Современные аспекты эпидемиологии арбовирусных инфекций

Современные аспекты эпидемиологии арбовирусных инфекций
Арбовирусы – экологическая группа вирусов, передающихся путем биологической
трансмиссии восприимчивым позвоночным кровососущими членистоногими переносчиками.
Их изучение началось с 1901 года, когда была установлена вирусная природа и трансмиссивная
передача комарами желтой лихорадки. В 1963 году Международным подкомитетом по
номенклатуре вирусов был введен термин "arbovirus" (вирусы, передаваемые членистоногими –
"arthropad-borne virus").
В настоящее время насчитывают более 500 типов арбовирусов, из них около 100
патогенны для человека. Арбовирусы входят в состав семи семейств: Togaviridae, Flaviviridae,
Bunyaviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae, Picornaviridae, Iridoviridae, Poxviridae, Arenaviridae. По
антигенным свойствам арбовирусы составляют более 60 антигенных групп с различным
количеством представителей.
Истинные арбовирусы передаются не только членистоногими: в определенных условиях
некоторые из них могут передаваться аэрогенно, алиментарно или посредством других
механизмов.
Широкая распространенность, массовость эпидемических вспышек, трудность их
этиологической расшифровки из-за большого антигенного разнообразия, но при этом
обязательность их лабораторного подтверждения, отсутствие на сегодня специфических
средств лечения и профилактики – все это определяет крайнюю актуальность рассмотрения
вопросов эпидемиологии, клиники, диагностики арбовирусных инфекций.
В полной мере проблема арбовирусных инфекций актуальна и для Беларуси, с ее
ландшафтным
разнообразием,
активным
хозяйственным
освоением
территорий,
сопровождающимся значительными миграционными процессами населения, ярко выраженным
антропогенным влиянием на экосистему. Именно антропогенное преобразование биосферы с
изменением экологической обстановки в современных условиях провоцирует и обострение
эпидемической ситуации. Сегодня очевидна необходимость экологического мониторинга за
состоянием выявленных и выявлением новых природных очагов.
К арбовирусным инфекциям относятся системные арбовирусные лихорадки
(флеботомная, Денге), арбовирусные геморрагические лихорадки (желтая, Денге, Чикунгунья,
крымская геморрагическая, омская геморрагическая, киассанурская лесная болезнь),
арбовирусные энцефалиты и энцефаломиелиты (клещевой энцефалит, американские, западный,
восточный и венесуэльский лошадиный энцефаломиелиты, энцефалит Сан-Луис, долины
Муррея, западно-нильский, японский, африканский) и др.
Многие арбовирусы вызывают однотипные клинические проявления и стертые формы
заболевания. Эти особенности арбовирусных инфекций, а также одновременное
распространение в эндемических очагах сходных по клинике заболеваний вирусной и
бактериальной природы, вызванных аденовирусами, энтеровирусами, риккетсиями,
спирохетами, затрудняют их клиническое распознавание. В связи с этим решающее значение
приобретает лабораторная диагностика арбовирусных инфекций. Следует отметить, что при
этих исследованиях необходимо строго соблюдать правила безопасности. Вирусологическое
исследование арбовирусов должны проводить квалифицированные вирусологи в специальных
лабораториях для работы с возбудителями особо опасных инфекций.
Все существующие классификации арбовирусных инфекций не лишены недостатков и, в
основном, касаются чисто вирусологических характеристик (характеристика вирионов,
геномов, числа антигенных комплексов и пр.).
Таблица 69-1 Основные клинические синдромы при арбовирусных инфекциях, передающихся
кровососущими насекомыми.
Синдром
Вирус
Энцефалит — асептический
менингит
Восточный энцефалит лошадей, энцефалит Сент-Луис,
западный асептический энцефалит лошадей, калифорнийский
энцефалит, венесуэльский энцефалит, японский энцефалит,
поуссан, лихорадка Рифт— Валли
Артралгии, артриты
Геморрагическая лихорадка
Чикунгунья, Росс— Ривер, лихорадка Западного Нила Денге,
желтая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка, конгокрымская геморрагическая лихорадка, хантаан
Недомогание, миалгии
Флеботомная лихорадка, колорадская клещевая лихорадка
В этой классификации в основу положен ведущий клинический синдром. Среди всех
представленных в классификации нозологических форм для практического здравоохранения
имеют значение клещевой и японский энцефалиты, лихорадка Западного Нила и
геморрагические лихорадки: Омская, Крымская-Конго, Рифт-Валли.
Омская геморрагическая лихорадка, клещевой и японский энцефалиты встречаются в
восточных регионах Российской Федерации.
Конго-Крымская
геморрагическая
лихорадка
(ККГЛ) арбовирусное
природноочаговое остролихорадочное заболевание, характеризующееся выраженным
токсикозом, геморрагическими проявлениями и протекающее с поражением печени и ЦНС.
