Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
Занятие № 2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Детские болезни»
студентов V курса специальности лечебное дело
Тема №2 «Оценка физического развития детей. Динамика массы и длины тела у ребенка
первого года жизни и детей старше года. Методика антропометрических исследований.
Семиология изменений длины и массы тела. Самостоятельное проведение антропометрии
и ее оценка у детей на приеме в поликлинике. Нервно-психическое развитие ребенка.
Безусловные рефлексы новорожденного. Развитие моторной функции в онтогенезе.
Моторика и статика у детей раннего возраста. Развитие речи. Самостоятельная оценка
нервно-психического развития детей различного возраста».
Обсуждена на заседании кафедры
«_ _»_
_____ ___20 г.
протокол №
Методическая
разработка
составлена
доцентом кафедры, к.м.н. Бондаренко В.А.
«______»_______________ 20 г.
Ставрополь, 20
г.
Тема № 2 «Оценка физического развития детей. Динамика массы и длины тела у
ребенка первого года жизни и детей старше года. Методика антропометрических
исследований. Семиология изменений длины и массы тела. Самостоятельное проведение
антропометрии и ее оценка у детей на приеме в поликлинике. Нервно-психическое развитие
ребенка. Безусловные рефлексы новорожденного. Развитие моторной функции в онтогенезе.
Моторика и статика у детей раннего возраста. Развитие речи. Самостоятельная оценка
нервно-психического развития детей различного возраста».
2. Актуальность темы (мотивация): организм ребенка отличается от организма
взрослого человека, прежде всего быстрым ростом и развитием. И хотя они представляют
собой непрерывные процесс, каждый ребенок проходит через определенные, общие для
всех фазы. В практике педиатра важно, наряду с изучением индивидуальных
особенностей, выработать дифференцированный подход к детям в зависимости от
возраста. Процессы роста и развития составляют основную характеристику детского
возраста. Изучение закономерностей развития, методов его контроля, обеспечение
оптимального развития детей – одна из главных составных частей педиатрической науки.
3.Учебные вопросы
1. Определение понятия «физическое развитие», основные законы роста, факторы,
определяющие рост ребенка, основные гормоны роста;
2. Изменение длины и массы тела плода на этапе внутриутробного развития, основные
формулы определения длины и массы плода;
3. Динамика массы тела ребенка на первом году жизни, понятие о физиологической
потере массы и ее причины;
4. Основные формулы для расчета приблизительно долженствующей массы тела в
различные возрастные периоды; периоды округления;
5. Динамика длины тела ребенка на первом году жизни, периоды вытягивания;
6. Основные формулы для расчета приблизительно долженствующей длины тела в
различные возрастные периоды;
7. Динамика окружности груди и головы ребенка на первом году жизни, основные
формулы для расчета окружности груди и головы в различные возрастные периоды;
8. Формулы прогнозирования окончательного роста, возрастные изменения
телосложения;
9. Понятие о гармоничности, пропорциональности и индексах физического развития;
10. Определение основных типов физического развития ребенка (гипостатура, нанизм,
субнанизм, субгигантизм, ожирение), типы конституции;
11. Методика антропометрии, оценка основных антропометрических данных по таблицам
центильного типа, понятие об акселерации;
12. Шкала Апгар в оценке общего состояния новорожденных, безусловные рефлексы
новорожденного, методика их определения и сроки угасания;
13. Показатели нервно-психического развития детей в различные возрастные периоды;
14. Оценка психического развития детей первых 3 лет жизни;
15. Изменение длины и массы тела при различных заболеваниях;
16. Степени гипо- и паратрофии;
Место проведения занятий:
Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП № 2, 3, ул.
Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база. Лечебнодиагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.













Детское инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения ДККБ;
Методические рекомендации для студентов по теме;
Выписки из истории болезни стационарных больных;
Ситуационные задачи по тематике занятий;
Клинические, бактериологические и биохимические анализы;
Тестовый контроль по темам;
Тематические учебные комнаты;
Видео-аудио аппаратура с видеотекой по разделам детские инфекционные заболевания;
Проектор;
Персональный компьютер (с мультимедийной системой);
Учебные кинофильмы;
Слайды;
Аппараты для проведения экстренной и неотложной помощи (на базе реанимационного
отделения клинических баз).
