Проект Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение

Проект
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Федеральное государственное учреждение
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
УТВЕРЖДАЮ
Директор
ФГУ «МНИИП Росздрава»
профессор
_______________В.Н.Краснов
« »_______________2007 г.
САТЕЛЛИТНЫЙ ГРУППОВОЙ ДОМ
КАК ЭТАП К ВЫПИСКЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
Методические рекомендации
Москва, 2007
Методические рекомендации посвящены новой организационной
форме жилья с поддержкой: сателлитному групповому дому для пациентов
после длительного пребывания в стационаре. Описываются контингенты
больных,
особенности
полипрофессиональной
и
объем
оказания
психиатрической
им
комплексной
помощи,
оценивается
эффективность программы.
Методические рекомендации предназначены для врачей-психиатров,
психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников,
организаторов
психиатрической
участвующих
в
помощи
полипрофессиональном
и
других
специалистов,
бригадном
обслуживании
психически больных.
Организация-разработчик – отделение внебольничной психиатрии и
организации
психиатрической
помощи
ФГУ
«Московский
НИИ
психиатрии Росздрава».
Авторы: доктор медицинских наук, профессор И.Я.Гурович, доктор
медицинских
наук
Л.И.Сальникова,
А.Б.Шмуклер,
кандидат
кандидат
медицинских
наук
медицинских
наук
Я.А.Сторожакова,
А.П.Кольцов, М.А.Ландышев.
2
ВВЕДЕНИЕ
Длительное
содержание
психически
больных
в
закрытых
стационарных учреждениях оказывает неблагоприятное влияние на
прогноз заболевания. Известно, что даже клинически удовлетворительная
ремиссия не всегда сопровождается восстановлением социально-средовой
адаптации, успехи которой тем меньше, чем больше больной находится в
стационаре. Дефицитарная симптоматика отчасти является «больничным
артефактом», проявлением госпитализма и может быть устранена при
возвращении
больных
в
общество.
Длительное
круглосуточное
пребывание в психиатрическом стационаре негативно влияет на уровень
инвалидизации больных. Чем меньше времени проводит больной в
закрытом лечебном учреждении, тем больше у него возможностей
сохранить социальные позиции.
Однако, выписавшись из психиатрической больницы, больные
попадают в общество, которое уже не является для них таким, из которого
они ушли, и многие хронически психически больные не в состоянии
приспособиться к требованиям нового для них социального окружения. В
результате, выписанные из больниц, эти пациенты «теряются» в обществе,
хотя сохраняют упорядоченное поведения, нередко частично или даже
полностью трудоспособность и в условиях социальной поддержки и
адекватной медицинской помощи могли бы быть социально адаптированы.
Таким образом, среди всё большего разнообразия форм и средств
психиатрического обслуживания, создания различных вспомогательных
учреждений
вспомогательных
учреждений,
важным
направлением
является организация групповых домов с поддержкой, в том числе,
сателлитных домов для пациентов после длительного пребывания в
стационаре, где они могли бы найти приют и поддержку, проживали бы в
приемлемых социальных и жилищно-бытовых условиях, возвращались к
трудовой деятельности, восстанавливали или устанавливали новые все
более полные социальные связи. Сателлитный групповой дом можно также
3
рассматривать как этап на пути более полной реинтеграции психически
больных в обществе.
ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагается
создание
новой
организационной
формы
психиатрической помощи: сателлитный групповой дом для пациентов
после длительного пребывания в стационаре.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА
Направление в сателлитный групповой дом показано для больных:
– прошедших стационарное лечение при невозможности их выписки
домой в связи с утратой социальных связей и жилья, либо в связи с
утратой навыков независимого проживания;
– нуждающихся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их
проживания;
– с постоянными сложностями социальной адаптации, утратившие
близких родственников, при отсутствии социальной поддержки со стороны
других лиц.
Направление пациентов в сателлитный групповой дом проводится
через комиссию специалистов учреждения, при котором оно создано; в
него поступают лица, способные к самообслуживанию и только по их
желанию.