Впервые ККГЛ описана отечественным вирусологом академиком М.П. Чумаковым в
1944 г. в Крыму (откуда и пошло название болезни – Крымская геморрагическая лихорадка). В
1969 году американский исследователь Casals установил антигенную близость между вирусами
КГЛ и вирусом Конго, вызывающим заболевание с подобной клинической картиной в
некоторых странах африканского континента и поэтому заболевание получило название –
Крымская – Конго (или Крымская-Конголезская) геморрагическая лихорадка.
Активизация “дремлющих” очагов ККГЛ, а заболеваемость ею в текущем году
зарегистрирована в Ставрополье, вполне может быть объяснена благоприятными погодными
условиями.
Для современной эпидемиологии этой инфекции характерно:
 природная очаговость и проявление заболеваемости в виде спорадических случаев, при
этом очаги инфекции приурочены преимущественно к полупустынным, степным,
лесостепным зонам с теплым климатом;
 основным путем передачи является трансмиссивный (через укус клеща), что объясняет
обычную спорадическую заболеваемость, рассеянность случаев заболевания в очагах;
 летняя сезонность (преимущественно июль-август) обусловлена подъемом численности
имагинальных фаз клещей – переносчиков вируса, именно в этот период;
 доказана возможность контактного и аспирационного путей инфицирования лиц,
находившихся в близком контакте (при уходе или оказании медпомощи) с больными;
 низкий уровень коллективного иммунитета к вирусу ККГЛ, однако после перенесенной
инфекции у человека формируется достаточно длительный напряженный иммунитет;
 заболевание
регистрируется
преимущественно
среди
лиц,
занятых
на
сельскохозяйственных работах и имеющих риск тесного контакта с клещами.
В течении инфекционного процесса при ККГЛ целесообразно выделять следующие
периоды: инкубационный (от 3 до 12, чаще 3-7 дней); начальный, период геморрагических
проявлений и органных поражений (или период разгара болезни) и реконвалесценции. По
тяжести различают инаппарантное, легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
Летом 1999 года в г. Волгограде и прилегающих к нему сельских районах (Городищенский,
Среднеахтубинский, г. Волжский) было зарегистрировано острое лихорадочное заболевание,
протекающее с поражением нервной системы. Большое количество больных, имеющих
заболевание со сходной клинической картиной (в разной степени выраженности
интоксикационный синдром, зернистость и гиперемия зева, полиморфные высыпания, склерит,
воспалительные поражения центральной и периферической нервной системы), вовлечение в
эпидемический процесс населения разного возраста заставило нас провести широкое
лабораторное обследование больных на специфические маркеры многих инфекций со сходной
описанной клинической картиной заболевания. Серологические исследования на маркеры
лептоспироза, листериоза, лимфоцитарного хориоменингита, Крымской – Конго
геморрагической лихорадки, копрологическое исследование на энтеровирусы дали
отрицательный результат. В то же время у 190 больных методом ИФА были выявлены антитела
(IgM и IgG) к вирусу Западного Нила, что позволило нам впервые на территории Волгоградской
области установить клинический диагноз лихорадки Западного Нила. Проводимые
катамнестические исследования реконвалесцентов показали, что и в предыдущие (1997, 1998
гг.) годы на территории Волгоградской области встречались случаи лихорадки Западного Нила,
но это заболевание раньше диагностировано не было.
Вирус лихорадки Западного Нила (ЛЗН) относится к антигенному комплексу японского
энцефалита рода Flavivirus, семейства Flaviviridae. Все известные вирусы этого комплекса
(элфай, японский энцефалит, кокабара, коутанго, куньин, энцефалит долины Муррей,
энцефалит Сан-Луис, Стрэтфорд, Узуту, вирус ЛЗН) передаются комарами, и многие из них
могут вызвать фебрильную, иногда смертельную болезнь у людей. Вирус ЛЗН наиболее
распространенный из флавивирусов с географическим распределением, включающим Африку и
Евразию.
Основные переносчики вируса Западного Нила комары, преимущественно кровососущие
виды. Вирус был выделен от 43 видов комаров, в основном рода Culex.
Основные хозяева вируса ЗН в природе – дикие птицы. Вирус был изолирован от большого
количества водоплавающих и наземных видов птиц в различных регионах Африки и Европы.
Мигрирующие птицы способствуют появлению вируса в зонах Евразии с умеренным климатом
во время весенних миграций. Естественные очаги ЛЗН в основном определяются циклом
"птица – комар", хотя возможно и существование циклов "птица – клещ", "лягушка – комар".
В Европе циркуляция вируса ЗН связана с двумя основными типами циклов и экосистем:
сельский цикл (дикие, обычно водоплавающие птицы и орнитофильные комары) и городской
цикл (синатропные или домашние птицы и комары, питающиеся как на птицах, так и на людях,
в основном Cx. pipiens, Cx. modestus).
Инкубационный период при ЛЗН обычно составляет от 3 до 6 (2-14) дней. Заболевание
начинается остро с повышения температуры до 38-40 0С, сопровождается ознобом.
Лихорадочный период длится в среднем 5-7 (до 14) дней. Температурная кривая в типичных
случаях носит ремитирующий характер с ознобами и повышенной потливостью.
