лечение опухолей прямой кишкиx

Пути улучшения результатов хирургического лечения опухолей прямой
кишки
В.В. Бойко, В.Н. Лыхман, С.А. Савви, В.А. Скрипко, А.А. Меркулов
Резюме. В работе проведен анализ хирургического лечения 211 больных с
опухолями средне и верхнеампулярного отдела прямой кишки. У 17
пациентов применен модифицированный
способ формирования
триампулярного толстокишечного резервуара. Ближайшие и отдаленные
результаты продемонстрировали его преимущества перед традиционными
методиками. Ключевые слова: рак прямой кишки,
резервуар, синдром низкой передней резекции.
толстокишечный
Введение
В настоящее время несмотря на значительные достижения в хирургическом
лечении опухолей прямой кишки остается актуальным выбор метода
восстановление анатомической целостности кишечной трубки, а также
функциональных свойств резецированной области [1, 4]. При расположении
опухоли в верхне- и средненеампулярном отделах прямой кишки в
большинстве клиник стремятся выполнять переднюю резекцию прямой
кишки сохранением сфинктера, в основном с помощью циркулярного
сшивающего аппарата [1, 3, 5, 6]. Однако решение вопроса о резервуарной и
эвакуационной функции низведенного трансплантата остается не решенной.
При низких передних резекциях возникает, так называемый, синдром низкой
передней резекции, который проявляется частыми малопродуктивными
опорожнениями, ночными произвольными дефекациями, нарушением
функции сфинктера [2, 4]. Эти симптомы связаны с недостаточностью
резервуарных свойств толстокишечного трансплантата, а также со стойким
гипертонусом толстой кишки в следствии травматизации нервных волокон и
кровеносных сосудов [2, 5]. Все это ведет к ухудшению качества жизни,
снижению трудоспособности и социальной нестабильности. Таким образом,
исходя
из
выше
изложенного,
проблема
формирования
функциональносостоятельного толстокишечного резервуара
является актуальной. Цель данной работы заключается в разработке
способов колопластики, улучшающих функциональные свойства неоректум,
при низких резекциях прямой кишки.
Материалы и методы исследования
В клинике ГУ «Институт общей и неотложной хирургии НАМН Украины» за
период с 2007 по 2011 годы выполнено 211 передних резекций прямой
кишки. Количество мужчин составило 98 (46,4 %) больных, женщин – 113
(53,6 %), возраст пациентов находился в пределах 31-79 лет. У 194 больных
(группа сравнения) восстановление непрерывности кишечной трубки
выполнялось путем формирования колоректального анастомоза по типу
«конец в конец» при помощи одноразового циркулярного эндостеплера.
В 17 случаях (основная группа) выполнено колопластика с формированием
триампулярного резервуара по предложаному нами способу (подана заявка
на получение патента Украины).
Результаты исследования и их обсуждение
Во время операции у основной группы больных после резекции пораженной
опухолью среднеи или верхнеампулярного отдела прямой кишки
формировали толстокишечный резервуар. На толстой кишке вдоль
свободной линии, отступая от резецированного края 3 см выполняем
продольный разрез длиной 3 см, рассекая при этом лишь серозный и
мышечный слой. Продольный разрез сшиваем непрерывно в поперечном
направлении, тем самым выполняем колопластику и формируем
нижнюю ампулу будущего толстокишечного резервуара. От линии шва
поперечной пластики отступаем 2 см проксимально и выполняем
такую же операцию и тем самым формируем среднюю ампулу. И, в конечном
итоге, снова отступая 2 см от второго поперечного шва формируем верхнюю
ампулу. Конечный вид трехампульного толстокишечного резервуара
имеет сходную анатомическую структуру с прямой кишкой. Формируем
колоректальный анастомоз при помощи одноразового циркулярного
эндостеплера. За линию проксимальней сформированной ампулы заводим
толстокишечный зонд. Операцию завершаем экстраперитонизацией
анастомоза с дренированием. Сроки наблюдения за больными составили
от 3 мес до 3 лет. В группе сравнения у 139 (71,6 %) больных
в послеоперационном периоде отмечали увеличение частоты опорожнения
кишечника до шести-восьми раз в сутки с ночными непроизвольными
дефекациями, 12 (6,2 %) около пяти, лишь 33 (17,0 %) больных отмечали
полностью контролируемый трех-четырех разовый стул. У 10 (5,2 %)
наблюдалось частичная несостоятельность анастомоза, которая под
воздействием консервативных мероприятий была ликвидирована и не
повлекла дополнительных оперативных вмешательств. К концу первого года
в группе сравнения отмечалась тенденция к сокращению частоты
актов дефекации, но в среднем оставалась около четырех-пяти раз в сутки.
В основной группе больных 13 (76,5 %) в послеоперационном периоде
отмечают оформленный, контролируемый двух-трех разовый
стул, у 4 (23,5 %) трех-четырех разовый. К концу первого года 15 (88,2 %)
пациентов имели двух-одно разовый стул в сутки. У 2 (11,8 %) больных
периодическая задержка стула один раз в два дня, но при соблюдении
соответствующей диеты был регулярный ежедневный стул.
Выводы
1. Предложенный нами метод прост в выполнении и не требует излишней
травматизации.
2. Применение данного метод колопластики позволяет улучшить
резервуарные и эвакуационные функции низведенного толстокишечного
трансплантата, что в свою очередь улучшает качество жизни этого тяжелого
контингента пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Майстренко Н.А. Функциональные результаты брюшноанальной резекции
прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара / Н.А.
Майстренко, Е.В. Пережогин, А.В. Филип пов // Вестник хирургии
им. И.И. Грекова. – 1998. – № 5, Т. 157. – С. 87 – 90.
2. Мельник В.М. Реконструктивно–восстановительные операции при
удалении функционально–активных отделов толстой кишки: автореф. дис. на
соискание уч. ст. д-ра мед. наук / В.М. Мельник. – Киев, 2008. – 40 с.
3. Тихонов И.А. Способы формирования межкишечных анастомозов в
колоректальной хирургии / И.А. Тихонов, Д.В. Басуров // Хирургия. – 2003. –
№ 8. – С. 69–73.
4. Формирование толстокишечного резервуара при выполнении низкой
передней резекции прямой кишки / Н.А. Яицкий, С.В. Васильев, И.А. Нечай
[и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Гре кова. – 2002. – № 1, Т. 161.
– С. 38 – 41.
5. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. / В.И.
Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – М., 2008. – С. 54 – 67.
6. Colorectal cancer / J.M.A. Northover, S. Arnott, J.R. Jass, N.S. Williams //
Oxford Textbook of Oncology. – 2001. – Vol. 2. – P. 1545-1589.
Резюме. В данній роботі проведено аналіз хіругічного лікування 211 хворих з
пухлинами середньо- та верхньо ампулярного відділах прямої кишки. У 17
паціентів було використано модифікований спосіб формування
триампулярного товстокишкового резервуару. Найближчі та віддаленні
результати продемонстрували його переваги перед традиційними
методиками.