О НЕКОТОРЫХ АСПЕКТАХ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

здравоохранение
О НЕКОТОРЫХ АСПЕКТАХ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
А. Игнатовский, кандидат медицинских наук,
Е. Соколовский, доктор медицинских наук, профессор,
Н. Вишняков, доктор медицинских наук, профессор
СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
E-mail: derm@list.ru
Обсуждаются аспекты проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием лабораторной диагностики, а также данных клинических рекомендаций профессиональных ассоциаций. В спорных случаях такая экспертиза проводится при участии врачей смежных
специальностей. Рассматриваются также проблемные вопросы повышения квалификации врачей.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, урогенитальные инфекции.
С
истема здравоохранения в нашей стране в последние десятилетия претерпевает существенные изменения. Цель
реформ – путем оптимизации процесса оказания медицинской помощи повысить ее доступность и качество [1]. Вместе
с тем, как показывают опросы, значительное число пациентов не удовлетворены качеством медицинской помощи
(КМП). Поводов для негативной оценки может быть несколько: длительное ожидание приема, грубость или невнимательность медицинского персонала; в некоторых случаях – неоправдавшиеся надежды пациента на быстрый результат лечения, в то время как он не мог быть получен по
объективным причинам.
Оценка профессиональных действий специалиста возможна только в результате проведения экспертизы качества
КМП другим специалистом.
В соответствии с Федеральным законом РФ от
21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», проведение медицинской экспертизы отнесено к медицинской деятельности.
В соответствии с этим законом в Российской Федерации
осуществляются следующие виды медицинских экспертиз: экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная, военно-врачебная, судебно-медицинская, в
том числе судебно-психиатрическая, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза КМП. В то же время
закон определяет, что экспертиза качества осуществляется
в порядке, установленном уполномоченным федеральным
органом власти. Таким образом, в разных регионах страны
возможен различный порядок проведения этой процедуры
и, следовательно, сама методика и полученные результаты
также могут различаться.
Например, в Санкт-Петербурге профессором В. Чавпецовым и его сотрудниками разработана и с успехом применяется автоматизированная технология экспертизы КМП,
позволяющая унифицировать работу экспертов всех специальностей в городе. Единая компьютерная программа дает
возможность проанализировать действия эксперта в случае
несогласия с его заключением. Помимо ряда других преимуществ, разработанная классификация врачебных ошибок позволяет руководителю учреждения по результатам экспертизы принимать кадровые решения, а страховой медицинской
организации в случае ненадлежащего КМП – применять
штрафные санкции к лечебному учреждению. Впрочем, подобная организация процесса экспертизы КМП существует
во всех регионах страны. Отсутствие единой методики проведения экспертизы КМП может быть причиной появления
вопросов у лечебного учреждения к эксперту по результатам
его работы и, как следствие, возникновению разногласий и
спорных ситуаций.
С другой стороны, экспертизу осуществляет специалист,
имеющий соответствующую квалификацию и подготовку по
проведению экспертизы КМП [2], однако в отсутствие Национальных стандартов по значительному количеству нозологий это также может привести к неоднозначности суждений
и выводов эксперта.
Противоречивость данных исследований и научных
публикаций, на которые иногда делаются ссылки, нередко
ставит практического врача и эксперта в трудную ситуацию.
Несмотря на то, что данные публикации не являются для
врача руководством к действию, многие специалисты принимают к сведению опыт авторов и начинают применять его
на практике. Вместе с тем у эксперта может быть собственная
точка зрения на проблему, что также способно повлиять на результаты экспертизы.
Нередко поводом для проведения экспертизы КМП
является одна из актуальных проблем – невынашивание
беременности или ее преждевременное прерывание. Как
следствие, в результате у женщины развивается тяжелая
психоэмоциональная травма, возникают сомнения в правильности тактики лечащего врача, что является основанием для жалобы пациентки и организации экспертизы КМП.