Симптомы интоксикации резко выражены: мучительная головная боль с
преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках,
генерализованные мышечные боли (особенно в мышцах шеи и поясницы). На высоте
интоксикации могут возникнуть многократная рвота, анорексия, боли в области сердца,
сонливость и др. У многих больных выявляются гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов
склер. У большинства - гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба.
Часто наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных,
углочелюстных, боковых шейных, подмышечных). Лимфоузлы чувствительны, слабо
болезненны при пальпации (полилимфаденит).
Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации живота
часто определяются разлитые боли в мышцах брюшной стенки, умеренное увеличение печени и
селезенки. Могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще поносы по типу
энтерита). Возможно развитие гепатита, панкреатита, миокардита и гепатоспленомегалии.
В половине случаев у больных выявляется синдром серозного менингита. Он
характеризуется диссоциацией между слабо выраженными оболочечными симптомами
(ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского) и отчетливыми
воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100-2000 клеток в 1 мкл, возможно
небольшое повышение содержания белка). Характерна рассеянная очаговая неврологическая
микросимптоматика. Собственно энцефалитические симптомы наблюдаются редко, но
длительно сохраняются признаки смешанной соматоцереброгенной астении. Прогноз в
большинстве случаев благоприятный. Исключение составляют случаи менингоэнцефалитов,
возникающих обычно у людей с низким иммунным ответом в пожилом и старческом возрасте.
Перспективы
лечения
арбовирусных
инфекций
на
современном
этапе. Организационные мероприятия основаны на обязательной госпитализации больных с
подозрением на арбовирусную инфекцию любой этиологии в инфекционные стационары,
имеющие отделения или палаты интенсивной терапии. Основу терапии составляют
патогенетические мероприятия, которые проводятся посиндромно.
1. Интенсивное наблюдение и уход. Включает в себя наблюдение и регистрацию в
карте интенсивного наблюдения параметров сердечно-сосудистой деятельности (АД, ЧСС),
внешнего дыхания (глубина, ритм, частота дыхания), функции почек (почасовой и суточный
диурез), температуры тела и других показателей. Наряду с этим обязательно регистрируются и
учитываются объем и состав инфузионных средств, используемые медикаменты. Интенсивный
уход заключается в своевременном кормлении больных (через рот или зонд), перестилании
постелей, уходе за трахеостомой, интубационной трубкой, налаживании эффективного
увлажнения вдыхаемых газов, туалетных ванн или обтирания тела.
2. Патогенетическая терапия включает в себя: мероприятия, направленные на
устранение отека мозга; профилактику и терапию нарушений внешнего дыхания; мероприятия,
направленные на устранение нарушений функций сердечно-сосудистой системы; мероприятия,
направленные на устранение судорог; мероприятия, направленные на устранение
гипертермического синдрома.
С целью нормализации обменных процессов в головном мозге рационально применение
пирацетама, рибоксина, кавинтона и препаратов, улучшающих реологию крови.
3. Этиотропная терапия арбовирусных инфекций в настоящее время не разработана.
Для лечения ЛЗН и ККГЛ, согласно анализу литературных данных, по нашему мнению,
эффективным должен быть противовирусный препарат рибавирин. Целесообразно
использование индукторов интерферона – амиксина.
Таким образом, арбовирусы могут вызывать спорадические заболевания отдельных лиц,
группы лиц или вспышки болезни даже в умеренной зоне Европы. Факторы внешней среды,
включая деятельность человека, которые повышают численность переносчиков (ирригация,
сильные дожди с разливами, более высокие, чем обычно, температуры воздуха и образование
экологической ниши, способствующие массовому размножению комаров) и активизируют
очаги этих инфекций. Глобальное потепление климата, имеющее место в настоящее время,
позволяет предположить, что более теплая, более влажная погода может вызвать повышение
распространенности и увеличение плотности комаров-переносчиков. Контроль за
арбовирусными лихорадками, в т.ч. лихорадкой Западного Нила (мониторинг плотности
популяции и скорости инфицирования основных переносчиков, серологическое исследование
позвоночных и инфицированных групп людей, и обычная клинико-лабораторная диагностика
инфекции у людей) должен осуществляться в известных природных очагах ЛЗН. Механизм
персистенции вируса ЗН в эндемичных по заболеванию очагах умеренной зоны Европы
представляет значительный интерес для дальнейшего научного изучения. Общая гипотеза о
том, что арбовирусы могут переживать в течение зимы при неблагоприятных климатических
условиях, сегодня постулирована. Вирус может персистировать в самках комаров вида Culex,
находящихся в зимней спячке; трансовариальная инфицированность потомства комаров Culex;
или лягушках. Альтернативно вирус может быть вновь занесен хронически инфицированными
перелетными птицами из тропических или субтропических очагов. Очевидно, что имеющаяся в
настоящее время повышенная активность вируса ЗН в Африке будет сопровождаться
эпидемическими вспышками лихорадки Западного Нила в Европе и на юге России в
последующие несколько лет. Все это требует серьезного клинико-эпидемиологического
наблюдения за природными очагами инфекции.
Заведующий отделом эпидемиологии
М.Н. Сакович