ЕСИН Владимир Иванович - Астраханский государственный

На правах рукописи
ЕСИН Владимир Иванович
ПЕРВИЧНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЁННОГО
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ИХ ОПТИМИЗАЦИЯ
В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Астрахань – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Астраханская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Мустафин Дамер Гибатович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор
Шаповальянц Сергей Георгиевич
- доктор медицинских наук, профессор
Быков Александр Викторович
- доктор медицинских наук, профессор
Юсупов Ильдар Абдрахманович
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр Колопроктологии» МЗиСР
Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «
__» 2012 года в
«
» часов на заседании Совета Д.005.01.208.005.01 по
защите докторских и кандидатских диссертаций при ГБОУ
ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития РФ (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ
ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ
Автореферат разослан
«__»_____________ 2012 г.
Ученый секретарь Совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций,
к.м.н., доцент
Л.В.Заклякова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы. Выполнение одномоментных восстановительных операций у больных колоректальным раком
остается серьезной проблемой современной хирургии и онкологии. Интерес к этому разделу хирургии обусловлен растущей распространенностью заболевания, его тяжелым и
осложненным течением у пациентов старшей возрастной
группы, а также неудовлетворительными результатами
(Н.А.Яицкий, 2001; В.И.Чиссов с соавт., 2006; Г.И.Воробьев с
соавт., 2006; Э.Г.Топузов с соавт., 2006; В.Г.Александров с
соавт., 2007; М.И.Давыдов, 2008; С.В.Васильев с соавт., 2009;
С.В.Антипова с
соавт.,
2009;
Г.В.Пахомова,
2009;
М.А.Акперов, 2011; A.B.Benson, 2004; G.Beyond с соавт.,
2005; M.E/Cohen, 2010; A.Кайзер, 2010). Частота таких
осложнений колоректального рака, как стеноз, непроходимость, перфорация, кровотечение в лечебных учреждениях
России достигает 35% (А.С.Ермолов с соавт., 2004;
С.Г.Шаповальянц с соавт., 2005; С.А.Алиев, 2007;
М.И.Давыдов с соавт., 2008; А.Барсуков, 2009). Необходимость оказания этим пациентам экстренной помощи существенно ухудшает результаты лечения (В.Г.Александров с
соавт., 2007; С.Ф.Багненко с соавт., 2008; С.В.Васильев,
2009). Так, если в плановой колопроктологии послеоперационная летальность находится на уровне 2,5-6%, то в общехирургических отделениях (куда попадает большинство пациентов с осложненными формами заболевания), она достигает
20-60% (Ж.О.Белеков, 2008; М.В.Гринев, 2008; М.В.Кукош с
соавт., 2008; С.А.Афендулов с соавт., 2011; И.Г.Гатаулин,
2011). Традиционную актуальность сохраняет проблема технического совершенствования толстокишечных анастомозов
(А.И.Кечеруков с соавт., 2003; С.С.Маскин, 2006;
А.Д.Хурагезов, 2008). Остаются неразрешенными частные
аспекты, относящиеся к хирургической реабилитации этих
больных, что представляет собой непростую медикосоциальную проблему (Г.А.Шишкина с соавт., 2000;
3
Н.Н.Милица с соавт., 2006; А.С.Ермолов с соавт., 2007). Несмотря на утвердившуюся в колопроктологии тенденцию выполнения первично-восстановительных операций, целесообразность такой тактики при осложненных формах колоректального рака продолжает обсуждаться (А.М.Шулутко, 2000;
Ж.О.Белеков и И.А.Маманов, 2006; Г.В.Пахомова, 2006;
А.И.Игнатьев, 2008; Г.В.Бондарь с соавт., 2009; Ю..С Винник
с соавт., 2010; М.П. Захараш с соавт., 2010; D.Gorog c соавт.,
2004; T.C.Hsu, 2005; C.Law, 2009; I.J..Konder с соавт., 2009).
Наряду с применением инновационных хирургических технологий, это требует научно-обоснованной оценки показаний
к данным вмешательствам (Ю.А.Шелыгин с соавт., 2006;
Ю.А.Барсуков, 2009; А.Я.Ильканич, 2009). Необходима разработка простых и информативных тестов для объективизации хирургической тактики выбора одномоментного или отсроченного толстокишечного анастомоза. Несмотря на стандартизацию, коснувшуюся всех разделов современной хирургии, послеоперационная летальность и послеоперационные
осложнения продолжают определяться как персональным
опытом хирургической бригады, так и мощностью клиниколабораторной базы и отделения интенсивной терапии. В связи с этим, лучшие результаты у геронтологических больных с
осложненным течением опухоли достигаются в условиях
крупных многопрофильных учреждений.
Все перечисленное определяет необходимость совершенствования хирургической тактики при осложненном колоректальном раке, поиск объективных периоперационных
критериев выполнения при данной патологии первичновосстановительных операций наряду с дальнейшим повышением уровня техники создания толстокишечных анастомозов.
Цель исследования: Улучшение непосредственных
результатов операций с одномоментным выполнением толстокишечных анастомозов при колоректальном раке и его
осложнениях путем применения современных медицинских
инновационных технологий.
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Задачи исследования:
Проанализировать
особенности
клиникофункциональных проявлений осложненных форм колоректального рака в практике многопрофильной больницы.
Установить критерии и обосновать необходимые
условия, технические приемы и хирургические технологии для выполнения одномоментных толстокишечных анастомозов при различных клинических вариантах колоректального рака.
Определить оптимальные значения периоперационных
лабораторных и параклинических показателей для выбора тактики и определения риска создания одномоментных анастомозов при колоректальном раке.
Проанализировать результаты применения нового способа интраоперационной ирригации толстой кишки с использованием сорбентов, перфторана и оценить его эффективность в плане первичного восстановления толстокишечного пассажа.
Изучить состояние микроциркуляции кишечной стенки
методом лазерной флоуметрии при интраоперационной
колоирригации и колосорбции.
Изучить клиническую эффективность разработанных авторских способов формирования толстокишечных анастомозов и их отдаленные функциональные результаты..
Определить возможности выполнения одномоментного
толстокишечного анастомоза при комбинированных,
расширенных и сочетанных абдоминальных операциях.
Разработать кокцигэктомический доступ и способ наложения колоанального анастомоза при низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки.
Оценить эффективность применения разработанных технологий с анализом осложнений и непосредственных результатов восстановительных операций при различных
объемах резекции толстой кишки в зависимости от при-
5






6
менявшейся хирургической тактики в первом (19811997гг.) и во втором (1998-2010 гг.) периодах работы.
Научная новизна исследования
Совокупность разработанных и внедренных периоперационных инновационных технологий в хирургии
осложненного колоректального рака составила основу
активизации тактики с созданием одноэтапных толстокишечных анастомозов, что имеет первичнореабилитационную направленность.
На основании анализа большого клинического материала сформулированы показания, выработаны критерии, необходимые условия и технологии наложения
первичных толстокишечных анастомозов при колоректальном раке в условиях специализированного отделения многопрофильной болницы.
Разработана балльная оценка риска возникновения
осложнений при формировании одноэтапного толстокишечного анастомоза, основанная на учете клиникоинструментальных и интраоперационных данных, что
позволяет обоснованно определить выбор лечебной
тактики.
Разработан кокцигэктомический доступ для наложения колоанального анастомоза при предельно низких
сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки при
сложных пространственных взаимоотношениях в зоне
хирургического интереса.
Сформулированы показания, необходимые условия и
технические особенности одномоментного восстановления кишечной непрерывности при проведении
расширенных, комбинированных, симультанных резекций левой половины ободочной кишки, включая
обширные резекции печени при метастазах колоректального рака.
