Запись акта о рождении № от Форма №2 В от фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляю о рождении у меня ребенка мужского пола Сообщаю о себе следующие сведения. 1. Фамилия, имя, отчество 2. 3. Дата рождения Место рождения 4. 5. Гражданство Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) Место жительства 6. 7. Документ, удостоверяющий личность / женского (нужное подчеркнуть) наименование документа серия № наименование органа, выдавшего документ Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии имени отчества В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего заявления от (нужное подчеркнуть), а также внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. подпись матери