Несмотря на многообразие факторов, способных привести к
прерыванию беременности, внимание специалистов прежде
всего приковано к инфекционным агентам. Особенно это
касается некоторых инфекционных агентов урогенитального тракта (в связи с неоднозначностью данных об их роли в
патологии человека).
Развитие и совершенствование методов лабораторной диагностики по выявлению новых инфекционных агентов идет
гораздо быстрее, чем понимание роли этих микроорганизмов в патологии человека. Внедрение методов молекулярной
диагностики способствовало частому выявлению ряда микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma
hominis, Atopobium vaginae и др. Некоторые из них (Mycoplasma
hominis, Gardnerella vaginalis) были известны с 80-х годов ХХ
века и раньше считались представителями нормальной микрофлоры урогенитального тракта. В настоящее время оценка роли этих микроорганизмов далеко не однозначна, чему,
среди прочего, способствовали многочисленные публикации,
содержащие противоречивые данные.
Пожалуй, вечное гамлетовское «Быть или не быть?» сегодня в умах многих специалистов применительно к ряду
микроорганизмов звучит как «Лечить или не лечить?».
С одной стороны, возможно обнаружение микоплазм у здоровых людей, с другой – многочисленные публикации демонстрируют их роль как патогенных микроорганизмов. Какой
же должна быть тактика врача?
Если он не назначит беременной антибактериальную терапию, то в случае неблагоприятного течения или
преждевременного прерывания беременности его действия
5'2012
83
здравоохранение
могут стать поводом для разбирательства, которое далеко не
всегда заканчивается в пользу врача. Чаще при таких клинических разборах в качестве аргумента ссылаются на отдельные публикации, демонстрирующие негативную роль
микоплазм. Вместе с тем в существующих клинических
рекомендациях, касающихся ведения пациентов с микоплазменной инфекцией, содержатся совсем иные аспекты [3]. Нередко практические врачи отмечают, что данные
указанных рекомендаций не учитываются при проведении
клинических разборов на заседаниях лечебно-контрольных
комиссий. Полагаем, что следует повышать в сознании как
практических врачей, так и руководителей здравоохранения
значимость клинических рекомендаций с учетом высокого уровня их доказательности. В то же время необходимо
обращать внимание всех заинтересованных лиц (руководителей учреждений, врачей, экспертов КМП) на низкий
доказательный уровень отдельных публикаций, результаты
которых не могут быть безоговорочно внедрены в широкую
клиническую практику.
Часто выбор терапевтической тактики базируется на данных лабораторного обследования. Лабораторная диагностика
позволяет идентифицировать микроорганизм, при этом часто
врач ограничивается фактом обнаружения инфекционного
агента, без учета топического диагноза, что является серьезной ошибкой, особенно если речь идет о представителях
условно-патогенной микрофлоры.
Ошибки на данном этапе могут возникать при нарушении техники взятия материала. Например, если вместо
материала из цервикального канала получен материал из
влагалища, при сопутствующем воспалении последнего трактовка полученного результата будет неверной, а
следствием станут ошибочный диагноз и неверный выбор варианта терапии. Важно, что специалист, определяя
в данном случае этиологию патологического процесса,
сосредоточен на элиминации микроорганизма, роль которого остается невыясненной, поскольку весь алгоритм
диагностики останавливается на этапе идентификации тех
или иных представителей микрофлоры урогенитального
тракта. Перечисленные причины часто приводят к неправильной терапевтической тактике, что получает отражение
в выборе препарата и превышении доз антибактериальных
средств [4, 5].