Способы ручного однорядного шва толстокишечного
анастомоза («закрытый» и «инвагинационный»), методика интраоперационной колоирригации и коло-
сорбции с внутрикишечным введением перфторана
являются авторскими и защищены патентами РФ.

Установлено, что изучение состояния микроциркуляции кишечной стенки на основании ЛДФ-граммы и
амплитудно-частотного спектра при проведении колоирригации и колосорбции у больных обтурационной опухолевой непроходимостью является существенным компонентом оценки эффективности данной методики.

Впервые продемонстрировано отсутствие значимых
различий в течении послеоперационного периода (по
уровню выраженности интоксикационного синдрома
и послеоперационных осложнений) между группами
«экстренных» пациентов, оперированных с учетом
балльного индекса риска осложнений с организацией
усовершенствованных методов колосорбции и колоирригации и больных, оперированных в планируемом
порядке.
Практическая значимость работы
Применение разработанных принципов восстановительных
операций в хирургии колоректального рака, предложенных
способов наложения анастомозов, разработанного операционного доступа, привлечение
колопроктологов многопрофильной больницы к оказанию экстренной онкопроктологической помощи позволили за последние 15 лет существенно улучшить непосредственные результаты операций:
 Снизить частоту послеоперационных осложнений с 32
до 8 %,а летальности - с 5,8 до 1,6 %.
 Уменьшить частоту возникновения несостоятельности
швов толстокишечных анастомозов с 8,3 до 1,9 %.
 При раке средне- и нижнего отделов прямой кишки на
30,1% увеличить долю сфинктеросохраняющих операций с колоанальным и колоректальным анастомозами.
7






8
Применение метода интраоперационной
декомпрессии, колосорбции и перфторана способствовало
выполнению экстренного одномоментного восстановления кишечного пассажа при декомпенсированном стенозе левой половины ободочной кишки с
понижением несостоятельности швов анастомоза до
1,2%.
Основные положения, выносимые на защиту:
Определены тактико-технические подходы к применению
первичных анастомозов при осложненном колоректальном
раке.
Разработанная балльная оценка риска выполнения первично-реконструктивной операции, основанная на 10 клинико-инструментальных, лабораторных и интраоперационных критериях, позволяет обоснованно определить выбор
лечебной тактики.
Разработанные принципы восстановительных операций в
хирургии ряда осложнений колоректального рака, предложенные способы наложения инвагинационных толстокишечных анастомозов, основанные на результатах большого объема клинического материала (652 операции), рекомендуются к широкому применению в колоректальной
хирургии.
При низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой
кишки оптимальным следует считать применение степлерного анастомоза. При невозможности создания последнего в технически сложных ситуациях, а также при отсутствии степлеров может быть успешно применен кокцигоэктомический доступ с формированием однорядного анастомоза.
Применение инновационных технологий, современных
технических средств и сшивающих аппаратов позволяет
увеличить количество сфинктеросохраняющих операций с
хорошими отдаленными результатами в 81% случаев
 Метод лазерной доплеровской флоуметрии служит существенным компонентом объективной оценки эффективности колосорбции и прогнозирования риска формируемого
анастомоза.
 Применение при стенозирующем раке левой половины
ободочной кишки метода интраоперационной декомпрессии, дополненное колосорбцией и внутрикишечным введением перфторана, дает возможность одномоментного
восстановления кишечного пассажа и способствует снижению несостоятельности швов анастомоза до 1,2%.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенные обоснования, принципы улучшения непосредственных результатов лечения больных осложненным
колоректальным раком внедрены в ряде лечебнопрофилактических учреждений Астраханской области, включены в учебный и лечебный процесс кафедры факультетской
хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ
«Астраханская Государственная медицинская академия», используются в цикле лекций и семинарских занятий. По результатам исследования оформлены и получены 4 патента на
изобретения:
1. Кокцигэктомический доступ и колоанальный анастомоз
(патент РФ №2182816).
2. Способ однорядного инвагинационного толстокишечного анастомоза (патент РФ №2328992).
3. Интраоперационная ирригация и колосорбция (патент
РФ № 2371121).
4. Способ хирургического формирования инвагинационого
однорядного закрытого анастомоза при резекции ободочной кишки (патент РФ №2437624)
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного медицинского общества хирургов,
итоговых научных сессиях Астраханской медицинской академии (2005-2010 гг.), выездном заседании проблемной комиссии «Колопроктология» (Астрахань, 2010), съезде хирур-
9
гов РФ (Волгоград, 2011), Всероссийских конференциях хирургов (Астрахань, 2006; Самара, Махачкала, 2010); съезде
колопроктологов РФ (Уфа, 2009), съездах хирургов ЮФО
(Астрахань, 2006; Ростов-на-Дону, 2007; Пятигорск, 2009),
международных конференциях (Москва, 2008; Донецк, 2010),
Всероссийских конференциях по хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2009, 2010, 2011; Санкт-Петербург,
2009; Красноярск, 2011), заседаниях Областного научного
общества хирургов (2008, 2010), межкафедральном заседании
хирургических кафедр Астраханской медицинской академии
(2011).
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научноисследовательской программы на 2009–2011 гг. по специальности 14.01.17 – «Хирургия». Госрегистрация №
–
ЦМТИС, г. Москва
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том
числе 12 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях,
рекомендуемых ВАК. Получены 4 патента РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 230 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Работа содержит 38 таблиц и 34 рисунка. Библиографический указатель содержит 386 наименований (275 отечественных и 111 - иностранных авторов).
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО
«Астраханская Государственная медицинская академия»
(ректор – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
врач РФ Х.М.Галимзянов, зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Р.Д.Мустафин) в ГБУЗ «Александро-
10
Мариинская областная клиническая больница» г.Астрахани
(главный врач – заслуженный врач РФ В.Г.Акишкин).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Материалом исследования послужили 946 случаев одномоментных первично восстановительных операций после
различного объема резекции толстой кишки у оперированных по поводу осложненного колоректального рака за период 1998-2010 годов в колопроктологическом отделении областной клинической больницы.
В структуре осложнений колоректального рака преобладало различной степени выраженности стенозирование кишки
опухолью: компенсированное у 442(46,7%), с развитием субкомпенсированной (по классификации, разработанной в ГНЦ
«Колопроктология» (по Е.Е.Ачкасову с соавт., 2010) у 277
(29,2%), декомпенсированной
обтурационной непроходимости у 101 (10,7%) больных. В 12 (11,8%) случаях при
декомпенсированной непроходимости возникли серозномышечные диастатические разрывы. Выраженная анемия
вследствие токсико-анемического синдрома, скрытого кровотечения, постгеморрагическая возникла у 181 (19,1%). Кишечное кровотечение наблюдалось у 32 (4,1%), в 4 (0,4%)
случаях – профузное с развитием неотложного состояния. У
244 (25,5%) больных местно распространенные опухоли
осложнились перифокальным воспалением, инфильтратами и
абсцедированием у 71 из них.
Критерием включения в данное исследование служили
операции одномоментного восстановления толстокишечной
непрерывности с различной локализацией опухоли в толстой
кишке (табл.1). В данное исследование не вошли сведения
о перфорации опухоли с развитием перитонита, (лечение
последних было организовано в общехирургическом отделении (критерий исключения)). Восстановление толстокишечной непрерывности осуществлено: в планируемом порядке у 841(88,9%).больного. Среди них после 210 расширенных
радикальных вмешательств с комбинированной резекцией
11
абдоминальных органов при местно-распространенной опухоли. Из них с перифокальным воспалением, абсцедированием у 71; при 29 операциях с удалением первичной опухоли
толстой кишки с резекцией печени при метастатическом поражении (гемигепатэктомии - 9, сегментэктомии - 4, бисегментэктомии - 6, атипичные резекции - 10) и при 73 симультанных абдоминальных операциях после адекватной коррекции клинико-лабораторных показателей со снижением индекса риска восстановительной операции до 5,8±0,7 балла.
