Анкета на ребенка

Анкета на ребенка,
выезжающего в Детский Центр «Лазурный »
(заполняется только родителями)
1. Фамилия, имя, отчество ребенка_____________________________________________________________________
2. Дата рождения____________________________________________________________________________________
3. Домашний адрес с индексом, телефон _______________________________________________________________
4. Фамилии, имена, отчества, контактные телефоны родителей и членов семьи,E-mail _________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5. Какой класс закончил Ваш ребенок, укажите номер школы ______________________________________________
6.
Выезжал
ли
Ваш
ребенок
в
лагеря
ранее,
сколько
раз,
начиная
с
какого
возраста___________________________________________________________________________________________
7.
Какими
видами
спорта
занимался
Ваш
ребенок
(если
меньше
одного
месяца,
можно
не
указывать)_________________________________________________________________________________________
8. Какие кружки или творческие студии посещал Ваш ребенок (если меньше одного месяца, можно не
указывать)_________________________________________________________________________________________
9. В чем, по-вашему мнению, Ваш ребенок способен принимать участие: выпуск стенгазет, концерт
художественной самодеятельности, спортивные соревнования, коллективные творческие дела, походы, экскурсии
(нужное подчеркнуть или дописать) ___________________________________________________________________
10. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
 переломы (если были, указать какие и когда) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 сотрясения мозга (если были, указать какие и когда)___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 операции (если были, указать какие и когда)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 есть ли аллергии на лекарственные препараты, укусы насекомых, растения, запахи, пищу__________________
__________________________________________________________________________________________________
 с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 необходимость диеты_____________________________________________________________________________
 склонность к простудным заболеваниям_____________________________________________________________
 как переносит солнце_____________________________________________________________________________
 укачивает ли в транспорте_________________________________________________________________________
11. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
 умение плавать_________________________________________________________________________________
 боязни высоты, темноты и др._____________________________________________________________________
 быстрая утомляемость___________________________________________________________________________
 зрение, ношение очков, линз ______________________________________________________________________
12. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
 наиболее выраженные черты характера ребенка
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 отношение к своим деньгам (может ли контролировать расходы)
___________________________________________________________________________________________________
 способность к самообслуживанию (по 10-бальной шкале)_______________________________________________
 самостоятельность (по 10-бальной шкале)____________________________________________________________
 есть ли у Вашего ребенка трудности в общении (с детьми, взрослыми)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
13. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке (в том числе просьба написать отношение к
курению и употреблению спиртных напитков).
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
14.Если вы даете ребенку с собой лекарственные препараты, просим их ниже перечислить и указать количество, а
также обязательно включить в медицинскую карту информацию о необходимости регулярного приема ребенком
этих препаратов, подписанную лечащим врачом. В ином случае ответственность за последствия приема ребенком
лекарств из списка ложится на Вас.
Наименование препарата
Кол-во
Наименование препарата
Кол-во
Наименование препарата
Кол-во
15. Просим Вас внимательно прочитать памятку для родителей и список вещей, необходимых Вашему ребенку.
Ваша подпись в анкете будет означать и в том числе согласие с запретом курения и употребления спиртного на
территории Детского Центра отдыхающими несовершеннолетними, каким является Ваш ребенок.
Подпись Родителя _________________________
Дата_________________________