Важную роль в экспертизе КМП играет патологоанатомическое заключение по результатам исследования плаценты или другого биологического материала, представленного
для установления причины развившегося патологического
состояния. При морфологическом исследовании на результат могут повлиять нарушения на этапе хранения и транспортировки материала, а также неверная интерпретация
морфологических изменений. Причиной негативной оценки действий врача может послужить само патологоанатомическое заключение, носящее порой характер «непререкаемого авторитета». Вместе с тем практика показывает,
что нередко при патологоанатомическом исследовании
биологического материала идентификация инфекционного агента проводится невалидированными методами, способными давать весьма неоднозначные результаты. Так, в
нашей стране в диагностике инфекционной патологии последа (хламидийной и/или микоплазменной этиологии)
широко распространен метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), тогда как в мировой дерматовенерологической
и акушерско-гинекологической практике этот метод давно
утратил свое значение и в указанной ситуации не может
84
5'2012
быть применен как единственный. В настоящее время ПИФ
практически вытеснили методы амплификации нуклеиновых кислот.
Не всегда однозначно акушеры-гинекологи и дерматовенерологи расценивают следующее категоричное заключение патологоанатома: «обнаружены специфические
признаки поражения, характерные для микоплазменной/
уреаплазменной инфекции». По нашему мнению, в отношении хламидийной, микоплазменной/уреаплазменной
инфекций необходимо уточнение, что окончательно установить роль названных микроорганизмов можно только
при одновременной и обязательной их идентификации у
матери с помощью регламентированных и валидированных
методов. Основанием для подобного заявления является
тот общеизвестный факт, что специфические изменения в
тканях способны вызывать только определенные микроорганизмы и лишь на определенном этапе морфологических
изменений. К таким микроорганизмам относятся возбудители туберкулеза, лепры, сифилиса. Вместе с тем поражение
плаценты даже при сифилисе не является специфичным, и
диагноз можно поставить только при обнаружении бледных
трепонем (А. Струков, В. Серов, 1993) и (или) подтверждении сифилиса у матери. Таким образом, встает вопрос:
если даже в отношении микроорганизмов, способных приводить к развитию специфических изменений в тканях, эта
формулировка может быть применена не во всех случаях, то
насколько возможно использование данного термина в отношении внутриклеточных микроорганизмов?
Возможно ли в таком случае обнаружение хламидий
и (или) микоплазм при цитологическом исследовании, например, во время проведения исследования на атипичные
клетки? А если возможно, то почему в мировой практике
сегодня полностью отказались от цитологического метода
в отношении этих микроорганизмов? Таким образом, складывается ситуация, когда специалисты, имеющие общие
интересы, действуют разрозненно, отсутствует междисциплинарное взаимодействие, позволяющее скоординировать
лечебно-диагностическую тактику и снизить вероятность некачественного оказания медицинской помощи.
Экспертное заключение о КМП дается лишь профильным специалистом, без учета мнения экспертов смежных специальностей, способных выявить сопутствующие недостатки
или объяснить тактику лечащего врача. Несомненно, что при
экспертизе, проводимой в плановом порядке по инициативе страховой компании, оценка действий врача как «медицинская помощь ненадлежащего качества», вероятно, будет
иметь меньше негативных последствий для специалиста, чем
в случае судебного разбирательства.
Приведенный пример наглядно демонстрирует, что в
ряде случаев по одному и тому же вопросу могут быть получены различные заключения от экспертов смежных специальностей. Вместе с тем в настоящее время в рутинной практике экспертизы КМП отсутствует алгоритм коллегиальной
экспертизы врачами смежных специальностей, которая
может оказаться полезной и позволит всесторонне рассмотреть тактику ведения пациента. Между тем участие врачейэкспертов смежных специальностей расширяет кругозор
специалистов, знакомит с новейшими методами диагностики и ведения больных с теми или иными нозологическими
формами. Подобное междисциплинарное взаимодействие
можно считать своеобразным повышением квалификации,
что в перспективе позволит за счет разбора врачебных ошибок сократить вероятность их появления.
здравоохранение
Затрагивая вопросы повышения квалификации врача,
следует признать, что в настоящее время отношение специалистов к циклам усовершенствования воспринимается скорее
как формальная необходимость, а не осознанная потребность.