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель – на основе ранее полученных знаний (самостоятельной работы с учебной
литературой и лекционного материала) научить студентов оценке физического и психомоторного
развития детей в различные возрастные периоды; ранней диагностике отклонений с целью
своевременной их коррекции.
3.2 Частные цели (задачи).
Студент должен :
Знать:
– основные формулы, позволяющие провести приблизительный расчет долженствующих
показателей физического развития в различном возрасте;
– дополнительные показатели, позволяющие провести комплексную оценку физического
развития (сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, определение костного и
биологического возраста, оценка полового развития);
– степени гипо- и паратрофии;
– понятие о гармоничности, пропорциональности физического развития, определение
основных типов физического развития ребенка (гипостатура, нанизм, субнанизм,
субгигантизм, гигантизм, ожирение);
– типы конституции;
– безусловные рефлексы новорожденного ребенка;
– развитие моторной, статической функций и речи в оногенезе;
Уметь:
– провести антропометрическое обследование ребенка: взвешивание, измерение длины
тела, окружностей грудной клетки и головы;
– оценить физическое развитие ребенка, его гармоничность и соматотип
с
использованием центильных таблиц;
– провести психометрическое обследование и оценить нервно-психическое развитие
ребенка;
– вызвать и оценить безусловные рефлексы новорожденного ребенка;
Владеть
1. Приемами антропометрии у детей;
2. Интерпретацией результатов полученных при антропометрии.
3. Алгоритмом действий для получения данных для оценки физического и
психомоторного развития
Обладать набором компетенций.
1.
2.
3.
4.
5.
Способностью анализировать
полученные данные, опираясь на принципы
доказательной медицины;
Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, клиническое и
лабораторно-инструментальное обследование и написать в историю развития ребенка
полученные данные;
Способностью и готовностью проводить анализ клинических синдромов, при
выявлении отклонений в физическом и психомоторном развитии детей.
Владеть техникой антропометрии у детей.
Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы и
синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-X;
Иметь представления:
1. О показателях гармоничности развития детей разного возраста
2. Об основных типах отклонения в физическом развитии детей и их причинах
3. Об основных звеньях развития речи у ребенка в онтогенезе
4. О рефлексах новорожденных и значения их исследования у новорожденных детей
5. О гипо- и паратрофии, их степенях и основных причинах
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп. - М., 2007. – 1008 с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.
3. «Пропедевтика детских болезней»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М.,
2008.464с.
4. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540 с.
5. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.
6. Лекционный материал
Дополнительная:
1. «Клиническое исследование ребенка» под редакцией В.А. Еренкова, Киев «Здоровье»,
1984.
2. Справочник педиатра. Под ред. В. О. Быкова, Л. И. Марочкиной. Ставрополь, 1999 г.
3. Шабалов Н. П., Шакаев С. Ш., Эрман Л. В. Руководство для участкового педиатра.
Ташкент, 1990 г.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов, нормальной
анатомии и физиологии, пропедевтики внутренних болезней.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При
необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1)
По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о
выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем
Приложение 1
7. Аннотация по теме занятия
Ребенок не является «взрослым в миниатюре». Морфологические, функциональные
и психологические особенности его организма значительно отличаются от таковых у
взрослого человека. И главная особенность в том, что ребенок постоянно растет и
развивается, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначаемых как «норма».
Но эта норма различается в зависимости от возраста ребенка, поэтому закономерно
выделение в процессе онтогенеза человека ряда периодов (этапов) развития.
Прослеживается тесная взаимосвязь между возрастным периодом, совокупностью
анатомо-физиологических особенностей, организацией ухода, питания, воспитания и
возрастной патологией.
Периоды детского возраста
I.
Внутриутробный этап (от момента зачатия до рождения ребенка, равен 280 дней
(10 лунных месяцев)):
1.
Собственно зародышевый период: от момента оплодотворения яйцеклетки до
имплантации бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность 1 неделя.
