1 Л.Л.Зайцева, И.И.Хвостова НОВЫЙ ЗАКОН ОБ ОКАЗАНИИ

1
Л.Л.Зайцева, И.И.Хвостова
НОВЫЙ ЗАКОН ОБ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ:
ИЗМЕНЕНИЕ ПОРЯДКА ПРИНУДИТЕЛЬНОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Обеспечение государством оптимальной процедуры принудительного
психиатрического освидетельствования граждан является частью его задачи
по защите прав человека, поскольку последствия этой процедуры связаны с
возможным ограничением личной свободы и неприкосновенности, свободы
передвижения, а порой - унижением чести и достоинства личности.
Необходимость
принуждения
при
проведении
освидетельствования
обусловлена тем, что часть психических расстройств нарушает способность
личности нормально функционировать и приводит к неспособности
принимать осознанные решения, руководить своими действиями, которые
нередко становятся опасными. Поэтому несвоевременное проведение
принудительного
психиатрического
освидетельствования
или
необоснованный отказ в его проведении может повлечь причинение вреда
здоровью как этого лица, так и других граждан.
Кроме
того,
процедура
принудительного
психиатрического
освидетельствования потенциально опасна, поскольку создает почву для
злоупотреблений, использования с целями весьма далекими от медицинских.
Вышеуказанное обусловливает необходимость четкого определения в
законодательстве
соответствующих
терминов
и
детальной
правовой
регламентации данной процедуры.
До недавнего времени психиатрическая помощь в нашем государстве
регулировалась Законом Республики Беларусь от 01.07.1999 г. N 274-З «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [1]
(далее – Закон от 01.07.1999г.). В июле 2012 года вступил в силу Закон
Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З
«Об оказании
2
психиатрической помощи» [2] (далее – новый Закон), который существенно
изменил основания и порядок психиатрического освидетельствования.
Согласно ст.1 нового Закона, психиатрическое освидетельствование
определяется как
изучение и оценка состояния психического здоровья
пациента. В Законе от 01.07.1999 г. - это осмотр гражданина, проводимый
амбулаторно. Тот факт, что из определения исчезло слово «амбулаторно»
расширяет возможности проведения освидетельствования. Это подтверждает
ст. 29 нового Закона: психиатрическое освидетельствование проводится в
амбулаторных или стационарных условиях.
Под психиатрической помощью ст. 1 нового Закона подразумевает
специализированную
медицинскую
психотерапевтическую,
помощь,
в
психоневрологическую,
том
числе
наркологическую,
сексологическую, включающую в себя профилактику, диагностику, лечение
психических расстройств (заболеваний) и медицинскую реабилитацию
пациентов.
Исходя
из
такого
определения,
психиатрическое
освидетельствование является составной частью психиатрической помощи.
Субъектами оказания психиатрической помощи, в том числе и
проведения освидетельствования, являются врач-специалист или врачебноконсультационная комиссия (ВКК) (ст. 29 нового Закона). Таким образом,
устраняется пробел, существовавший ранее в отношении специалистов,
оказывающих психиатрическую помощь (в Законе от 01.07.1999 г.
фигурировал только врач-психиатр) [3]. Согласно новому Закону, врачспециалист – это лицо, имеющее высшее медицинское образование с
квалификацией
«Врач-психиатр»,
«Врач-психотерапевт»,
«Врач-
психоневролог»,
«Врач-нарколог»,
«Врач-психиатр-нарколог»,
«Врач-
сексолог», либо прошедшее переподготовку на уровне высшего образования
или
клиническую
ординатуру
по
специальности
«Психиатрия»,
«Психотерапия», «Наркология», «Психиатрия-наркология» и в порядке,
установленном законодательством, занимающееся деятельностью, связанной
с организацией и оказанием психиатрической помощи.
3
Принципиально новым является определение термина психическое
здоровье. Под ним понимается состояние полного духовного благополучия
человека, характеризующееся его способностью адекватно осознавать
окружающую действительность, свое психическое состояние и поведение.
