О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев, Ю.Е.Абакумов, Э.Ф.Буриан

НЕОБХОДИМОСТЬ МОНИТОРИНГА ИЗОЛИРОВАННОГО
ПОВЫШЕНИЯ СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:
КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев, Ю.Е.Абакумов, Э.Ф.Буриан
МГМСУ, ММА им. И.М.Сеченова
Стр. 182-186
Определение, классификация, распространенность и патогенез
Согласно рекомендациям Всемирной
организации
здравоохранения (ВОЗ) и
Международного общества по изучению артериальной гипертензии (АГ) 1999 г. под
изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) понимают повышение
уровня систолического артериального давления (АД) 140 мм рт. ст. и выше при
диастолическом АД менее 90 мм рт.ст. При этом ИСАГ рассматривают как один из
вариантов эссенциальной АГ.
Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом, превышая 40% у больных
старше 60 лет. Это, по-видимому, связано с тем, что повышение систолического АД
происходит по меньшей мере до 80-летнего возраста, в то время как диастолического только до 50-летнего, а затем оно либо выравнивается, либо имеет тенденцию к снижению.
Различают
первичную
и
вторичную
ИСАГ.
Вторичная
ИСАГ
обусловлена
увеличением минутного объема сердца (например, при тиреотоксикозе или анемии) или
наличием выраженного атеросклероза аорты. В случае отсутствия указанных причин для
повышения систолического АД ИСАГ расценивают как первичную.
Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не
установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной
снижение растяжимости аорты и артерий, что, в свою очередь, связано с процессом старения
(потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина,
гликозамингликанов и кальция).
ИСАГ – важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений и
хронической почечной недостаточности
В ряде исследований отмечена главенствующая роль повышения систолического АД в
развитии
сердечно-сосудистых
осложнений.
Данные
Фремингемского
исследования
свидетельствуют о том, что у лиц всех возрастных групп риск развития всех сердечнососудистых осложнений АГ (ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда,
инсульт, сердечная недостаточность, атеросклероз периферических артерий) сильнее
коррелировал с уровнем систолического, а не диастолического АД.
У более чем 300 тысяч мужчин в возрасте 35-57 лет в исследовании MRFIT (Multiple
Risk Factor Intervention Trial) выявлена значительная и независимая от других факторов связь
диастолического и, особенно, систолического
АД с риском смерти от ИБС. При этом
максимальный риск отмечен у пациентов с ИСАГ (САД 160 мм рт.ст. и более, при
диастолическом АД менее 70 мм рт.ст.).
Большинство проспективных исследований продемонстрировали, что САД является
более значимым фактором риска развития фатальных и нефатальных инсультов, чем
диастолическое АД (ДАД). Так, по данным исследования MRFIT уровень САД являлся более
сильным предиктором смертности от инсульта по сравнению с ДАД (рис.4). Отмечено, что
при росте САД относительный риск смерти от инсульта увеличивался сильнее, чем при
возрастании ДАД, и при максимальных значения АД (для систолического - более 150, для
диастолического - более 98 мм рт.ст.) в 2 раза превышал риск, обусловленный ростом
диастолического АД.
В ряде проспективных исследований выявлена роль повышенного АД как одного из
основных факторов риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН). При
этом выявленная корреляционная взаимосвязь сильнее для уровня САД. По данным
исследования MRFIT между уровнем САД и риском развития ХПН выявлена значительная и
независимая связь, причем более значимая, чем с уровнем ДАД.
Выявлены тесные взаимоотношения между уровнем систолического АД и риском
развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так, по данным Фремингемского
исследования риск развития застойной сердечной недостаточности в ходе 34-летнего
наблюдения оказался в 2,3 раза выше у мужчин и в 3,0 раза выше у женщин при сравнении
лиц с самой низкой и самой высокой квинтялями систолического АД.
В нескольких многоцентровых исследованиях было показано, что ИСАГ увеличивает
смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2-5 раз и общую смертность на 51% по
сравнению с таковой у лиц, имеющих нормальные показатели АД.
Таким образом, повышение систолического АД при ИСАГ - установленный
фактор риска развития всех сердечно-сосудистых осложнений (ишемической болезни
сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от сердечнососудистых заболеваний.
Снижение растяжимости артерий – центральный механизм развития ИСАГ в
пожилом возрасте
В настоящее время центральных механизмом развития ИСАГ считают снижение
растяжимости крупных артерий эластического типа, прежде всего аорты. По мере
увеличения возраста и повышения АД стенки артерий, в том числе аорты, становятся более
ригидными. Это приводит к увеличению систолического и снижению диастолического АД.
Основным параметром, характеризующим механические свойства артериальной
системы является растяжимость (податливость). Под этим термином понимают способность
сосуда к изменению объема под влиянием меняющегося давления. Ряд зарубежных авторов
установили, что снижение растяжимости артериальной системы является независимым
фактором, повышающим риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
В последние годы отечественные и зарубежные исследователи изучали влияние
гипотензивных препаратов на растяжимость артериальной системы. Имеются данные о
выраженном положительном
влиянии 9-ти месячной терапии индапамидом ретардом
(арифоном ретард) на растяжимость восходящего отдела аорты (по данным МРТ) у пожилых
больных с
нелеченной или неэффективно леченной ИСАГ I-II степени. У всех
обследованных показатели липидного спектра крови, углеводного обмена и
мочевой
кислоты находились в пределах нормы. Согласно исходным данным, у всех пациентов было
обнаружено снижение растяжимости аорты [4,42,4 мм рт.ст.(-1)х10(-3)] по сравнению с
возрастной нормой [7,01,6 мм рт.ст.(-1) х 10(-3)] и установлена достоверная обратная
корреляционная зависимость растяжимости аорты с уровнем систолического АД в дневное (r
=-0,83, p<0,001) и ночное (r =-0,74, p<0,01) время (по данным суточного мониторирования
АД), а также с толщиной задней стенки левого желудочка (r =-0,46, p<0,05). Через 9 месяцев
лечения обнаружено, что препарат достоверно (p<0,05) повышал растяжимость аорты на
136%.