2.
Период имплантации (длительность его 40 часов). В это время 50-70% яйцеклеток
не развивается. Воздействие тератогенных факторов вызывает патологию, несовместимую
с выживанием или формирует тяжелые пороки развития.
3.
Эмбриональный период: (5-6 недель) в этот период происходит закладка и
органогенез почти всех внутренних органов. Воздействие экзо- и эндогенных
тератогенных факторов вызывают эмбриопатии с грубыми анатомическими и
диспластическими пороками развития.
4.
Неофетальный, или эмбриофетальный, период (2 недели) – период
формирования плаценты и окончания формирования большинства внутренних органов
кроме ЦНС и эндокринной системы. Правильное формирование плаценты и
плацентарного кровообращения определяют интенсивность роста плода.
5.
Фетальный период (от 9 недель до рождения):
а) ранний фетальный период (от начала 9-ой недели до конца 28 недели)
характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой плода. Воздействие
неблагоприятных факторов обычно не приводят к формированию пороков строения, но
может проявиться задержкой роста, и дифференцировки (гипоплазия) органов и тканей
(дисплазия). Изменения плода в этом периоде носят название ранние фетопатии.
б) поздний фетальный период (от 28 недели до начала родов). При воздействии
неблагоприятных факторов возможно преждевременное прекращение беременности и
рождение маловесного и функционально незрелого ребенка. Воздействие в этом периоде
инфекционных агентов приводит к возникновению настоящего инфекционного процесса
со всеми клиническими признаками заболевания.
II.
Интранатальный этап (с момента появления регулярных родовых схваток до
пережатия пуповины (от 2-4 до 15-18 ч.)). В этом периоде возможно возникновение травм
центральной и периферической нервной системы, а так же нарушения пуповинного
кровообращения или дыхания.
III.
Внеутробный этап (собственно детство):
1.Неонатальный период (с момента перевязки пуповины до окончания 28-х суток
жизни). Выделяют ранний (с момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток
жизни) и поздний неонатальный период (с 8-го по 28 день жизни). В раннем
неонатальном периоде, как правило, выявляются различные аномалии развития,
фетопатии, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных по
Rh- и ABO-несовместимости. В этом периоде начинают проявляться родовые травмы,
асфиксия, внутриутробное инфицирование. Часто возникают гнойно-септические
заболевания, бактериальные и вирусные заболевания кишечника и органов дыхания. В
позднем неонатальном периоде часто возникают клинические проявления пупочного
сепсиса, отклонения в физическом и нервно-психическом развитии, выявляется
патология внутриутробного, раннего неонатального и интранатального периодов.
2.Период грудного возраста (с 29-го дня жизни до 1 года). Возможно возникновение
обменных нарушений (рахит, железодефицитная анемия), пищевая сенсибилизация,
гипо- и паратрофии, задержки физического, нервно-психического и интеллектуального
развития, нередки желудочно-кишечные заболевания, бронхиолит, пневмонии, течение
которых отличается особой тяжестью.
3. Преддошкольный (старший ясельный) период (1-3 года). Высока частота
возникновения аспираций инородных тел, респираторных и аллергических заболеваний,
в том числе и бронхиальной астмы.
4.Дошкольный период (3-7 лет). Из заболеваний на первом месте стоят инфекционные, а
так же болезни органов дыхания, однако заболевания имеют доброкачественное
течение.
5.Период младшего школьного возраста (7-12 лет). Высока частота инфекционных
заболеваний, а так же желудочно-кишечных, сердечных и аллергических болезней.
Выявляются изменения со стороны органов зрения, нарушения осанки, кариес зубов,
тучность и ожирение.
6.Период старшего школьного возраста (12-18 лет). Для этого периода характерны
нарушения физического и полового развития, вегето-сосудистые дистонии, гастриты,
гастродуодениты, язвенная болезнь.
Физическое развитие – это динамический процесс роста (изменение длины, массы
тела, развитие отдельных его частей) и биологического созревания в различные
возрастные периоды.
ДЛИНА ТЕЛА - наиболее стабильный показатель, зависит от генетических и
средовых факторов. Длина тела при рождении – 50-55 см.