Такое определение устанавливает более высокие требования к диагнозу
психического здоровья, который ранее подразумевал лишь отсутствие
психических расстройств (заболеваний). В новом Законе появилось еще одно
принципиальное
положение:
провозглашена
презумпция
отсутствия
психического расстройства (заболевания). Согласно ст. 6 лицо считается не
имеющим
психического
расстройства
(заболевания)
пока
наличие
последнего не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным
настоящим Законом.
Психиатрическое освидетельствование, если иное не установлено
Законом, проводится с согласия пациента, а несовершеннолетнего лица в
возрасте до четырнадцати лет или лица, признанного в установленном
законом порядке недееспособным, – с согласия его законного представителя
(ст. 29). В случае возражения одного из родителей, усыновителей
(удочерителей) несовершеннолетнего пациента в возрасте до четырнадцати
лет или при их отсутствии либо отсутствии иного его законного
представителя, а также при отсутствии законного представителя лица,
признанного
в
установленном
законом
порядке
недееспособным,
психиатрическое освидетельствование проводится по решению органа опеки
и попечительства. Это решение может быть обжаловано в порядке,
установленном законодательными актами. В соответствии со ст. 17 нового
Закона согласие пациента или его законного представителя на проведение
освидетельствования оформляется записью в медицинских документах и
подписывается самим пациентом или его законным представителем и
врачом-специалистом.
Психиатрическое освидетельствование – это действие, имеющее
серьезные правовые и социальные последствия. Поэтому актуальным
4
является строгое соблюдение прав пациентов при его проведении. Сегодня
стало популярным устанавливать камеры видеонаблюдения в приемных
покоях, холлах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь,
предлагается даже ввести видеонаблюдение в ординаторских и палатах
стационаров. Согласно ст. 21 нового Закона пациенты имеют право на дачу
предварительного согласия на участие в фото-, видео- и киносъемке и отказ
от участия в них на любой стадии оказания психиатрической помощи. При
проведении психиатрического освидетельствования пациент имеет право на
приглашение любого врача-специалиста (с его согласия) для участия в
заседании ВКК, а так же на обжалование действий (бездействия)
должностных лиц организаций здравоохранения.
Статья 22 нового Закона наделяет пациентов рядом обязанностей при
оказании
им
психиатрической
помощи,
а
следовательно
и
при
психиатрическом освидетельствовании. Так, в обязанности пациента входит
информировать медицинского работника о ранее выявленных медицинских
противопоказаниях к применению лекарственных средств, перенесенных
психических расстройствах (заболеваниях), об обращениях за оказанием
психиатрической помощи, а также изменениях в состоянии психического
здоровья.
Указанные
положения
приобретают
особое
значение
проведении психиатрического освидетельствования с целью
при
получения
экспертного заключения о профессиональной пригодности, возможности
призыва в вооруженные силы и т.д.
Ст. 1 нового Закона определяет принудительное психиатрическое
освидетельствование как процедуру, проводимую без согласия пациента или
его
законного
государственными
государственными
психиатрическими
представителя.
Эта
психиатрическими
организациями
организациями
процедура
организациями
здравоохранения,
и
осуществляется
не
оказывающими
установленном законодательством, психиатрическую
и
иными
являющимися
в
порядке,
помощь (ст. 4).
5
Согласно ст. 29 нового Закона основаниями для принудительного
психиатрического освидетельствования являются:
1. заключение ВКК государственной организации здравоохранения о
необходимости
проведения
принудительного
психиатрического
освидетельствования и санкция прокурора на эту процедуру – в случаях,
когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у
него психического расстройства (заболевания), которое обусловливает его
беспомощность либо возможность причинения существенного вреда своему
здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если
такое лицо будет оставлено без психиатрической помощи;
2.
заключение
здравоохранения
врача-специалиста
о
государственной
необходимости
проведения
организации
принудительного
психиатрического освидетельствования – в случаях, когда лицо совершает
действия, дающие основания предполагать наличие у него психического
расстройства (заболевания), которое обусловливает его непосредственную
опасность для себя и (или) иных лиц.
Процедура
проведения
принудительного
психиатрического
освидетельствования начинается по заявлению. В новом Законе круг лиц,
имеющих право подать такое заявление, не ограничен (ранее он был
закрытым).