Еще при 105 (11,1%) экстренных радикальных операциях
(при раке левой половины ободочной и прямой кишки – 84 и
17 – при раке правой половины ободочной кишки, осложненном декомпенсированной обтурационной непроходимостью
и в 4 случаях при кишечном кровотечении) в специально
подготовленной группе больных с использованием авторского способа колоирригации и колосорбции.
По локализации опухоли преобладало поражение левой половины толстой кишки – 394 (41,5%) и прямой кишки - 336 (35,5%) табл. 1.
Таблица 1
Локализация опухоли при колоректальном раке с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности
Локализация опухоли
Прямая кишка
Ободочная кишка:
левая половина
правая половина
поперечно-ободочная
Сигмовидная
Всего:
Число
336
610
189
176
43
202
946
%
35,5
64,5
20,0
18,6
4,6
21,3
100
Основной контингент больных (46 %) составляли лица старших возрастных групп от 61 до 76 лет (табл. 2).
12
Таблица 2
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст (годы)
До 40
41-50
51-60
61-70
>70
Итого
Мужчины
31
82
160
221
17
511(54%)
Число больных (%)
Женщины
Всего
38
69
74
156
127
287
183
404
13
30
435(46%)
946(100%)
Для оценки выраженности дисфункции или декомпенсации органов и систем и прогноза риска интра- и послеоперационных осложнений использовали балльную
оценку возраста и сопутствующих заболеваний – индекс
коморбидности М.Charlson. Средний показатель индекса
при выборе операции с толстокишечным анастомозом составил 4,3 ± 0,2 с операционно-анестезиологическим
риском по шкале ASA у 74% больных ≥2. Полученные
данные включены в разработанную нами в шкалу оценки
риска проведения одноэтапной операции.
По степени распространенности опухолевого процесса
преобладали больные с III стадией (T3,4N1M0), составившие
605 (64%); II стадия (T2,3N0M0) наблюдалась у 264 (28%),
IV(T3,4N1M1) – у 76 (8%). Наиболее часто встречалась аденокарцинома – у 84,8%. Все операции проведены с учетом
онкологических правил и стандартов при операциях на прямой и ободочной кишке, с высокой перевязкой сосудов, с
лимфодисекцией D2,3, мезоколон и мезоректум эктомий. 665
(70%) оперированных после выписки получали химиотерапию в онкологическом диспансере. Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их
дополняли исследования: лабораторные, биохимические,
морфологические, иммунологические, инструментальные по
принятым методикам. Применяли эндоскопические (ректоро13
маноскопия, фиброколоноскопия) и рентгенологические методы (обзорная рентгенография брюшной полости и грудной
клетки, КТ-аэроколонография в трехмерном изображении,
ирригоскопия); всем больным проводили УЗИ брюшной полости (в том числе в 28 случаях – интраоперационное) и ЭКГ.
Для оценки эффективности интраоперационной ирригации и
колосорбции нами были изучены изменения потока крови в
микроциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии с использованием отечественного флоуметра «ЛАКК-01»(НПО «Астрофизика» (в основной и контрольной группах).
Статистический анализ полученных данных проведен с
помощью современных систем компьютерной обработки и
пакета программ «MS Exel XP», «Statistica 6,0». Количественные характеристики групп пациентов представлены как
среднее стандартное отклонение. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.
Проанализирована эволюция результатов хирургического
лечения в двух временных группах. I группу составили 240
больных, оперированных в период 1981-1997 гг. (группа клинического сравнения). II группу (основную) составили 706
больных, оперированных с созданием толстокишечного анастомоза с внедрением ряда инноваций и организацией экстренной
специализированной
помощи
онкопроктологическим больным в период 1998-2010 гг. (табл. 3).
Эти инновации включали:
1.
Формирование инвагинационного однорядного закрытого анастомоза при резекции ободочной кишки (патент РФ №2437624);
2.
Формирование инвагинационного однорядного толстокишечного анастомоза при передней резекции прямой
кишки (патент РФ №2328992) ;
3.
Укрепление швов анастомоза фибриновым клеем «Тахо
Комб»;
4.
Использование радиочастотного ножа «Сургитрон»,
коагуляторов «En Seal», «Liga Sure» ;
14
Внедрение сфинктеросохраняющих методик операции:
а) с формированием колоанального анастомоза кокцигоэктомическим доступом при резекции низко расположенной опухоли прямой кишки авторским способом (патент РФ №2182816);
б) степлерами («CDH»
(Ethicon Endo-Surgery), «CEEA» (AutoSuture), «KYGW»
(China);
6.
Объективизацию тактики одномоментного создания
анастомоза с учетом разработанной шкалы балльной
оценки риска и прогноза;
7.
Организацию экстренной онкопроктологической помощи в многопрофильной больнице;
8.
Создание и применение способа антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки и колосорбции
Энторосгель и перфтораном при острой обтурационной
толстокишечной непроходимости при онкологическом
поражении левой половины толстой кишки с оценкой
эффективности колосорбции путем ЛДФ в основной и
контрольной группах (патент РФ №2371121).
Основными разделами исследования были изучение возможности активизации тактики по выполнению первичновосстановительных операций при различных вариантах течения и осложнениях колоректального рака, разработка периоперационных критериев для определения риска их применения в зависимости от особенностей и осложнений заболевания. Важным разделом работы явился сравнительный анализ
непосредственных результатов операций при применении
усовершенствованных технологий создания и укрепления
толстокишечных анастомозов.
В отдаленные сроки от 6 до 12 месяцев у 120 больных
изучены функциональные клинико-эндоскопические и рентгенологические результаты инвагинационных толстокишечных анастомозов и функциональные результаты восстановительных сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки
(синдром низкой передней резекции) по критериям, описан5.
15
ным А.И.Абелевичем с соавт. (2008) и Ю.А. Шелыгиным с
соавт. (2011).
Таблица 3
Первично-восстановительные операции, выполненные на
толстой кишке (1981-2010 гг.) при колоректальном раке с одномоментным анастомозом
Группа
Группа
Всего
Вид операции
А. Прямая кишка:
1. Передняя резекция
2. Низкие передние резекции
сфинктеросохраняющие
3. Эвисцерация малого таза*
Б. Ободочная кишка:
1. Гемиколэктомия справа
2. Гемиколэктомия слева
3. Резекция сигмы
4. Резекция поперечноободочной кишки
5. Субтотальная колэктомия
6. Колэктомия с илеоректальным анастомозом
Итого
основная
сравнения
279
193
57
57
336
250
83
-
83
3
427
128
97
140
183
48
49
62
3
610
176
146
202
26
17
43
29
4
33
7
3
10
706
240
946
*с созданием мочевого резервуара из илеоцекального отдела с восстановлением кишечной непрерывности илеоасцендоанастомозом.
Для определения тактики и оценки степени риска проведения
одноэтапного восстановления кишечной непрерывности после
плановых комбинированных и расширенных резекций толстой
кишки, а также в случаях неотложной операции при обтурационной
толстокишечной непроходимости нами на основе многофакторной балльной оценки ситуации был разработан специальный индекс (табл.4). Эта шкала основана на многостороннем анализе особенностей клинического течения с учетом стадии опухоли, степени стенозирования толстой кишки, развития осложнений,
анемии и выраженности интоксикации, факторов операционноанестезиологического риска. При отборе до- и интраоперационных
16
критериев мы придавали значение доступности их применения в
клинической практике. Количественные значения выбранных критериев были разделены на три ранга: 1–2–3 балла.