Факторы, определяющие рост можно разделить на: генетические (соматотропный
гормон (СТГ), андрогены, гормоны щитовидной железы и инсулин), средовые (питание,
двигательная активность, достаточный сон, эмоциональное состояние ребенка, острые и
хронические
заболевания
ребенка,
климатогеографические
условия)
и
трудноклассифициеруемые (порядковый номер беременности и родов, масса плода при
рождении, возраст матери, сезон рождения и т.д.)
Динамика роста.
За каждый месяц I квартала прибавка в росте составляет 3,0 см ежемесячно, II
квартала – 2,5 см, III квартала – 1,5-2,0 см, IV квартала – 1,0 см.
Таким образом, за первый год жизни прибавка в росте составляет 25 см и к году рост
ребенка =75-76 см. В течение второго года жизни рост увеличивается на 12-13 см., за
третий год – на 7-8 см. В последующие годы отмечается некоторая стабилизация темпов
роста со средним приростом по 5-6 см в год.
Имеются 2 периода вытягивания: первый ростовой скачок у мальчиков
отмечается в 4-5,5 лет, у девочек – после 6 лет. Второй ростовой скачок в 13,5-15,5 лет и
9-11,5 лет соответственно. За период второго ростового скачка мальчики могут прибавить
до 47-48 см, а девочка – 36-38 см.
Удвоение роста наступает к 4 годам, утроение – к 12 годам. В 6 месяцев ребенок
имеет рост 66 см., в 4 года – 100 см., в 8 лет – 130 см.
МАССА ТЕЛА более лабильный показатель, отражает степень развития костной,
мышечной систем, подкожно-жирового слоя и внутренних органов. Масса тела здорового
ребенка при рождении – 2700-4000 г.
Сразу после рождения масса тела начинает уменьшаться. Максимальная потеря
отмечается к 3-5 дню жизни и составляет 6-8 % от массы тела при рождении. К 6-7 дню
происходит восстановление первоначальной массы тела. Это физиологическая потеря
массы тела, которая связана с выделением мекония, мочи, потерей жидкости через кожу и
легкие, высыханием пуповинного остатка, голоданием, связанным с недостаточностью
лактации у матери, плохим сосанием новорожденного ребенка, снятием творожистой
смазки.
Динамика массы тела.
За первый месяц ребенок должен прибавить не менее 400 г, за 2-ой месяц – 800-900 г.
Начиная с четвертого месяца, ребенок прибавляет на 50 г. меньше предыдущего.
После года ребенок прибавляет около 2 кг в год. В препубертатном и пубертатном
периодах жизни – 5-8 кг.
К 6 месяцам масса тела составляет 8-8,2 кг, к 1 году – 10-10,5 кг. В 5 лет ребенок
весит 19 кг.
Таким образом, здоровый ребенок удваивает массу тела к 4,5 месяцам, утраивает –
к 1 году. Первый период округления отмечается в 1–3 года, второй в 8–10 лет;
Другие показатели физического развития
Окружность головы при рождении составляет 35-36 см и несколько превышает
окружность груди (32-34 см). К 3 месяцам их размеры выравниваются, а в последствие
окружность груди преобладает. В среднем окружность головы к 1 году увеличивается на
10-11 см, и за всю последующую жизнь до окончания роста (около 15 лет) – тоже на 10-11
см, что косвенно свидетельствует о бурном развитии ЦНС на первом году жизни.
Оценку антропометрических показателей производят по центильным таблицам,
в которых колонки показывают количественные границы признака у определенного
процента детей данного возраста и пола.
Представление о пропорциональности и гармоничности телосложения и состояние
питания можно получить, используя ряд индексов:
1.Индекс Эрисмана: окружность груди (см) = ½ роста (см), позволяет судить о
пропорциональности развития грудной клетки по отношению к росту. У новорожденных
равен 8-10, к году – 11-13, в 2-3 года – 6-9. Его снижение говорит об отставании темпов
роста грудной клетки, а повышение – об избыточной упитанности.
