Оценка времени наступления ТПН по ... почечной недостаточности (KFRE): Результаты исследования

B- Оценка почечной функции
F- 01 : Артериовенозная фистула
Оценка времени наступления ТПН по формуле оценки риска
почечной недостаточности (KFRE): Результаты исследования
болезней почек и артериальной гипертензии у афроамериканцев
(AASK)
Morgan E. Grams, MD, PhD , Liang Li, PhD, Tom H. Greene, PhD, Adrienne Tin, PhD, Yingying
Sang, MS, W.H. Linda Kao, PhD†, Michael S. Lipkowitz, MD, Jackson T. Wright, MD, PhD, Alex R.
Chang, MD, MS, Brad C. Astor, PhD, Lawrence J. Appel, MD
Издание: American Journal of Kidney Diseases
Год : 2015 / Месяц : Март
Том: 65
Стр.: 394–402
DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.07.026
РЕЗЮМЕ
Введение
Планируя заместительную почечную терапию (ЗПТ), например, формирование
артериовенозной фистулы и подготовку к трансплантации, часто руководствуются уровнем
расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). С помощью формул для оценки риска
можно будет более точно оценить время наступления терминальной почечной
недостаточности (ТПН), что позволит улучшить качество медицинской помощи.
Вид исследования
Проспективное наблюдательное исследование.
Участники
1094 участника исследования AASK (African American Study of Kidney Disease and
Hypertension – исследование болезней почек и артериальной гипертензии у
афроамериканцев).
Показатели
Возраст, пол, соотношение белок/креатинин в моче ≥ 1 г/г, носительство аллелей высокого
риска гена APOL1 и снижение рСКФ в течение 3-х лет.
Исходы
Кумулятивная частота наступления ТПН в пяти группах, учитывающих 5 разных исходных
переменных: рСКФ, равную 30 и 15 мл/мин/1,73 м2, и риск развития ТПН в течение года,
равный 5%, 10%, и 20% (рассчитанный по формуле оценки риска развития почечной
недостаточности, учитывающей 4 показателя).
Результаты
У 566 участников рСКФ составила 30 мл/мин/1,73 м2, у 244 – 15 мл/мин/1,73 м2, у 437, 336, и
259 больных прогнозируемый риск развития ТПН в течение года составил 5%, 10% и 20%
соответственно. Кумулятивная частота наступления ТПН в течение года составила 4,3% у
пациентов с рСКФ 30 мл/мин/1,73 м2, 49,0% – у пациентов с рСКФ 15 мл/мин/1,73 м2, 6,7% –
у пациентов с 5%-м прогнозируемым риском, 15,0% – у пациентов с 10%-м прогнозируемым
риском, и 29% – у пациентов с 20%-м прогнозируемым риском. В группе с рСКФ 30
мл/мин/1,73 м2 предикторами развития ТПН оказалось несколько факторов. В группе с рСКФ
15 мл/мин/1,73 м2 – только протеинурия; медианы времени наступления ТПН составили 9 и
19 месяцев у пациентов с более и менее выраженной протеинурией соответственно.
Значения медианы были менее вариабельными при соответствующих пороговых значениях
прогнозируемого риска развития ТПН. Например, медианы времени наступления ТПН для
группы с 20%-м прогнозируемым риском составили 22 и 25 месяцев при более высоком или
низком уровне протеинурии соответственно.
Ограничения
Относительно однородная популяция афроамериканцев с «почечной» артериальной
гипертензией.
Выводы
Результаты данного исследования демонстрируют потенциальное преимущество внедрения
в клиническую практику формулы оценки риска почечной недостаточности, в которой выбор
пороговых значений зависит от целей использования.
Ключевые слова:
Терминальная почечная недостаточность (ТПН), расчетная скорость клубочковой
фильтрации (рСКФ), протеинурия, формулы для расчета риска почечной недостаточности,
риск, течение заболевания, прогрессирование заболевания, прогноз, тактика лечения,
исследование болезней почек и артериальной гипертензии у афроамериканцев (AASK),
артериальная гипертензия при заболеваниях почек/почечная артериальная гипертензия.
КОММЕНТАРИИ
Оптимальные сроки начала подготовки к заместительной почечной терапии (ЗПТ) не
установлены по ряду причин: оценка скорости прогрессирования заболевания, основанная
на снижении рСКФ, у отдельных пациентов может быть неточной;
1) Снижение рСКФ может быть нелинейным, а эпизоды острого повреждения почек или
сердечно-сосудистые осложнения могут непредсказуемо сократить время наступления ТПН.
2) К непредвиденной задержке также может привести исходное нежелание пациента
(вопреки советам специалистов) начинать подготовку к ЗПТ.