Направление в сателлитный групповой дом противопоказано для
больных:
– страдающих алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, за
исключением состояний стойкой и длительной ремиссии;
– со склонностью к антиобщественным действиям;
4
– с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями,
требующими постоянного наблюдения соответствующего специалиста;
– страдающих неблагоприятно протекающими формами психических
расстройств
с
сохраняющейся
психотической
симптоматикой,
нарушениями поведения и с частыми обострениями.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Сателлитный групповой дом для пациентов после длительного
пребывания в психиатрическом стационаре на небольшое (до 15) число
коек может считаться частью одного из психиатрических отделений
(предпочтительно
реабилитационного)
стационара
и
находиться
в
подчинении заведующего этим отделением.
Штат сателлитного группового дома:
Врач-психиатр – 0,25 ставки – на 15 и более мест;
Медицинские сестры – 1 круглосуточный пост на групповой дом;
Младший медицинский персонал – 1 ставка на 15 мест;
Психолог – 0,25 ставки на 15 мест;
Специалист по социальной работе – 0,5 ставки на 15 мест;
Социальный работник – 1 ставка на 15 мест;
Инструктор по трудовой терапии – 1 ставка на 15 мест;
Сестра-хозяйка – 1 ставка на групповой дом.
Сателлитный групповой дом размещается в отдельном, выделенном
для него помещении психиатрической больницы. Он должен располагать
меблированными комнатами (на 1–2 или более человек) для проживания
пациентов,
санузлами,
рекреационными
помещениями,
столовой,
помещениями для групповой работы и трудотерапии. Пациенты могут
размещать в комнатах для проживания собственную мебель, бытовую
технику
и
вещи
собственного
пользования,
могут
пользоваться
оборудованными помещениями для приготовления пищи, мини-прачечной,
5
помещениями для отдыха, спортивным инвентарем, настольными играми,
библиотекой.
Сателлитный групповой дом должен располагать кабинетами для
персонала.
Также
должны
быть
предусмотрены
помещения
для
проведения групповых занятий с соответствующей по размерам площадью
(количество участников группы 10–12 чел.) и материальным обеспечением
(демонстрационная доска, оверхед (слайд-проектор) с настенным экраном,
аудио- и телекомплекс, включая видеомагнитофон).
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Сателлитный групповой дом является одной из форм жилья с
поддержкой, создаваемой психиатрической службой для больных после
длительного пребывания в психиатрическом стационаре Основная его
особенность (как и других групповых домов) заключается в том, что он
предназначен для постоянного проживания, а не является исключительно
лечебным учреждением.
Контингент
проживающих
в
сателлитном
групповом
доме
формируется из пациентов, получавших лечение в данной больнице, путем
перевода из других отделений в соответствии с показаниями и
противопоказаниями для помещения в него. Как правило, это хронически
психически больные, утратившие жилье, с нарушенными в период болезни
социальными
связями
и
не
имеющие
возможности
автономного
проживания в обществе. Кроме того, это лица с наступившей в течение
болезни, в том числе в период регредиентности процесса или в результате
терапии,
относительно
исключающей,
однако,
устойчивой
стабилизацией
обострений.
Они
нередко
состояния,
нуждаются
не
в
эпизодической или поддерживающей терапии, а также в различных мерах
по социальной и трудовой реабилитации.
Поскольку больные, по крайней мере, на начальном этапе, не в
состоянии самостоятельной решать вопросы бытоустройства, чрезвычайно
6
важна, поддержка персонала. Она может заключаться в следующих
мероприятиях: помощь в уборке и ремонте, помощь при осуществлении
покупок, приготовлении пищи, ведении личного хозяйства, поддержании
гигиены, помощь в соблюдении правил общежития в доме и вне его,
осуществление эмоциональной поддержки, помощь в поддержании
отношений с другими людьми, обоснование необходимости соблюдения
режима лечения и пр.
Помощь
осуществляется
полипрофессиональной
бригадой
(психолог, специалист по социальной работе, социальный работник,
инструктор по трудовой терапии, несколько в меньшей степени –
медицинский персонал) с акцентом на психосоциальных лечебнореабилитационных мероприятиях.