Таблица 4
Балльная шкала оценки риска создания одноэтапного
анастомоза при резекциях толстой кишки
Признаки
Стадия
Локализация
Индекс
Charlson:
Стенозирование
просвета кишки,
эффективность
подготовки
Индекс массы
тела
Белок сыворотки крови (г/л)
Гемоглобин (г/л)
Необходимость
расширенного
объема
Эндогенная интоксикация по
В.К.Гостищеву
Индекс
риска
операции и анестезии (ASA) в
баллах
1 балл
Т2
правая половина
<65 лет
Компенсированное
Сохранен
2 балла
3 балла
Т3
левая половина
Т4
Прямая кишка
70-75 лет
>75 лет
Субкомпенсированное с
плановой подготовкой
Повышен
Снижен умеренно
Декомпенсированное
(только при эффекте
интра-операционной
колоирригации)
Резко снижен
≥61-64
-
-
≥ 120
-
Резекция печени с
объемом кровопотери до 200 мл; воспалительный параколический инфильтрат, абсцесс
Удаление матки,
придатков
Резекции
полых органов
(2 анастомоза)
I степень
II степень
III степень
1
2
3
Определение порогового значения суммы баллов имеет значение для выбора лечебной тактики и оценки риска одномоментного
анастомоза. Увеличение числа баллов соответствует увеличению
риска возникновения несостоятельности швов толстокишечного
анастомоза в послеоперационном периоде. Оптимальное порого-
17
вое значения индекса, установленного для 820(86,7%) осложненных случаев составило 15±2,9 балла, не превышая 18 баллов в
экстренных случаях или после расширенных и комбинированных
вмешательств. При выполнении 126(13,3%) плановых резекций
толстой кишки по принятым стандартам при опухоли стадии Т2Т3, суммарный балльный индекс при выполнении одновременного
анастомоза составил 5,8 ± 0,7 балла, что достоверно ниже (P<0
,05).Больным, имевшим более высокую степень риска с суммой
баллов, превышающей 18, одноэтапное восстановление кишечной
непрерывности не проводили.
Инновационные методики формирования и укрепления
толстокишечных анастомозов
Среди 706 пациентов основной группы, оперированных с
восстановлением непрерывности толстой кишки, у 652
(92,3%) больных были применены 3 варианта разработанных
нами методик формирования анастомоза: ручного, инвагинационного, толсто-толстокишечного при резекции ободочной
кишки – (n= 456), инвагинационного, однорядного, колоректального анастомоза при передней резекции прямой кишки
(n= 196). В 29 случаях колоанальный однорядный анастомоз
при низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки
формировался разработанным кокцигоэктомическим доступом. В 54 (8%) случаях при низких резекциях прямой кишки
с формированием толстокишечных резервуаров был использован комплект механических (линейных и циркулярных)
сшивателей.
Технология разработанного инвагинационного однорядного
шва толстокишечного анастомоза. После резекции толстой
кишки, удаления ее с опухолью и выполнения лимфаденэктомии с пересечением скрепочным швом НЖКА в приводящем и отводящем отрезках создается серозно-мышечный валик протяженностью 2,5 см. Обнаженные цилиндры слизисто-подслизистого слоя лигируются. Срезаются скрепки, и
формируется анастомоз «конец в конец» узловыми швами по
Матешуку (викрил+ 4/0). Перед затягиванием последнего уз-
18
лового шва снимают циркулярную лигатуру. Избыток слизисто-подслизистого слоя приводящего отдела свободно инвагинируют в просвет отводящей, прикрывая изнутри линию
швов созданного анастомоза и затягивают последний узловой серозно-мышечный подслизистый шов. Преимуществом
данного способа является повышение надежности создаваемого жизнеспособного и состоятельного анастомоза, снижение уровня операционной травматичности, уменьшение риска инфицирования брюшной полости, укрепление физической прочности и герметизма анастомоза, а также улучшение
качества жизни пациента после операции.
При передней резекции прямой кишки формировали инвагинационный однорядный анастомоз (задняя губа кишечного
анастомоза при закрытых просветах, передняя – с инвагинацией избытка слизисто-подслизистого слоя). На рис.1 представлена эндоскопическая картина данных видов анастомозов
в отдаленные сроки с хорошими функциональными результатами.
а)
б)
Рис. 1 Эндоскопическая картина инвагинационного
а) ректосигмоидного анастомоза через 1 год после операции;
б) толстокишечного анастомоза через 3 месяца после
операции. Определяется валик слизистой по окружности
анастомоза без рубцово-воспалительных изменений. Функция кишечника хорошая.
Способ формирования однорядного колоанального анастомоза ручным способом когцигэктомическим доступом
19
позволяет создать жизнеспособный анастомоз при локализации опухоли в так называемой «слепой зоне», т.е. на расстоянии 5-9 см от ануса, добиться полной визуализации операционного поля. Данный способ подразумевает абдоминальное
удаление пораженной опухолью прямой кишки, низведение
закрытого скобочными швами сигмовидного или другого отрезка ободочной кишки в полость таза с ушиванием тазовой
брюшины и лапаротомной раны, осуществление собственно
когцигэктомического доступа с резекцией копчика, рассечением фасции Вальдеера и вхождение в полость таза. Далее
формировали серозно-мышечную манжетку в дистальной части низведенного отрезка кишки с подведением серозномышечной манжетки к верхнему краю анального сфинктера,
формирование задней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя.
На рис.2 представлена схема формирования данного вида
анастомоза.
Крестцовая кость
Фасция Вальдеера
Задняя губа
анастомоза
Рис.2. Схема выполнения однорядного анастомоза кокцигэктомическим доступом
Во всех случаях ручного шва применяли только современный шовный материал (викрил, ПДС), радиочастотный
20
нож «Сургитон», коагулятор «En Seal». В 30 случаях линия
анастомоза защищалась пластинами ТахоКомба.
Организация экстренной колопроктологической помощи за последние 3 года больным основной группы
позволила у 84 (11,9%) с декомпенсированной обтурационной непроходимостью завершить неотложную резекцию левой половины толстой кишки
одномоментным
восстановлением ее непрерывности и еще в 17 случаях
после правосторонней гемиколэктомии (табл. 5).
Таблица 5
Экстренные одномоментно-восстановительные операции с
применением способа колоирригации и колосорбции
Виды операций
Передняя резекция прямой кишки
Резекция сигмовидной кишки
Гемиколэктомия слева
Резекция поперечно-ободочной кишки
Гемиколэктомия справа
Субтотальная резекция толстой кишки
Колэктомия
Всего:
Число операций
4
38
30
3
17
6
3
101
Для этого был внедрен модифицированный нами интраоперационный кишечный сорбционный диализ «Энтеросгелем»
с внутрикишечным введением перфторана. Для оценки эффективности интраоперационной ирригации и колосорбции
нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии с использованием отечественного флоуметра
«ЛАКК-01». Этап механической очистки, антеградное промывание ободочной кишки с использованием до 5-7 литров
изоосмолярного раствора хлорида натрия и эвакуацию промывной жидкости осуществляли по методике, описанной
H.A.F.Dudley с соавт. (1980), а также В.Н.Эктовым с соавт.
(2006). В конце процесса выполнения ирригации толстой
кишки через 20-30 минут в последний литр перфузионного
21
раствора дополнительно вводили энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 50 мл, метронидазол в количестве 100 мл
с экспозицией 5 минут. Перед извлечением катетера из резецированного червеобразного отростка (цекостомы) после
окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с
кишечным содержимым в просвет кишки вводили «Перфторан» в количестве 100 мл, после чего выполняли аппендэктомию (или ушивали цекостомическое отверстие). Затем с
проксимального конца толстой кишки удаляли трубчатую
втулку с эвакуационным рукавом, выполняя резекцию стенки
толстой кишки над удаляемой втулкой. Создавали однорядный толстокишечный анастомоз по авторской методике без
применения разгрузочных колостом.
