УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (РЕБЕНКА) Дата и время поступления __________________ Дата и время выписки _____________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______________________ Переведен в отделение ___________________________________ ______Проведено койко-дней ________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови ____________________ Резус-принадлежность _____________________________________ Побочное действие лекарств (название препарата, характер побочного действия) ____________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пол ___________ Возраст _________(полных лет, для детей: до года месяцев, до 1-го месяца дней) Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Адрес: ___________________________________________________________________________________ (указать для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес и № телефона родственников) _________________________________________________________________________________________ Место учебы _____________________________; название детского дошкольного учреждения ________ __________________; для инвалидов род и группа инвалидности _________________________________ _________________________________________________________________________________________ Кем направлен больной ____________________________________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) __________________________ Врачебный диагноз ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Жалобы ребёнка при поступлении: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Анамнез настоящего заболевания: Когда заболел ребёнок______________________________________________________________________ Симптомы в начале заболевания _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Когда обратились к врачу___________________________________________________________________ Лечение до поступления в стационар, его эффективность ________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Динамика заболевания______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Амбулаторное обследование ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Акушерский анамнез: Ребёнок от________ беременности, ________ родов. Состояла на учёте в женской консультации (не состояла). Течение настоящей беременности: (без особенностей, гестозы, угроза прерывания, анемия, перенесенные заболевания, их сроки) ______________________________________________________________ чем закончились предыдущие беременности: (рождение ребёнка, мед. аборт, выкидыш, мертворожденный) __________________________________________________________________________________ Вредные привычки во время беременности: (отрицает, алкоголь, курение, наркотики) _______________ Профессиональные вредности_______________________________________________________________ Проживание в экологически неблагоприятной местности________________________________________ Роды в срок (преждевременные на сроке ____________), физиологические/оперативные. Их продолжительность _________________________. Осложнения в родах со стороны матери _________________________________________________________________________________________ Ребёнок закричал _________________, крик громкий (слабый), оценка по шкале Апгар _____________, Вес при рождении ________, рост _______, окружность головы _________, окружность груди ________. Приложен к груди ________________, сосал активно (вяло), пуповинный остаток отпал на ______ сутки, БЦЖ ____________________________________________________________________________________ Осложнения в родах со стороны ребёнка______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Врождённые уродства и пороки развития______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Выписан из роддома на ____________ сутки. Анамнез жизни: Течение периода новорождённости: Без особенностей Физиологическая желтуха_________________________ Заболевания кожи__________________________ Заболевания пупочной ранки ____________________ Прочие заболевания __________________________ Психомоторное развитие ребёнка на 1-ом году жизни: Голову держит __________________, сидит __________________, ходит самостоятельно_____________ Навыки___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Речевое развитие __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Прибавка веса на 1-ом году жизни __________________, вес в 1 год _______________ Характер вскармливания на 1-ом году жизни: естественное, смешанное ____________________________ Искусственное (какими смесями)_____________________________________________________________ причины перевода на раннее искусственное (смешанное) вскармливание ___________________________ гипогалактия (лечение получала, не получала) _________________________________________________ отказ ребёнка от груди _____________________ нежелание матери кормить ребёнка _________________ неполноценность грудного молока _________________ прочее____________________________________ Сроки введения пищевых добавок и прикормов: по возрасту (не соблюдались) ______________________ Реакция на введение молочных смесей, продуктов ______________________________________________ Витамин Д для профилактики (лечения) рахита получал, не получал, сроки и длительность ведения _________________________________________________________________________________________ Профилактические прививки: По возрасту. Индивидуальный график (причина)_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ не привит (причина)_______________________________________________________________________ реакция на прививки_______________________________________________________________________ реакция Манту ____________________________________________________________________________ Первые зубы прорезались в ________, количество зубов в настоящее время ___________. Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни: Не болел до настоящего поступления частые ОРВИ _____________________________________ Бронхит ________________________________ Острая пневмония _______________________ Инфекционные заболевания _________________________ Желудочно-кишечные инфекции ___________________ Анемия__________________________________ Аллергический диатез _____________________ Дисбактериоз кишечника __________________________ Хронические расстройства питания _______________________ Травмы ___________________________ Операции _______________________________________ Прочее __________________________________ "Д" наблюдение узкими специалистами на 1-ом году жизни: невропатолог _____________________________________________________________________________ ортопед __________________________________________________________________________________ хирург ___________________________________________________________________________________ прочие ___________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания после 1 года: Инфекционные____________________________________________________________________________ Травмы __________________________________________________________________________________ Операции ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Диспансерный учёт ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Гемотрансфузии, переливание крови, кровезаменителей, реакции______________________________ _________________________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез: не отягощён Лекарственная аллергия_____________________________________________________________________ Пищевая _________________________________________________________________________________ Острые аллергические peaкции ______________________________________________________________ Прочие ___________________________________________________________________________________ Генеалогический анамнез ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Материально-бытовые условия ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Данные осмотра и объективного исследования: Общее состояние ______________________________________________, рост ________, вес __________ Температура _________, кожные покровы _____________________________________________________ Видимые слизистые оболочки _______________________________________________________________ Подкожно-жировой слой ___________________________________________________________________ Тургор мягких тканей ______________________________________________________________________ Лимфатические узлы _______________________________________________________________________ Органы дыхания: дыхание через нос __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания _________________________, ЧДД________, Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры _________________________________________, характер дыхания _________________________________________________________________________ сердечно-сосудистая система: ЧСС ______, ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Органы пищеварения ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Костно-мышечная система __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Мочевыделительная система ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Эндокринная система ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Нервная система __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Физиологические отправления ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Карта сестринского ухода Дата Проблема Цель/ ожидаемый результат Сестринское вмешательство Медсестра (Ф.И.О.) _____________________________________- / __________________________ / Врач (Ф.И.О.) ___________________________________________ / _________________________ / Периодичность оценки Дата достижения цели Оценка принимаемого лекарства Диагноз: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Название препарата Группа препарата Фармакологическое действие Выведение из организма Показания Побочные эффекты Способ введения Кратность введения Время приема Симптомы передозировки Сестринские рекомендации пациенту при выписке