Сателлитный групповой дом работает в режиме открытых дверей.
Распорядок дня определяется заведующим отделением, к которому он
относится, и утверждается главным врачом, однако при активном участии
самих резидентов. Активно поощряется деятельность Совета больных и
его влияние на повседневную жизнь жильцов. Его работа способствует
соблюдению режима и правил проживания в групповом доме, организации
досуга, благоустройства жилых помещений и прилегающей территории.
Совместно отмечаются праздники, дни рождения, что способствует
сплочению проживающих, созданию благоприятного микроклимата.
Персонал оказывает помощь в структурировании жизни жильцов,
поощряет положительные аспекты их взаимоотношений, участвует в
разрешении возникающих конфликтов.
В
групповом
сателлитном
доме
ведется
история
болезни,
передающаяся из отделения, из которого был переведен данный пациент.
Учитывая, что пациенты находятся в стабилизированном психическом
состоянии, дневниковые записи делаются врачом не реже, чем один раз в
две недели. Кроме того, ведется журнал регистрации жильцов, дневник
социальной работы с пациентом, являющийся частью истории болезни
7
(заполняется социальными специалистами), журнал протоколов заседаний
полипрофессиональной
бригады,
а
также
прочая
документация,
аналогичная той, которая имеется в других отделениях стационара. Совет
жильцов ведет журнал общих собраний, имеется книга отзывов и
предложений пациентов и домовая книга для регистрации бездомных. С
пациентом
подписывается
договор
о
проведении
реабилитации
в
сателлитном групповом доме;
Расходы на содержание пациентов, обеспечение их питанием,
комплексной терапией и реабилитационными мероприятиями должны
быть предусмотрены в смете учреждений, в составе которых они
организуются, соответственно нормам, принятым для психиатрических
стационаров. Проживающий в сателлитном групповом доме остается
пациентом
больницы
с
соответствующим
полным
содержанием,
трехразовым питанием, получает лекарственные и психосоциальные
вмешательства.
Больница
направляет
пациента
групповой
дом
с
комплектом верхней одежды, нижнего белья и обуви. Жильцы получают
пенсию, работающие – и зарплату, имея возможность дополнительно
приобретать еду, одежду, предметы быта.
Психосоциальная
терапия
и
психосоциальная
реабилитация
в
сателлитном групповом доме проводится в виде групповых занятий.
Групповая форма работы предполагает совместную значимую деятельность
участников группы и требует создания для занятий условий и окружения,
приближенного к домашнему. Это позволяет преодолеть обезличивающее
влияние
условий
содержания
в
психиатрическом
стационаре
стимулировать активность больных с предшествующей
и
длительной
госпитализацией в отношении восстановления навыков независимой жизни.
Тренинг
независимого
формирование/восстановление
проживания
навыков
личной
направлен
гигиены,
на
навыков
самообслуживания, умений ориентироваться в некоторых житейских
ситуациях.
Основными
навыками
самостоятельного
(независимого)
8
проживания являются простые социальные навыки (соблюдение личной
гигиены, умение делать покупки, готовить пищу, убирать помещение,
расходовать деньги, пользоваться общественным транспортом и т.п.) и
навыками взаимоотношений (способность устанавливать и поддерживать
контакты и отношения, беседовать).