Изложенная сущность предложенного способа антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки иллюстрируется рис. 3, на котором показана схема фиксации
трубчатой втулки в просвете толстой кишки и эвакуационного рукава кисетным швом и схема антеградной колоирригации (А.Кайзер, 2011).
Рис. 3. Схема интраоперационной колоирригации
22
Таблица 6
Изменение ЛДФ-граммы при интраоперационной колоирригации и колосорбции
Основная группа (n=12)
Показатели
Показатель микроциркуляции (перфузионные ед.)
Эффективность микроциркуляции (усл.ед.)
Сосудистый тонус
(усл.ед.)
Частота флаксмоций
Амплитуда флаксмоций (Av)
Коэффициент вариаций %
Контрольная группа
(n=8)
До колоирригации
После
колоирригации
После колосорбции
7,7±1,1
2,65±0,6
5,1±0,4*
7,1±1,3**
1,36±0,13
0,51±0,08
1,20±0,4*
1,32±0,7**
2,7±0,5
1,5±0,3
2,5±0,6*
2,6±04*
2,3±0,5
1,4±0,1
1,9±0,2
2,1±0,4*
0,72±0,05
0,41±0,2
0,71±0,07*
93,6±11,2
12,2±2,3
65,4±8,1*
0,7±0,08*
88,8±12,7**
Примечание: * - достоверная разница с исходными показателями; ** - достоверная разница в основной группе при ирригации и сорбции
Для оценки эффективности интраоперационной ирригации и колосорбции нами были изучены изменения потока
крови в микроциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии. Первую (основную) группу составили 12 больных с декомпенсированным стенозом левой
половины толстой кишки и обтурационой кишечной непроходимостью. Основные показатели ЛДФ-граммы исследовались до и после проведения колосорбции с применением
перфторана перед формированием анастомоза. Во вторую
(контрольную) группу были включены 8 человек с компенсированной формой толстокишечного стеноза, подвергшихся
плановой операции. Исследование показало, что декомпенсированные формы толстокишечного стеноза сопровождаются
23
глубокими нарушениями микроциркуляторного звена слизистой кишки, что обусловлено внутрикишечной гипертензией
и повреждающими факторами токсического генеза. Как видно из табл.6, после этапа декомпрессии и колоирригации достоверно возрастает (с 2,65±0,6 до 7,1±1,3 перфузионных
единиц) показатель микроциркуляции, приближаясь к уровню, сопоставимому с контрольной группой (7,7±1,1 перфузионных единиц: р>0,05). Параметры средних значений микроциркуляции, сосудистого тонуса, эффективности микроциркуляции в тканях кишечной стенки после следующего
этапа-применения колосорбции энтеросгелем и перфтораном
перед наложением толстокишечного анастомоза достоверно
изменяются в положительную сторону. Введение перфторана усиливает противоишемическую защиту органов и тканей,
ослабляет реперфузионные осложнения (У.З.Загиров и
Г.М.Долгатов, 2006; Д.-Г.М.Алигаджиев, 2008). Колосорбция в сочетании с внутрикишечным введением перфторана
по клиническим данным способствует более благоприятному
течениию послеоперационного периода с восстановлении
моторно-эвакуаторной функции в 83 (98,8%) случаев в течение 66±4,2 часов и наличием самостоятельного стула у 62
(73,8%) исследуемых больных. Мы склонны считать, что
использование антеградной колоирригации и колосорбции
благоприятно влияет на надежность формируемого первичного анастомоза, что нашло свое подтверждение при оценке
клинических результатов: из 84 пациентов несостоятельность
анастомоза мы наблюдали лишь в одном случае (1,2%).
Среднее пребывание больных в отделении интенсивной терапии составило 2±0,6 суток.
Опыт лечения данной категории пациентов с приближением специализированного звена к этапу экстренной помощи
показывает, что первичное восстановление кишечной непрерывности заслуживает внимания. Такого объема экстренные
операции должны осуществляться опытными специалистами.
Разработка и внедрение усовершенствованных технических приемов, возросший опыт выполнения операций расши-
24
ренного объема способствовали активизации тактики использования первичного анастомозирования при комбинированных (154), расширенных (56) и сочетанных (73) вмешательствах. Так, выполнение комбинированных резекций с первичным анастомозом при местно-распространенной опухоли с перифокальным воспалением, инфильтратами и абсцедированием
достоверно возросло в основной группе у 154 пациентов, что
составило 21,8% по сравнению с 19 (7,9%) в группе сравнения: P<0/05). Среди ситуаций, требовавших выполнения комбинированных операций, часто встречалось поражение женской половой сферы (65), мочевого пузыря (18) и тонкой
кишки (20) как следствие истинной опухолевой инвазии, так
и присоединением воспалительных осложнений. Этим больным были выполнены резекции вовлеченных органов по общепринятым техническим правилам. Истинное прорастание
опухолью окружающих органов составило 21,9%, что верифицировано гистологическим исследованием. Среди ситуаций, требовавших комбинированных вмешательств, наиболее
широко представлены метастатические поражения печени (29
больных). Характер операций, выполненных на печени, у пациентов, подвергшихся комбинированным вмешательствам с
восстановлением кишечной непрерывности, представлен в
табл.7. Еще в 73 случаях первично-восстановительные операции выполнены при сочетанной резекции толстой кишки и
абдоминальных органов (табл.8).
Одним из наиболее часто выполняемых сочетанных вмешательств, как видно из
таблицы 8, была холецистэктомия. Часто выполняемым сочетанным вмешательством являлось удаление фибромиоматозной матки и кист яичников (в 18 и 21 случаях соответственно). Данное вмешательство производили по «техническим»
показаниям, когда было невозможно провести радикальное
удаление опухоли без ампутации увеличенной в размерах
миоматозной матки или больших кист яичников. Такой объем операции был обусловлен наличием клинических показаний (печеночная колика, выраженность клиники хроническо-
25
го калькулезного холецистита, маточные кровотечения,
быстро растущие миома и кисты).
Таблица 7
Объем оперативных вмешательств на печени при первичновосстановительных операциях при колоректальном раке
Объём операции
Сегментэктомия
Бисегментэктомия
Атипичные резекции в пределах
1-2 сегментов
Гемигепатэктомия
Всего
Число больных
4
6
10
9
29
Таблица 8
Сочетанные операции при резекции толстой кишки
с одномоментным анастомозом
Количество
Сопутствующие заболевания
операций
Язвенная болезнь желудка
3
Желчно-каменная болезнь
15
Послеоперационная грыжа
14
Аневризма брюшной аорты
2
Миома матки
18
Киста яичника
21
Всего
73
В двух случаях при левосторонней гемиколэктомии у пациентов с наличием аневризмы брюшной аорты нами было
принято решение об одномоментном выполнении резекции
аневризмы совместно с бригадой сосудистых хирургов. Такая симультантная операция с созданием толстокишечного
анастомоза оправдана при компенсированном стенозирова-
26
нии, II (T3N0M0) – III (T3N1M0) стадии опухоли и величине
аневризмы 5 см с угрозой разрыва.
Изучены непосредственные и отдаленные клиникофункциональные результаты использовании современных
технологий формирование первичного межкишечного анастомоза «конец в конец» при низких передних резекций прямой кишки в том числе разработанным нами способом кокцигоэктомическим доступом.
