ПРОТОКОЛ №______ обследования ребенка раннего возраста территориальной психолого-медико-педагогической комиссией

Заключение получено
_____________________
ПРОТОКОЛ №______
обследования ребенка раннего возраста
территориальной психолого-медико-педагогической комиссией
Олонецкого национального муниципального района
Место работы комиссии______________________________
___________________________________________________
Дата проведения____________________________________
I. Данные о ребенке:
1. Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения________________________________________________________________________
3.Откуда
прибыл
на
ПМПК
(из
семьи,
детского
сада,
школы,
сколько
лет
обучался)___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4. Домашний адрес (с согласия родителей/законных представителей)_______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. Ф.И.О. родителей, возраст, образование, профессия, национальность (с согласия родителей/законных
представителей)_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
II. Данные медицинского обследования:
1. Анамнез:
а. Наследственность и вредные привычки родителей___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
б. Акушерский анамнез (от какой беременности, возраст матери при рождении ребенка, как проходила
беременность, болезни матери, как протекали роды, сразу ли закричал ребенок, доношен ли,
вес)________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
в. Развитие основных статистических функций (с какого возраста держит головку, сидит, ходит, появление первых
слов, фраз, готовой речи)____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
г. Перенесенные ребенком заболевания в возрасте до 3-х лет_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
д. Особенности развития по периодам:
ясельный__________________________________________________________________________________________
дошкольный_______________________________________________________________________________________
особенности адаптации к ДОУ_______________________________________________________________________
2. Осмотры и заключения врачей-специалистов (заполняется врачами-специалистами или педиатром делается
выписка из истории развития ребенка, данные действительны 6 месяцев):
а. Педиатр_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
б. Окулист_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
в. Отоларинголог___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
г. Невропатолог____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
д. Хирург__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
е. Ортопед_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Выписку
из
истории
развития
ребенка
сделал
(должность,
фамилия,
дата,
печать)____________________________________________________________________________________________
III. Данные психолого-педагогического обследования ребенка (заполняется в ПМПК):
1.Запас общих представлений:
Имя, фамилия (знает, реагирует на свое имя, называет сам)_______________________________________________
Возраст (показывает на пальцах, называет)_____________________________________________________________
Показывает, называет с кем пришел ___________________________________________________________________
Другие сведения по возрасту _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. Зрительное восприятие:
Знакомые игрушки (узнает, показывает)_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Картинки с изображением знакомых предметов (узнает, показывает)________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Разрезная картинка из 2-х частей____________________________________________________________________
Разрезная картинка из 3-х частей____________________________________________________________________
Геометрические фигуры (соотносит, показывает по инструкции, называет) __________________________________
Основные цвета (соотносит, показывает по инструкции, называет) _________________________________________
3. Пространственная ориентация:
Ориентировка в помещении (окна, дверь) _______________________________________________________________
Понимание «вверх», «вниз» __________________________________________________________________________
Предлоги: Понимание ____________________________________________________________________________
Употребление в активной речи _____________________________________________________________________
Ориентировка на кукле, на себе:
Части лица ______________________________________________________________________________________
Части тела ________________________________________________________________________________________
4. Мышление:
Методика
Пирамидка:
- конусообразная
- с прямым стержнем
Доска Сегена
Парные картинки
Рамки Монтессори
(величина)
Выбор игрушки по заданию
- из 2-х
- из 3-х
Конструирование из кубиков
Матрешка
- 2-х составная
- 3-х составная
Сортировка предметов
- на 2 группы
- на 3 группы
Понимание обобщающих понятий
Сюжетная картинка
Способ выполнения
5.Память:
Вспоминает местонахождение объектов (там, где предмет находиться постоянно) ____________________________
Вспоминает местонахождение спрятанной игрушки (через 10 – 15 минут) ___________________________________
Уровень развития зрительной кратковременной памяти (ряд игрушек) ______________________________________
6. Знания, умения и навыки в пределах программных требований ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7. Внимание________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. Работоспособность, отношение к обследованию, критичность, использование помощи, особенности личности
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
9. Навыки самообслуживания ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
IV. Диагноз логопеда________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
V. Диагноз психиатра________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
VI. Рекомендации ПМПК____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Председатель ПМПК ______________________________
м.п.
Специалисты ПМПК:
Психиатр_____________________ Дефектолог__________________
Психолог_____________________ Логопед_____________________