Усвоение и закрепление навыков самостоятельного проживания, как
и любая обучающая программа психосоциального лечения хронически
психически больных, должны строиться с учетом известного снижения их
познавательных, коммуникативных и мотивационных возможностей и
требует соблюдения определенных принципов:
- высокая структурированность содержания и формы занятий;
- этапность, постепенный переход от простых, элементарных навыков
к более сложным;
- предоставление материала небольшими информационными блоками
(в
соответствии
с
имеющимися
когнитивными
нарушениями,
в
особенности, объема рабочей памяти);
- коммуникативной щадящая форма занятий (с учетом дефицита
навыков общения и нежелательности коммуникативных перегрузок);
- многократная повторяемость изучаемого материала (повторное
проговаривание и обсуждение, многократное практическое выполнение в
ходе занятий группы
и самостоятельно, наблюдение за выполнением
задания другими участниками, закрепление навыка в разнообразных, в том
числе игровых ситуациях, до тех пор, пока усвоенный навык не станет
рутинным, привычным);
- положительное подкрепление (похвала ведущего, положительные
отклики других участников группы, вовлеченность группы в успешное
выполнение задания каждым из участников);
- строгая недопустимость отрицательных комментариев, неодобрения
в случае неуспеха задания;
9
- интерактивная форма обучения (взаимодействие участников группы
в ходе обсуждения и выполнения задания, обмен мнениями и собственным
опытом решения повседневных проблем, проговаривание возможных
трудностей и способов их преодоления, подражание успешному примеру
выполнения задания другими участниками и при поощрении ведущего и
поддержке группы);
- индивидуальный подход к каждому участнику группы (вовлечение
всех
участников
группы,
но
отсутствие
принуждения,
щадящее-
стимулирующее отношение ведущего, допустимость временами простого
присутствия пациента на занятии, так как при соответствующей атмосфере
группы при этом может происходить пассивное научение с последующей
активизацией полученного навыка);
- нацеленность на прикладной, полезный для обычной жизни характер
изучаемых навыков, возможность использования усвоенных навыков вне
занятий, что предполагает постепенное уменьшение ограничений, меньшую
регламентацию режима, возможность самостоятельного планирования и
использования личного времени, повышении автономии пациента, что
служит необходимым условием генерализации полученных бытовых и
социальных навыков и их последующего использования после выписки, в
условиях самостоятельного проживания.
Хотя
тренинг
независимого
проживания
направлен
на
восстановление утраченных (или приобретение новых) простейших,
элементарных бытовых навыков самообслуживания, участие в программе
позволяет достичь результатов, выходящих за рамки ее непосредственных
целей. Групповая форма занятий способствует усвоению и закреплению
навыков общения, уверенного поведения и самопредъявления, некоторых
проблемно-решающих подходов, создает условия для более ответственного
социального поведения и тем самым закладывает основу более полного
социального восстановления участников группы. По мере завершения
10
программы пациенты становятся подготовленными к включению в более
сложные группы тренинга коммуникативных и социальных навыков.
Под
социальными
навыками
понимаются
не
только
навыки
межличностных контактов сами по себе, но и эмоциональные, когнитивные
и
двигательные
существенным
составляющие
является
функционирования.
соответствие
вербальных
Чрезвычайно
и
невербальных
проявлений межличностных контактов.
Считается, что для успешного социального функционирования
необходимы: 1) точное восприятие социальной ситуации (перцепция), 2) ее
оценка, выбор наиболее адекватного ответа (когнитивный процесс) и 3)
ответ на ситуацию (как вербальный, так и невербальный). Таким образом,
моторный ответ является лишь одним из элементов социального действия,
дополняя когнитивный процесс. Поскольку для многих больных проблемой
является
недостаточность
получения
и
обработки
информации
и
формирование адекватного ответа на внешние стимулы, тренинг должен
быть направлен на выработку альтернативных форм поведения и их оценки
до непосредственной реакции на событие.
Таким
образом,
тренинг
социальных
навыков
способствует
повышению стрессоустойчивости больных и, тем самым, профилактике
повторных обострений заболевания, а также формированию наиболее
адаптивных форм поведения в различных житейских ситуациях, включая
межличностные взаимоотношения. В конечном итоге, пациент оказывается
более подготовленным к независимому функционированию вне стен
психиатрических учреждений.
Еще одним важным элементом комплексного психосоциального
вмешательства в сателлитном групповом доме является психообразование,
направленное на лучшее понимание пациентами особенностей своего
состояния и на этой основе повышение мотивации к проводимым лечебнореабилитационным
мероприятиям,
улучшение
комплайентности
и
формирование ответственности за свое здоровье; обучение раннему
11
распознаванию признаков начинающегося обострения и совладанию с
остаточной психопатологической симптоматикой.