Таблица 9
Сфинктеросохраняющие методики операций с колоанальным и колоректальным анастомозом при резекции
прямой кишки
Методика операции*
Низкая передняя резекция с прямым аппаратным толстокишечным анастомозом *
Низкая передняя резекция с созданием толстокишечного резерзуара *
Низкая передняя резекция с созданием ручного
анастомоза кокцигэктомическим доступом *
Низкая передняя резекция с созданием «J»образного резервуара *
Передняя резекция прямой кишки
Всего:
Число
%
21
6,3
15
4,5
29
8,7
18
5,4
250
333
75,1
100,0
Примечание *-применялась методика ТМЭ (тотальная мезоректумэктомия) по B.Heald .
Всего нами было выполнено 333 резекции прямой
кишки с одномоментным толстокишечным анастомозом
(табл.9). Основной методикой была передняя резекция прямой кишки, выполненная в 250 (75,1%) случаях с применением авторского способа инвагинационного толстокишечного
анастомоза после плановой подготовки при компенсированном и субкомпенсированном стенозировании с кишечным
кровотечением у 8%. Еще 4 операции при локализации опухоли в ректосигмоидном отделе были экстренными при декомпенсированном стенозе с развитием обтурационной непроходимости, что составило 4,76% от числа всех случаев
27
неотложной резекции толстой кишки при обтурационной непроходимости с первичным анастомозом. В остальных 83
(24,9%) случаях при компенсированной степени стенозирования прямой кишки опухолью Т2,3 N0M0 средне- и нижнеампулярного отдела, применены сфинктеро-сохраняющие методики низких резекций прямой кишки с созданием колоректальных и колоанальных анастомозов. У 29 (34,9%) пациентов колоанальный анастомоз сформирован разработанным
нами кокцигэктомическим доступом. В остальных 54 (65,1%)
случаях для создания одноэтапного прямого низкого колоректального анастомоза (n=21) и толстокишечных резервуаров (колопластического – у 15, «J»-образного – у 18) применяли различные степлеры. Использовали комплект одноразовых сшивающих аппаратов с приемами, описанными Т.С.
Одарюк с соавт.(2005). На рис.4 представлена схема выполненных предельно низких резекций прямой кишки с созданием толстокишечных тазовых резервуаров.
а)
б)
в)
Рис.4 Схема примененных способов сфинктерсохраняющих
операций при низкой резекции прямой кишки (по
С.Д.Векснеру, 2011): а) прямой колоректальный анастомоз
(n=21); б) «J»-резервуар(n=18); в) пластический толстокишечный резервуар (n=15).
Среди 54 пациентов с аппаратными анастомозами превентивная стома была создана у 34(63%) больных, в остальных 20 случаях трансверзостома не накладывалась. В обеих
28
группах несостоятельности анастомозов, воспалительных изменений в тазу в области анастомоза не было. При применении механических сшивателей для выполнения сфинктеросохраняющих методик восстановительных операций на прямой кишке послеоперационных гнойных осложнений и несостоятельности сформированных анастомозов не было. При
применении ручного способа формирования анастомоза кокцигэктомическим доступом у 4 (14%) больных этой группы
возникла несостоятельность анастомоза с нагноением кокцигэктомической раны и формированием толстокишечного
свища. С применением резервуарной методики
частота
симптоматики синдрома низкой передней резекции в ранние
сроки составила 22%, что достоверно меньше, чем после
формирования колоректального анастомоза ручным способом кокцигэктомическим доступом – 31% (p<0,05). Внедрение современных подходов при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки позволило больных выполнить «низкие» сфинктеросохраняющие операции с колоректальным анастомозом с хорошими фунциональными результатами через 12 месяцев в 81% случаях.
Среди 946 оперированных нами пациентов различные осложнения возникли у 134 (14,1%). В 30 (3,2%) случаях эти осложнения были летальными. В группе клинического сравнения летальность составила 5,8 %, в основной группе – 1,6%. «Хирургическая» летальность (несостоятельность швов, перитонит, кровотечения) имела место в 16 случаях, что составило 1,6% от числа проведенных одномоментных восстановительных операций (табл.10).
В остальных 14 (1,5%) случаях непосредственной причиной смерти были острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения. Периоперационную профилактику этих осложнений с использованием возможностей специализированных служб многопрофильной больницы мы рассматриваем как определенный резерв улучшения непосредственных результатов.
Таблица 10
29
Удельный вес «хирургических» осложнений при операциях
с первичным толстокишечным анастомозом с применением
инновационных технологий в сравниваемых группах
Осложнения
Основная
группа (n=706)
Группа
сравнения
(n=240)
Число
%
Число
%
14
1,9*
20
8,3
10
1,4*
20
8,3
5
0,7
4
1,6
3
0,4
6
2,5
2
0,2
3
1,25
-
-
4
1,6
2
0,2
4
0,8
Эвентрация
1
ВСЕГО
37
* р <0,05 в сравниваемых группах
0,14
5,2*
1
60
0,4
25,0
Несостоятельность швов анастомоза
Перитонит
Кровотечение внутрибрюшное
Кишечная непроходимость
спаечная
Инфильтрат брюшной полости
Нагноение раны
Поддиафрагмальный абсцесс
Приведенные в табл. 11 и 12 данные свидетельствуют о
том, что современные технические возможности хирургии и
интенсивной терапии позволяют выполнять одномоментные
толстокишечные анастомозы у 283 (22,2%) при расширенных, комбинированных и сочетанных
радикальных операциях с летальностью 2,4%. При ретроспективном сопоставлении результатов двух периодов работы нами было выявлено статистически достоверное снижение общего числа послеоперационных осложнений (с 32 до 8%: р<0,05) и показателя
послеоперационной летальности при увеличении в 2,8 раза число выполненных операций при осложненных формах заболевания (рис. 5).
30
Таблица 11
Исходы несостоятельности швов одномоментных
толстокишечных анастомозов
Группа больных
и число одномоментных
анастомозов
Число случаев
несостоятельности
Исходы
Выздоровели
Умерли
Основная: n=706
(1998-2010 гг.)
14(1,9%)*
11
3 (0,42%)*
Сравнения: n=240
(1981-1997 гг.)
20(8,3%)
9
Всего: n=946
34(3,6%)
20
11 (4,58%)
14 (1,48%)
Примечание *р<0,05 в сравниваемых группах
Таблица 12
Частота послеоперационных осложнений и летальность
у больных, перенесших комбинированные, расширенные, сочетанные операции с одномоментным кишечным анастомозом
Виды операций
Число
операций
Число
осложнений
Умерли
Расширенные
56
8
2
3,5
Комбинированные
154
10
5
3,2
73
4
-
-
283
24 (7,7%)
7
2,4
Сочетанные
абдоминальные
Всего
Летальность
%
31
Осложнения
32
Несостоятельность
Летальность
8,3
5,8
8
1,9
Группа срав нения
1,6
Основ ная группа
Рис.5 Частота осложнений, несостоятельности швов
анастомоза и летальности (%) в сравниваемых группах.
Прав осторонняя
гемиколэктомия
Лев осторонняя
гемиколэктомия
14
12
10
Резекция сигмы
8
6
4
2
0
Резекция прямой кишки
Группа
сравнения
Основная
группа
Рис.6 Динамика летальности в сравниваемых группах в зависимости от объема резекции толстой кишки (%).
Отдаленные клинико-функциональные результаты исследованы у 120 больных в сроки 6-12 месяцев. После передней резекции прямой и ободочной кишки резервуарная и эвакуаторная функции дистального отдела кишки в 95,5 % была
хорошая. У 4,5% оперированных наблюдали и корригировали
симптомы укороченной кишки, связанные с более обширным
32
объемом (субтотальная колэктомия). После сфинктеросохраняющих резекций в течение года хорошие функциональные
результаты выявлены в 81%, признаки синдрома низкой передней резекции сохранялись у 19%.