Заявление
освидетельствовании
о
принудительном
психиатрическом
подается в письменной форме в государственную
организацию здравоохранения. Это делает субъект, обладающий сведениями
о том, что какое-либо лицо совершает действия, дающие основания
предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания),
которое
обусловливает
вышеуказанных
возможность
обстоятельств.
Заявление
возникновения
также
должно
одного
из
содержать
информацию об отказе такого лица либо его законного представителя от
обращения к врачу-специалисту. В тоже время
установлены механизмы
защиты от недобросовестных заявителей: подача заведомо ложного
заявления влечет ответственность в соответствии с законодательными
6
актами. Если при рассмотрении заявления будет установлено, что
содержащиеся
в
нем
сведения
являются
ложными,
руководитель
государственной организации здравоохранения информирует об этом
территориальный орган внутренних дел по месту жительства (месту
пребывания) заявителя (ст. 29 нового Закона).
В течение трех дней со дня поступления заявления ВКК проверяет
обоснованность изложенных в нем сведений и в случае их подтверждения
выносит заключение о необходимости принудительного психиатрического
освидетельствования. Заключение должно содержать указание на то, в каких
условиях
(амбулаторных
освидетельствование.
При
или
стационарных)
рассмотрении
будет
заявления
проводиться
государственная
организация здравоохранения вправе запросить дополнительные сведения,
необходимые для принятия решения. Такие сведения могут быть получены
от заявителя, из организаций здравоохранения, от законных представителей,
супруга
(супруги),
близких
родственников
лица,
принудительное
психиатрическое освидетельствование которого предлагается провести, из
органа внутренних дел по месту жительства (месту пребывания) такого лица,
а также от иных лиц в соответствии с актами законодательства. В этом
случае заключение ВКК должно быть вынесено в течение десяти дней со дня
поступления заявления.
В случае не подтверждения сведений, изложенных в заявлении, ВКК
выносит заключение об
отсутствии
необходимости принудительного
психиатрического освидетельствования. О принятом решении руководитель
государственной организации здравоохранения сообщает заявителю в
письменной форме с изложением мотивов отказа.
Заключение ВКК о необходимости принудительного психиатрического
освидетельствования и материалы, на которых основано такое решение, в
течение двух дней со дня его вынесения направляются в органы прокуратуры
по месту жительства (месту пребывания) лица, в отношении которого
предлагается применить указанную процедуру. Прокурор в течение двух
7
дней со дня поступления заключения ВКК дает санкцию на проведение
освидетельствования
либо
отказывает
в
ней.
Санкция
прокурора
направляется в государственную организацию здравоохранения, ВКК
которой вынесено заключение о необходимости применения указанной меры,
и территориальный орган внутренних дел по месту жительства (месту
пребывания)
лица,
такому
освидетельствованию.
Государственная организация здравоохранения
организует проведение
принудительного
подлежащего
психиатрического
освидетельствования,
а
территориальный орган внутренних дел оказывает содействие медицинским
работникам в доставке такого пациента.
Принудительное психиатрическое освидетельствование на основании
заключения
врача-специалиста
государственной
организации
здравоохранения проводится в несколько ином порядке. В этом случае
заявление может быть подано не только в письменной, но и в устной форме.
Заключение
о
необходимости
проведения
принудительного
психиатрического освидетельствования с обязательным указанием условий
(амбулаторных или стационарных), в которых оно будет проведено,
выносится
врачом-специалистом
немедленно,
о
чем
делается
соответствующая запись в медицинских документах. Одновременно врачспециалист принимает решение о необходимости оказания лицу, указанному
в заявлении, скорой (неотложной) психиатрической помощи. Копию
заключения
о
психиатрического
необходимости
освидетельствования
проведения
в
этом
принудительного
случае
руководитель
государственной организации здравоохранения в течение суток со дня его
вынесения направляет для сведения в органы прокуратуры по месту
жительства (месту пребывания) данного лица.