Также одним из ключевых мероприятий является восстановление
трудовых навыков и трудоустройство больных. На начальном этапе в
большинстве
случаев
необходимо
защищенное
трудоустройство
(например, в лечебно-трудовых мастерских) или даже просто трудовая
занятость в рамках деятельности по поддержанию порядка в групповом
доме, работа на кухне, приусадебном участке. Это может способствовать
появлению привычки к регулярной трудовой занятости, получению
навыков
новой
трудоустройство:
профессии.
в
части
В
дальнейшем
случаев
в
возможно
больнице,
в
постоянное
других
(что
предпочтительнее) – вне ее стен. Но и при последнем варианте необходима
поддержка со стороны социального работника, особенно на первых порах,
до полного овладения пациентом трудовым процессом, пока данное
трудоустройство не стало стойким постоянным местом работы.
И, наконец, социальное восстановление невозможно без решения
комплекса социально-правовых проблем, нередко имеющихся у пациентов
сателлитного группового дома: восстановление документов, регистрации,
оформление пенсии, пособий, льгот. Необходимо решение жилищного
вопроса (восстановление прав на жилье или помощь в осуществлении
льгот на его получение); в части случаев возможно предоставление
квартиры для независимого проживания как этапа оценки готовности к
самостоятельной
социальной
жизни.
Для
пациентов
необходимо
использование всех ресурсов сообщества, в частности, возможностей,
предоставляемых учреждениями социальной защиты, благотворительными
фондами, организациями инвалидов и пр.
При достижении реабилитационных целей (приемлемого уровня
независимого функционирования и наличия жилья) пациент может быть
выписан (длительность нахождения пациентов в сателлитном групповом
доме жестко не регламентируется) с сохранением необходимого уровня
12
поддержки и консультативной помощи по месту жительства. Решение о
выписке принимается на заседании мультидисциплинарной бригады при
участии самого пациента.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Программу
психосоциальной
реабилитации
в
сателлитном
групповом доме прошли 27 пациентов (мужчин) в возрасте от 20 до 64 лет
(в среднем 46,5±10). Все пациенты имели 2 группу инвалидности.
Шизофрения (F20) была диагностирована в 70,4% случаев, слабоумие
вследствие органического поражения головного мозга (F02) – в 14,8% и
умственная отсталость (F70) – также у 14,8% больных. Средняя
длительность заболевания составляла 22,0±8,9 года (в части случаев – до
40 лет), средняя продолжительность стационарного лечения до перевода в
программу свыше 5 лет (максимально – до 17 лет). У всех пациентов
имелись проявления госпитализма.
В результате проведенных психосоциальных реабилитационных
мероприятий были выписаны домой 18 человек (66,7%). Не удержались в
программе и возвращены в общее отделение – трое (11,1%), в связи с
выявленным туберкулёзом лёгких один пациент (3,7%) был переведён в
психофтизиатрическое отделение. Остальные продолжают проживать в
сателлитном групповом доме, активно участвуя в психосоциальных
реабилитацоинных мероприятиях. Из выписанных больных четверо были
госпитализированы повторно в данном году (14,8% от общего числа
больных). Остальные (более половины) продолжают жить дома, их
психическое состояние длительное время остаётся стабильным.
При
оценке
уровня
навыков
самообслуживания
выявлена
существенная положительная динамика. Трудоустроено пятеро пациентов
(27,8% выписанных больных), из них двое (11,1%) работают вне
больницы, трое (16,7%) – трудоустроены в штат больницы (занимают
должности подсобных рабочих и уборщика).
13
Таким образом, программа комплексного полипрофессионаьного
ведения больных, находящихся в сателлитном групповом доме с
поддержкой доказала свою эффективность. Более чем в половине случаев
удается выписать без повторных поступлений в больницу пациентов с
выраженными явлениями госпитализма и утратой социальных навыков
после
длительного,
многолетнего
пребывания
в
стационаре.
Трудоустройство участников программы протекает заметно легче по
сравнению с близкими по состоянию пациентами, находящимися в
общепсихиатрических отделениях. Учитывая эффективность программы,
можно рекомендовать как можно более раннее направление пациентов, что
позволит в ряде случаев предотвратить развитие или смягчить последствия
госпитализма.
14