В большинстве случаев врач вынужден не прерывать профессиональную деятельность даже во время очередного курса повышения квалификации, что не позволяет ему в полной мере
заняться изучением новых методов диагностики и подходов к
терапии.
Несомненно, что за 5-летний период между циклами
повышения квалификации появляются сведения о новых
методах диагностики и совершенствующихся вариантах
лечения. Удовлетворить потребность врача в новой информации определенным образом помогают образовательные
семинары, «круглые столы», «школы врачей». Однако полезны такие образовательные мероприятия, только если
они не ангажированы, если обсуждаются все возможные
варианты лечения заболеваний. Оптимальным было бы
участие нескольких специалистов, способных осветить
проблему с разных точек зрения, что поможет создать целостное представление о соответствующих нозологиях [6].
Специалистам, прошедшим такое обучение, целесообразно
выдавать сертификат краткосрочного усовершенствования,
который можно представить к очередному 5-летнему повышению квалификации, сократив его продолжительность
и, что немаловажно, стоимость. Формально подобная «накопительная» система существует, однако на практике она
практически не реализуется, поскольку отсутствует единый
алгоритм учета дополнительных циклов; не разъясняется,
сколько таких циклов может быть учтено единовременно,
могут ли подобные краткосрочные циклы суммарно полностью компенсировать очередной цикл усовершенствования
специалиста. Возможно, врачу следует предоставить возможность выбирать: или единый цикл продолжительностью
не менее 144 ч, или краткосрочные циклы усовершенствования в формате «школы врачей» продолжительностью обучения 70–80% общей его продолжительности. При этом до
30% учебного времени следует закрепить за профильными
кафедрами. А последним, в свою очередь, предусмотреть в
учебном плане механизм зачета предыдущих образователь-
ных циклов. Тогда учебный план будет содержать неизменную часть (обязательные для изучения темы) и вариабельный блок.
Для решения ряда вопросов КМП важно организовать
эффективное взаимодействие между специалистами. Помочь
в этом могут профессиональные ассоциации, которые способны взять на себя ряд функций (аттестация специалистов,
разработка и внедрение стандартов ведения пациентов, вопросы экспертизы КМП и др.).
Подводя итог, следует заметить, что обсуждение темы
КМП выявляет ее сложность, многогранность, в чем-то неоднозначность, но тем не менее эта проблема требует скорейшего решения.
Литерат ура
1. Грачева А.С. Стандартизация медицинской помощи как часть системы
управления качеством в здравоохранении // Вестник Росздравнадзора. – 2010;
5: 16–21.
2. Тельнова Е.А. Качество оказания медицинской помощи как основная
задача системы здравоохранения // Вестник Росздравнадзора. – 2010; 5: 4–9.
3. Российское общество дерматовенерологов / Клинические рекомендации. Под ред. А.А. Кубановой // Дерматовенерология. – М.: ДЭКС-Пресс, 2008,
2010.
4. Игнатовский А.В., Соколовский Е.В. Хламидийная инфекция: вопросы
качества медицинской помощи // Урология. – 2011; 2: 59–63.
5. Игнатовский А.В. Хламидийная инфекция у женщин – вопросы качества
медицинской помощи // Журн. акушерства и женских болезней. – 2011; 1 (LX):
139–45.
6. Игнатовский А.В., Соколовский Е.В. Экспертиза качества медицинской
помощи // Врач. – 2010; 7: 79–80.
THE QUALITY OF MEDICAL CARE: SOME ASPECTS
A. Ignatovsky, Candidate of Medical Sciences; Professor E. Sokolovsky, MD;
Professor N. Vishnyakov, MD
Acad. I.P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University
The paper discusses the aspects of examining the quality of medical care, by
using laboratory diagnosis and the clinical guidelines of professional associations.
In controversial cases, this examination is made with the participation of
physicians of allied specialties. The problems in the advanced training of
physicians are also considered.
Key words: quality of medical care; urogenital infections.
5'2012
85