Таким образом, принудительное психиатрическое освидетельствование
на основании заключения врача-специалиста
проводится без санкции
прокурора, поскольку обусловлено необходимостью оказания скорой
(неотложной) психиатрической помощи. Под этим термином ст. 1 нового
8
Закона понимает форму оказания психиатрической помощи пациенту при
внезапном возникновении и (или) обострении у него психического
расстройства (заболевания), которое требует срочного (неотложного)
медицинского вмешательства и может привести к совершению им действий,
угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц.
Согласно ст. 19 нового Закона при оказании скорой (неотложной)
психиатрической помощи пациент, независимо от его согласия либо согласия
его законного представителя, направляется медицинским работником в
психиатрический стационар.
Практика применения этих новых положений пока отсутствует. Однако
опыт реализации ранее действовавшего Закона от 01.07.1999 г. показывает,
что нормы о беспомощности пациента и о возможности причинения им
существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения психического
состояния
как
основания
для
проведения
психиатрического
освидетельствования без согласия гражданина и его законного представителя
использовались крайне редко. Такая ситуация сложилась по ряду причин.
Во-первых, ст. 25 Закона от 01.07.1999г. определяла беспомощность
как неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности. Из психических расстройств обусловить такое состояние чаще
всего могут деменции1, а так же тяжелая или глубокая степень умственной
отсталости. Последняя выявляется, как правило, еще в детстве. В этих
случаях вопрос о проведении психиатрического освидетельствования лица
решается по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного
представителя. Что касается деменции, то частота ее возникновения зависит
от возраста населения. Так, ее распространенность среди лиц старше 65 лет
составляет 5%, старше 75 лет – 25%, старше 85лет – около 60% [4].
Следовательно, беспомощные лица, страдающие деменцией, это пожилые и
часто одинокие люди, которых в Республике Беларусь, как и в любой другой
Деменция – приобретенное слабоумие, снижение интеллекта и других познавательных
функций в результате болезни, препятствующее повседневной деятельности.
1
9
европейской стране, достаточно много. Необходимость психиатрического
освидетельствования этого контингента возникает довольно часто не только
в связи с оказанием этим лицам медицинской помощи, но и при решении
ряда социальных вопросов. Организация проведения всем таким гражданам
психиатрического освидетельствования без их согласия или без согласия их
законного представителя (которых эти лица, как правило, не имеют,
поскольку
на
данном
этапе
еще
не
признаны
недееспособными),
согласование этого решения с территориальным органом здравоохранения,
неизбежно привели бы к существенному росту объема работы и
документооборота
в
специализированных
лечебно-профилактических
учреждениях. Поэтому пациенты, чье состояние соответствовало критерию
беспомощности, в подавляющем большинстве случаев освидетельствовались
ранее в добровольном порядке, так как не возражали против этой процедуры
(хотя маловероятно, что при этом осознавали ее смысл).
Во-вторых, вовсе не использовалось как основание принудительного
психиатрического
освидетельствования
гражданина
возможность
причинения им существенного вред своему здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической
помощи. Чтобы использовать это обстоятельство при принятии решения о
проведении освидетельствования необходимо ответить на следующие
вопросы: Ухудшится ли психическое состояние лица? Насколько оно
ухудшится? Приведет ли это ухудшение к существенному вреду его
здоровью?
Что понимать под существенным вредом здоровью? Причем
ответы на них специалисты должны дать, не видя перед собой гражданина, о
котором идет речь. Скорее всего, именно отсутствие четких критериев
определения существенного вреда здоровью и необходимость строить
гипотезы в отношении динамики психического состояния данного лица
привели к тому, что прецеденты принудительного освидетельствования на
основании указанного обстоятельства отсутствуют.
10
Следует отметить, что описанные ситуации до сих пор остаются
актуальными. Так, контингент беспомощных лиц, вероятнее всего, и далее
будет в основном освидетельствоваться формально добровольно. Однако,
необходимость санкции прокурора для принудительного психиатрического
освидетельствования
значительно
уменьшит
груз
ответственности
за
принятие такого решения, ранее лежавший лишь на плечах профессионалов
служб психического здоровья. Полагаем, что новая процедура заставит
заработать
и
такое,
освидетельствования
не
используемое
обстоятельство,
ранее
как
для
принудительного
возможность
причинения
существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения психического
состояния.