Таким образом, в результате исследования достигнута
поставленная цель. Обобщен большой клинический материал
с внедрением усовершенствованным хирургических технологий при одномоментной резекции толстой кишки и восстановлении ее непрерывности авторскими способами толстокишечного анастомозирования, защищенными патентами РФ.
Совокупность разработанных и внедренных периоперационных инновационных технологий в хирургии осложненного
колоректального рака составила основу взвешенной активизации тактики с созданием одноэтапных толстокишечных
анастомозов, что помимо хороших непосредственных результатах характеризуется первично-реабилитационной направленностью с хорошими отдаленными функциональными результатами у 95,5% обследованных через 6-12 месяцев.
Анализ результатов проведенных нами исследований
позволил сделать ряд выводов и практических рекомендаций.
ВЫВОДЫ:
1. Среди пациентов с осложненными формами колоректального рака, поступающих в многопрофильную больницу, у
75,9% наблюдается стенозирование кишки, у 29,2% - субкомпенсированная, у 10,7% - декомпенсированная обтурационная кишечная непроходимость, у 21,8% - местное
распространение с перифокальным воспалением, у 10,5%
- параколические инфильтраты и абсцессы, у 4,1% - кишечное кровотечение, у 19,1% - выраженная анемия.
2. Разработка и внедрение инновационных периоперационных технологий позволили активизировать хирургическую тактику с увеличением в 2,8 раза удельного веса
операций с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки.
33
3. С применением выработанной нами хирургической тактики возможность создания одномоментного анастомоза
при выполнении расширенных и комбинированных операций на толстой кишке (включая резекции мочевого пузыря при местном распространении и обширные резекции
печени при метастазировании) повысилась с 12,4 до
21,8% (p<0,05).
4. Разработанная шкала оценки степени риска одноэтапного
толстокишечного анастомоза, включающая 10 периоперационных клинико-лабораторно-инструментальных критериев, позволяет взвешенно осуществить выбор варианта
операции.
5. Применение авторских способов создания однорядного
инвагинационного и закрытого толстокишечного анастомоза с учетом оптимальных значений балльного индекса
риска одномоментного анастомозирования позволило за
последнее десятилетие снизить уровень несостоятельности швов с 8,3 до 1,9%(р<0,05) с хорошими отдаленными
функциональными результатами у 95,5% пациентов.
6. Применение сшивающих аппаратов и разработанного
нами кокцигэктомического доступа при раке прямой
кишки позволило увеличить число «низких» сфинктеросохраняющих операций с колоанальным и колоректальным анастомозом с хорошими функциональными результатами в 81% случаев.
7. Организация в многопрофильной больнице экстренной
онкопроктологической помощи пациентам с обтурирующим раком левой половины ободочной кишки, включающая применение авторских методов интраоперационной
колосорбции, даёт возможность экстренного одномоментного восстановления кишечного пассажа с понижением частоты несостоятельности швов анастомоза до
1,2%.
8. Изучение состояния микроциркуляции, сосудистого тонуса кишечной стенки и амплитудно-частотного спектра
ЛДФ-граммы у больных обтурационной опухолевой не-
34
9.
1.
2.
3.
4.
проходимостью перед наложением кишечного анастомоза
продемонстрировало эффективность интраоперационной
колоирригации и колосорбции с применением «Энтеросгеля» и «Перфторана».
Применение разработанных принципов одноэтапных восстановительных операций в хирургии колоректального
рака, внедрение инновационных технологий, привлечение
колопроктологов к оказанию экстренной помощи онкологическим больным позволили за последние 12 лет снизить
частоту послеоперационных осложнений с 32 до 8,0 %,
несостоятельности швов толстокишечных анастомозов - с
8,3 до 1,9%. Общая летальность при этом снижена с 5,8 до
1,6%, после резекций прямой кишки - с 14 до 3,4%, правосторонней гемиколэктомии - с 8,3 до 1%, левосторонней гемиколэктомии - до 2,1%, резекции сигмовидной
кишки – с 13 до 1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Хирургическое лечение больных осложненным колоректальным раком старших возрастных групп при наличии
отягощающей сопутствующей патологии целесообразно
проводить в условиях многопрофильных стационаров.
Многолетний опыт и полученные хорошие результаты
позволяют рекомендовать разработанный нами способ
однорядного закрытого инвагинационного толстокишечного анастомоза как метод выбора в хирургии ободочной
кишки.
При предельно низких сфинктеросохраняющих резекциях
прямой кишки при сложных
пространственных анатомических взаимоотношениях в зоне хирургического интереса для наложения ручного колонанального анастомоза может быть использован кокцигэктомический доступ.
Определение оптимального порогового значения периоперационных балльных показателей при планировании
одноэтапного толстокишечного анастомоза следует использовать для оценки его риска.
35
5.
1.
2.
3.
4.
5.
36
Для выполнения одномоментного кишечного анастомоза
при неотложной резекции кишки у больных опухолевой
непроходимостью при интраоперационной антеградной
ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора (физиологический раствор хлорида натрия)
рекомендуется дополнительно вводить энтеросорбент
«Энтеросгель» в количестве 50 мл, метронидазол в количестве 100 мл, после окончания колосорбции продолжительностью 20 мин и отведения перфузионного раствора с
кишечным содержимым дополнительно внутрикишечно
вводить 100 мл перфторана.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
Есин, В.И. Однорядный анастомоз при низких чрезбрюшинных резекциях прямой кишки. / Ю.М Тимофеев,
В.И.Есин, А.И.Воробьев / Вестник Российского онкологического научного центра РАМН. – 2002. - №2. C.21-23.
Есин, В.И. Экстренные одномоментные вмешательства
при раке левой половины ободочной кишки / В.И. Есин,
А.И Воробьев, Ю.Н Халов, К.Н Гришин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. - №4.- C.111112.
Есин В.И. Возможности терапевтической коррекции тяжелых соматических нарушений для активизации хирургической тактики у больных осложненным колоректальным раком. /В.И.Есин //Вестник Санкт-Петербургской
медицинской академии.-2009.-№2/1. -С.243.
Есин, В.И. Резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием и одновременной левосторонней гемиколэктомией. / В.И. Есин, К.И Закляков, Д.Г.Мустафин,
А.П.Леонтьев, А.И.Эстрин// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2010.-№1.-С.63-65.
Есин, В.И. Одноэтапное восстановление кишечной непрерывности при экстренной ликвидации обтурационной толстокишечной непроходимости / В.И.Есин //
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. № 3.- С.69.
Есин, В.И. Возможности первично-восстановительных
операций при
осложненном колоректальном раке. /
В.И.Есин // Новоутворення. -№3-4.-2009 .-С.133-135.
Есин, В.И. Оптимизация хирургического лечения больных колоректальным раком (по материалам областного
колопроктологического
центра).
/
В.И.Есин,
Д.Г.Мустафин, Р.Д.Мустафин, В.Ю.Халов // Колопроктология. - 2011.- № 1(35).-С.19-20
Есин, В.И. Неотложная резекции толстой кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности. /
В.И.Есин, Ю.Р.Мустафина //Астраханский медицинский журнал. -2011.-№4.-С. 126
Есин ,В.И. Непосредственные результаты восстановительных операций в хирургии колоректального рака и их
оптимизация в многопрофильной больнице /В.И.Есин,
Д.Г Мустафин, Ю.Р.Мустафина, В.Ю. Халов// Уральский медицинский журнал. - 2011.- №6. - С.110-113.
