № 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид: Контроль КМП Ведомственный Внутренний – Зав. отделением – Зам. главного врача – Главный врач Вневедомственный – ТФОМС, – СМО – страхователи, – Фонд соц. страхования, – общество потребителей, – профессиональные мед. организации Внешний – Главные специалисты органов УЗ – Зам. главного врача Рис. 1. Система контроля качества медицинской помощи в РФ (схематически) – Главный врач Система ведомственного контроля КМП Деятельность системы ведомственного контроля качества регламентируется, в частности, приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа". На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая экспертиза качества: I ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями, подразделениями; II ступень – заместители главного врача по лечебной, клиникоэкспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи; III ступень – клинико-экспертные комиссии. Дальнейшее развитие система ведомственного контроля получила в совместном приказе МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77, которым, в частности, утверждено "Положение о системе ведомственного контроля КМП в учреждениях здравоохранения РФ". Это положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ. Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного больного). Экспертизе обязательно подвергаются : 1. Случаи летальных исходов. 2. Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений. 3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста. 4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года. 5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности). 6. Случаи с расхождением диагнозов. 7. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев. Второй уровень (заместители главного врача) – должен проэкспертировать не менее 30 – 50 случаев в течение квартала. Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением стандартов должен учитывать особенности данного конкретного индивидуального случая. Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения. Полученная в результате экспертизы информация, содержащая рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков, доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением. Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Система вневедомственного контроля КМП Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам. Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан именно введением ОМС. Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к эффективному проведению контроля. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медикоэкономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального страхования. Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по следующим направлениям: - проверка выполнения договорных обязательств между медицинским учреждением и СМО; - проверка выполнения договорных обязательств между СМО и страхователем; - изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой медицинской помощи; - подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи, повышению ее качества; - соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; - соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров фактически выполненному объему работы. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: - контроля результата; - целевого контроля; - планового контроля. Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются: - медицинская эффективность услуги; - экономическая эффективность. В соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС, средства, полученные от финансовых санкций должны распределяться следующим образом: - 70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП (повышение квалификации персонала, приобретение и ремонт оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала; - 10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО; - 20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП. Споры, возникающие между сторонами по вопросам медицинской экспертизы решаются в согласительной межведомственной экспертной комиссии, по вопросам финансово-экономической экспертизы (нецелевое использование средств, санкции) – в межведомственной согласительной тарифной комиссии в соответствии с утверждаемыми положениями о работе этих комиссий. В случае невозможности разрешения спора на данном уровне, стороны могут в установленном порядке обращаться в суд.