Наиболее
часто
применяемое
основание
принудительного
психиатрического освидетельствования - непосредственная опасность для
себя и (или) окружающих. К сожалению, содержание этого понятия также не
раскрыто ни в юридической, ни в медицинской литературе. Поэтому
дискуссионным остается вопрос: стоит ли определять понятие «опасен для
себя и (или) окружающих» на уровне нормативных документов или в каждом
конкретном случае оставлять решение за профессионалами? В Положении о
госпитализации больных в психиатрические стационары, утвержденном
Приказом
Министерства
здравоохранения
Республики
Беларусь
от
05.11.1999 N 337 "О порядке оказания психиатрической помощи в
Республике Беларусь" [5] перечислялись состояния, которыми могла бы быть
обусловлена непосредственная опасность пациента для себя и (или)
окружающих. Однако данный документ утратил силу в связи с принятием
постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от
30.06.2010 N 73 [6]. Поэтому сегодня большинство психиатров при
отсутствии нормативно закрепленных критериев опасности пациента
оценивают ее под страхом собственной ответственности за те действия,
которые гипотетически и с учетом их клинического опыта может совершить
11
такой пациент. Причем никто из специалистов не знает, какие обстоятельства
встретятся этому пациенту на его пути.
Таким образом, в новом законодательстве порядок принудительного
психиатрического
освидетельствования
претерпел
принципиальные
изменения. Впервые в этой процедуре предусмотрено участие прокурора, на
которого возложены функции санкционирования (в случае принятия решения
ВКК) и надзора (в случае принятия решения врачом-специалистом). Новый
Закон
разрешает
принимать
решение
не
только
о
необходимости
принудительного освидетельствования, но и об условиях, в которых оно
будет проведено. На сотрудников органов внутренних дел возлагается
обязанность
по
государственную
оказанию
содействия
организацию
в
доставке
здравоохранения
для
гражданина
в
принудительного
освидетельствования.
Представляется, что указанные и иные изменения в процедуре оказания
психиатрической помощи требуют дальнейшей нормативной конкретизации
в подзаконных и ведомственных правовых актах, а также нуждаются в
изучении и комплексном научном комментировании как юристами, так и
специалистами-психиатрами,
наркологами
и
психотерапевтами.
Это
позволит обеспечить надлежащую реализацию положений нового Закона и
единообразную практику его применения.
1.
О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании:
Закон Респ. Беларусь 1 июля 1999 г. № 274-З: (в ред. Законов
Республики Беларусь от 29.06.2006 N 137-З, от 21.07.2008 N 417-З, от
09.11.2009 N 51-З) [Электронный ресурс] - Минск: КонсультантПлюс,
текст закона по состоянию на 20 марта 2012 г.
2.
Об оказании психиатрической помощи: Закон Респ. Беларусь от 7
января 2012 г. № 349-З. - Национальный Интернет-портал Республики
Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информ. Респ.
12
Беларусь. - Минск, 2012. - Режим доступа:
http://www.pravo.by. - Дата
доступа: 11.03.2012.
3.
Хвостова, И.И. Один закон – три вида специалистов /И.И.Хвостова//
Медицина. – 2010. - № 1.
4.
Евсегнеев, Р.А. Психические и поведенческие расстройства пожилого
возраста / Р.А.Евсегнеев //Психиатрия для врача общей практики. –
Р.А.Евсегнеев. – Минск, 2001.- 426 с.
5.
Положение о госпитализации больных в психиатрические стационары:
утв. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от
05.11.1999
N 337 (ред. от 20.11.2007) "О порядке оказания
психиатрической помощи в Республике Беларусь" [Электронный
ресурс] – Минск: КонсультантПлюс, текст по состоянию на 20 февраля
2012 г.
6.
Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь
от 30 июня 2010 г. N 73 «О признании утратившим силу приказа
министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05 ноября 1999
г. № 337 и пункта 1 постановления министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 20 ноября 2007 Г. N 118» [Электронный
ресурс] – Минск: КонсультантПлюс, текст по состоянию на 05
сентяюря 2012 г.