3) Кроме того, когда подготовка началась, время, необходимое для нее, заранее знать
невозможно, поскольку для создания функционирующего артериовенозного доступа или
полноценной подготовки к превентивной трансплантации в случаях, когда ей отдается
преимущество, требуется различное время.
По этим причинам, ХБП может прогрессировать до ТПН без соответствующей подготовки
пациента. При непредвиденном наступлении ТПН возможность оптимизации медицинской
помощи или превентивной трансплантации оказывается упущенной и может потребоваться
начало диализной терапии в экстренном порядке.
Надежный и точный метод выявления пациентов с ХБП с наибольшей вероятностью
развития ТПН, теоретически, позволит обсуждать более точный прогноз и более
персонифицированный подход к выбору метода ЗПТ у конкретного больного. Более точное
прогнозирование риска развития ТПН может принести общесистемные преимущества.
Подготовка к диализу и трансплантации требует значительных затрат, к сожалению, она
может оказаться напрасной у некоторых пациентов, если они погибнут от сопутствующей
патологии до достижения ТПН. Таким образом, обоснованное распределение средств имеет
важное значение; это позволит сэкономить время у одних пациентов, избежать бесполезных
или ненужных вмешательств у других, а также позволит более объективно распоряжаться
постоянно ограниченными ресурсами.
Руководство KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – улучшение глобальных
результатов лечения заболеваний почек) по лечению ХБП рекомендует использовать
модели прогнозирования риска для определения времени, необходимого для подготовки к
ЗПТ.
Руководство рекомендует начинать подготовку к лечению ТПН при увеличении 1-летнего
риска развития ТПН с 10% до 20% и более. На сегодняшний день существует несколько
моделей прогнозирования риска развития ТПН. Четыре модели оценки риска почечной
недостаточности (в том числе формула KFRE [Kidney Failure Risk Equation], учитывающая 3,
4 и 6 показателей) были валидированы в независимой популяции. В частности, показано,
что формула KFRE позволяет более точно определить риск развития ТПН и
характеризуется бόльшей достоверностью, чем подход, основанный на оценке рСКФ или
рСКФ в сочетании с альбуминурией.
Эта формула оценки риска, учитывающая легкодоступные данные пациентов и
лабораторные показатели, первоначально была разработана и валидирована в общей
популяции пациентов с ХБП (вне зависимости от основной причины заболевания почек).
Было подтверждено преимущество формулы KFRE, учитывающей 4 показателя, по
сравнению с рСКФ в определении наступления ТПН и сроков его развития. Авторы
использовали данные из исследования AASK – многоцентрового рандомизированного
исследования методов коррекции артериального давления в группе афроамериканцев.
Основными исходными точками стали два пороговых значения СКФ (30 и 15 мл/мин/1,73 м2)
и три значения вероятности (5%, 10% и 20%) развития ТПН в течение года, рассчитанной по
формуле KFRE, учитывающей 4 показателя.
В группах с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и с 5%-м риском развития ТПН в течение года
исходные уровни рСКФ были сходными, как и в группах с рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и 20%-м
риском развития ТПН в течение года.
Тем не менее в 3-х группах, выделеных на основании предсказанного риска, наблюдались
существенные колебания исходных значений рСКФ. По сравнению с пациентами в группах,
основанных на рСКФ, в группах предсказанного риска был выше исходный уровень
протеинурии, а в группе с 20%-м риском развития ТПН в течение года также наблюдалось
более высокая распространенность носительства аллелей «высокого риска» гена APOL1. В
разных подгруппах наблюдалась значительная вариабельность времени развития ТПН у
пациентов с исходным значением рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. В группах с прогнозируемым
10%-м и 20%-м риском развития ТПН в течение года изменчивость была существенно
снижена. Вполне вероятно, что наблюдаемое уточнение времени развития ТПН окажется
полезным в клинической практике и позволит принимать более взвешенные решения,
касающиеся подготовки к ЗПТ.
Достоверность моделей прогнозирования должна быть установлена в кластерных
рандомизированных исследованиях по сравнению с оценкой скорости прогрессирования
ХБП, рассчитанной на основании клинического суждения и стандартных предикторов
прогрессирования (например, рСКФ и альбуминурии). Тем не менее результаты этой статьи
являются ценным дополнением к ряду доказательств в поддержку широкого внедрения
методов клинического прогнозирования (таких как формула KFRE) в качестве средств,
обеспечивающих принятие решений при подготовке пациентов с ХБП к и ЗПТ. Эти
инструменты прогнозирования просты в применении, широко доступны, и их оценка должна
быть продолжена в клинических условиях с целью оказания помощи больным с ХБП.
Жак Шанар (Pr. Jacques CHANARD)
Профессор Нефрологии