2.Индекс Л.И. Чулицкой:(3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени)
– длина тела. У детей раннего возраста равен 20-25.Снижение индекса указывает на
недостаточность питания.
У пропорционально развитого ребенка раннего возраста индекс Чулицкой
приблизительно равен двум индексам Эрисмана.
Полученные данные используются в оценке уровня здоровья ребенка. Уровень
здоровья ребенка определяется с помощью комплексной оценки состояния здоровья,
которая включает факторы, определяющие здоровье (генеалогические, биологические,
социально-средовые) и показатели, характеризующие здоровье (физическое и нервнопсихическое развитие, функциональное состояние, уровень резистентности, наличие
хронических заболеваний, врожденных пороков и уродств). Итогом комплексной оценки
является определение «группы здоровья».
Нарушения длины и массы тела у детей
Отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок часто являются
первыми признаками заболеваний, требующими всестороннего обследования ребенка.
Изменения массы тела более быстрые и более чувствительны к воздействию
неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Быстрое падения массы тела в периодах
новорожденности и грудного возраста чаще всего бывает связано с расстройствами
пищеварения, сопровождающиеся рвотой и диареей, с недостаточным введением
жидкости, с потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении
температуры тела. Быстрое (за 1-2 суток) падение массы тела на 10-15% от исходного
чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании (эксикозе). Расстройства питания и
заболевания, вызывающие задержку развития у детей, обычно приводят к более
медленным изменениям массы тела. При дефиците массы тела у детей первого года жизни
говорят о гипотрофии I (дефицит массы 10-15%), II (15-30%) и III (более 30%) степени.
При аналогичном превышении массы тела – о паратрофии. Для детей после года
приемлемы термины «недостаточность питания» и «ожирение» соответственно. При
несоответствии роста ребенка возрастным нормативам, тогда как масса тела по
отношению к росту близка к норме, говорят о «гипостатуре» или «алиментарном
нанизме» у детей первого года жизни и «алиментарном субнанизме» у более старших
детей.
Наиболее частыми причинами задержки роста и прибавки массы тела у детей
являются нарушения питания от непосредственного голодания в малообеспеченных
семьях. Вторая группа причин включает в себя все заболевания, при которых ребенок
страдает от тканевой гипоксии (хронические заболевания легких, пороки сердца, тяжелые
анемии). Третья группа относится к заболеваниям эндокринного аппарата, причем
именно тех желез внутренней секреции, которые вырабатывают гормоны – стимуляторы
роста. Это гипофиз, щитовидная и поджелудочная железы. Наиболее сложна для
распознавания четвертая группа заболеваний, при которых продукция соматотропного
гормона (СТГ) и соматомединов может быть абсолютно нормальной, однако
чувствительность тканевых рецепторов к ним снижена. К пятой группе относятся
различные наследственные заболевания и синдромы, которые включают в себя в качестве
одного из клинических компонентов малорослость. Особую группу малорослости
составляют дети с врожденными аномалиями костной системы (ахондроплазия,
хондродистрофия и др.).
Высокорослость патологического характера встречается значительно реже
низкорослости. Следует различать транзиторные формы высокорослости и
высокорослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания (см. «Физическое
развитие детей»). К первым относится большая длина и масса тела у плода женщины,
страдающей сахарным диабетом, а так же временны форсированный рост в постнатальном
периоде у детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной гиперпродукцией
андрогенов надпочечниками (адреногенитальный синдром).
Стойкие формы высокорослости могут иметь хромосомную, либо являтются одним
из компонентов врожденных синдромов, которые,
встречаются крайне редко.
Врожденная
форма
церебрального
гигантизма
характеризуется
не
только
высокорослостью, но и глубокой умственной отсталостью и аномалиями черепно-лицевой
области. Гигантизм постнатального периода может иметь гипофизарную природу т.е.
определяется гиперпродукцией СТГ гипофиза, причиной которого, чаще всего, является
опухоль аденогипофиза.
8. Контроль результатов усвоения темы:
тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний (прилагаются);
ситуационные задачи (прилагаются);
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.1.Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2.Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания;
9.3.Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4.Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5.Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.