ИСАГ и сосудистая деменция: возможности терапии
Как известно, АГ, в том числе и ИСАГ,
является одной из основных причин,
приводящих к развитию сосудистой деменции у пожилых больных. В
настоящее
время
получены убедительные данные о том, что активная гипотензивная терапия пожилых
больных с ИСАГ снижает риск развития сосудистой деменции. Представляют особый
интерес предварительные результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, в котором
приняли участие около 3-х тысяч недементных пациентов старше 60 лет с ИСАГ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что гипотензивная терапия нитрендипином у
пожилых пациентов с АГ снижает частоту развития деменции на 50% по сравнению с
плацебо (7,7 против 3,8 случаев на 1000 пациентов в год). Исследование Syst-Eur впервые с
позиций доказательной медицины продемонстрировало возможность гипотензивной терапии
тормозить развитие и прогрессирование деменции у пожилых больных с ИСАГ.
Вместе с тем контроль за
АД имеет большое значение и при уже развившемся
поражении головного мозга, в том числе и с признаками мнестико-интеллектуальной
недостаточности. Согласно данным J.S. Meyer и соавт. удержание систолического АД в
пределах 135-150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей
интеллектуальных функций у больных сосудистой деменцией, тогда как в аналогичных
случаях без контроля АД эти показатели ухудшаются. Имеются данные, что наиболее
эффективными препаратами в этом отношении являются диуретики.
Лечение ИСАГ снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений
Более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности при
повышении систолического АД доказан также при сопоставлении исходов АГ у нелеченных
больных и у получавших гипотензивную терапию. Результаты мета-анализа 10-ти
рандомизированных контролируемых исследований гипотензивных препаратов (VA, 1967,
VA, 1974, HSS, 1974, USPHS, 1977, EWPHS, 1985, Coope, 1986, SHEP, 1991, STOP, 1991,
MRS, 1992, SYST-EUR, 1997) cвидетельствуют о значимости повышения систолического
АД. За средний период наблюдения (4 года) достигнуто снижение систолического АД в
среднем на 12-13 мм рт.ст., что привело к уменьшению риска развития ИБС и инсульта (на
21 и 37%, соответственно) и смертности от этих причин (27 и 36%, соответственно), а также
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - на 25%.
Согласно рекомендациям ВОЗ 1999 г. средством первого выбора для лечения АГ,
особенно
АГ
у
рандомизированных
пожилых
пациентов
и
плацебоконтролируемых
ИСАГ,
являются
исследованиях
диуретики.
доказана
В
ряде
способность
препаратов данного класса снижать уровень систолического АД и риск развития сердечнососудистых осложнений и смертности. Так, данные многоцентрового исследования SHEP, в
котором приняли участие 4736 пожилых больных с ИСАГ (АД >160/<90 мм рт.ст.),
свидетельствуют об уменьшении в группе леченных больных частоты
инсультов,
ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых
осложнений
на фоне терапии диуретиком хлорталидоном (конечное систолическое АД
составило через 5 лет наблюдения 143 мм рт.ст., а в контрольной группе, получавшей
плацебо, - 155 мм р.ст.) (рис.6).
В других крупных
рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях
(EWPHE, STOP-Hypertension I и II, MRS, ALLHAT), в которых участвовали пожилые
пациенты, в том числе и с ИСАГ, также была доказана эффективность и безопасность
диуретиков не только для снижения АД, но и для уменьшения риска сердечно-сосудистых
осложнений и смертности.
В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ (1999 год) и ВНОК (2001 год)
препаратами первого выбора для лечения этих пациентов являются тиазидные и
тиазидоподобные диуретики и антагонисты кальция.
Однако, выбор гипотензивного препарата для лечение ИСАГ – очень важная задача,
поскольку в исследовании NHANES III было установлено, что целевой уровень
диастолического ДАД менее 90 мм рт.ст. был достигнут примерно у 73% больных.
Несмотря на это целевой уровень систолического АД менее 140 мм рт.ст был достигнут
всего лишь у 34% больных с АГ.
В исследовании NHANES III было также
продемонстрировано, что с увеличением возраста неадекватный контроль АД был
обусловлен, главным образом, наличием у больных ИСАГ. Среди лиц старше 60 лет более
80% больных с недостаточным контролем АД имели ИСАГ.
В этой связи оптимистичны данные J.P.Emeriau et al. (2001), которые при наблюдении
500 пожилых больных с ИСАГ отметили, что тиазидоподобный диуретик индапамид ретард
был более эффективен для нормализации систолического АД (75,3%) по сравнению с
гидрохлортиазидом в дозе 25 мг/сут. (67,3%) и амлодипином в дозе 5 мг/сут. (66,9%) (рис.8).
Таким образом, мониторинг уровня систолического АД, особенно у больных с
изолированной систолической гипертонией имеет важное клиническое и социальное
значение. Своевременная и адекватная коррекция повышенного систолического АД
позволит улучшить клинические проявления АГ и снизить частоту ее осложнений, а
также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.