Есин, В.И. Результаты внедрения инновационных технологий в восстановительной хирургии колоректального
рака / В.И.Есин, Д.Г.Мустафин, А.И.Воробьев,
Ю.Р.Мустафина // Вестн. хир. гастроэнтерологии.2011.-№3.-С.64.
Есин, В.И. Одномоментная резекция печени при метастазах колоректального рака / Р.Д.Мустафин, В.И.Есин //
Вестн. хир. гастроэнтерологии.-2011.-№3.-С.46-47.
Есин, В.И., Результаты применения различных способов
формирования анастомозов при низкой резекции прямой кишки по поводу рака/ В.И.Есин, Д.Г.Мустафин
//Астраханский медицинский журнал. -2011.-№4.-121.
Есин,В.И. Способ хирургического формирования инвагинационного однорядного толстокишечного анастомоза: патент №32328992 Рос.Федерации; опубликовано
20 июля 2008 г. Бюл.20.
37
14. Есин,В.И. Способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки: патент
№2371121 Рос.Федерации; опубликовано 27 октября
2009 г. Бюл.30.
15. Есин,В.И. Способ хирургического формирования колоанального анастомоза кокцигоэктомическим доступом
при онкологической резекции низко расположенной
опухоли
прямой
кишки:
патент
№2182816
Рос.Федерации; опубликовано 27 мая 2002 г. Бюл.32.
16. Есин,В.И. Способ
хирургического формирования
нвагинационного однорядного закрытого анастомоза
при резекции ободочной кишки: патент №2437624
Рос.Федерации; опубликован 27.12.2011 г. Бюл.36.
17. Есин, В.И. Опыт формирования низких анастомозов на
прямой кишке кокцигэктомическим доступом. / В.И.
Есин., А.И Воробьев., К.Н. Гришин //Тезисы доклада I
съезда колопроктологов России. – Самара,2003.- C.226227.
18. Есин, В.И. Формирование низких анастомозов с неоректум в низведенной кишке. /В.И. Есин., А.И Воробьев,
К.Н Гришин. //Тезисы докладов научной конференции к
40-летию ГНЦ «Колопроктология».-М.,2005.-C.418-419.
19. Есин, В.И. Применение интраоперационной ирригации
толстой кишки при лечении больных колоректальным
раком, осложненном кишечной непроходимостью. / В.И.
Есин., В.Ю Халов., К.Н Гришин. //Материалы Всероссийской конференции хирургов. Актуальные вопросы
хирургии. – Астрахань,2006.-C.339-340.
20. Есин, В.И. Хирургическое лечение распространенных
форм рака толстой кишки. / В.И. Есин, В.Ю Халов., К.Н
Гришин. //Актуальные вопросы хирургии. – Астрахань,2006.-C.340-341.
21. Есин, В.И. Первые шаги организации региональной
службы реабилитации стомированных больных: про-
38
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
блемы и решения. /Н.В.Костенко, В.И.Есин //Материалы
II съезда колопроктологов России. – Уфа,2007.-C.299300.
Есин, В.И. Современные технологии и возможности одномоментных вмешательств в хирургии осложненного
рака левой половины ободочной кишки. / В.И. Есин,
В.Ю Халов, К.Н Гришин //Тезисы доклада международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к
юбилею Б.В. Петровского. – М.,2008.-C.218-219.
Есин, В.И. Неотложная операция при опухолевой операции толстой кишки: хирург или колопроктолог? (результаты усовершенствованной тактики). / В.И.Есин,
А.И.Воробьев, Р.Д.Мустафин. // Актуальные вопросы
неотложной хирургии. – СПб.,2008.-C.176-207.
Есин, В.И. Эвисцерация таза при местно распространенном раке прямой кишки. / В.И. Есин, Р.Ф Силищев,
К.Н.Гришин, Е.В.Тарала, В.Ю.Халов // Актуальные вопросы медицины. – Астрахань,2003.-C.102-105.
Есин, В.И. Симультанные операции в лечении рака толстой кишки. / В.И. Есин //Актуальные вопросы медицины. – Астрахань,2003.-C.107-109.
Есин, В.И. Опыт низких надсфинктерных резекций при
раке прямой кишки. /В.И.Есин., К.Н. Гришин
//Актуальные вопросы медицины. – Астрахань,2003.C.110-113.
Есин, В.И. Хирургия рака толстой кишки. / В.И Есин.,
Р.Ф. Силищев //Актуальные вопросы хирургии. – Астрахань, 2003.-C.114-118.
Есин, В.И. Особенности и результаты реконструкций
толстой кишки у больных колостомой. /В.И.Есин
//Сборник
научн.
трудов
итоговой
научнопракт.конференции АГМА.- Астрахань,2010.-С.97
Есин, В.И. Резекция печени в клинике / Р.Д.Мустафин,
В.И.Есин, П.С.Кирносов // Тезисы итоговой научнопракт.конференции АГМА.-2010.- С.112-113.
39
30. Есин, В.И. Осложнения, их профилактика и исходы в хирургии колоректального рака / В.И. Есин, Р.Д. Мустафин // Материалы конференции к 80-летию проф. Р.П.
Аскерханова.-Махачкала,2010.-С.78-79.
31. Есин, В.И. Особенности мобилизации толстой кишки в
зависимости от вариантов деления прямокишечной артерии./В.И.Есин,
Н.В.Костенко,
К.Н.Гришин
//
Сб.научных трудов АГМА.-Астрахань,2009.- С.193-195.
32. Есин, В.И. Актуальные проблемы хирургической реабилитации больных колоректальным раком (по материалам
областного колопроктологического центра) / В.И Есин,
Д.Г Мустафин. РД Мустафин, А.И Воробьев // Астраханский медицинский журнал.-2009.-№4.-С.85 – 86.
33. Есин,В.И. Первичное восстановление толстокишечной
непрерывности при колоректальном раке. / В.И.Есин
//Вопросы неотложной абдоминальной хирургии: к 100летию проф. А.А.Русанова.-СПб,2009.-С.263-265.
34. Есин, В.И. Применение тахокомба в многопрофильной
хирургической клинике/ Д.Г. Мустафин, Р.Д.Мустафин,
А.И.Воробьев, В.И.Есин //Материалы научно-практ.
конфекренции
«Лекарство
и
здоровье».Астрахань,2009.-С.67-68.
35. Есин, В.И. Оценка периоперационных факторов риска и
эффективности колосорбции при восстановительных
операциях у больных осложненным раком толстой кишки. / Ю.Р.Мустафина, В.И.Есин // Материалы итоговой
научно-практич.конференци
АГМА.-Астрахань,2011.С.158.
36. Есин, В.И. Одноэтапные толстокишечные анастомозы
при расширенных,комбирированных резекциях у больных колоректальным раком / В.И.Есин, Р.Д Мустафин,
В.Ю.Халов //Материалы итоговой научн.конференции
АГМА.-Астрахань,2011.-С.157-158.
37. Есин, В.И. Первичное восстановление кишечной непрерывности при экстренной резекции левой половины толстой кишки / В.И.Есин, Ю.Р. Мустафина // Актуальные
40
вопросы неотложной и восстановительной хирургии.
Сборник научно- практических работ к 80-летию проф.
М.И.Гульмана.- Красноярск,2011.-С. 133-134.
38. Есин, В.И. Интраоперационная коррекция интестинального статуса при обтурационной толстокишечной непроходимости /В.И.Есин, Ю.Р. Мустафина //Материалы
XI съезда хирургов РФ.-Волгоград,2011.-С.116.
41
ЕСИН Владимир Иванович
Первично-восстановительные операции в хирургии
осложненного колоректального рака и их оптимизация в
многопрофильной больнице
14.01.17 - Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Подписано в печать .......2012. Тираж 100 экз. Заказ №…..
Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121.
42